В экономически развитых и развивающихся странах акушерское кровотечение является одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире примерно у 14 миллионов женщин происходит послеродовое кровотечение [14]. Послеродовое кровотечение занимает второе место в структуре материнской смертности в Российской Федерации (РФ) и составляет 20,1% [1, 3]. Снижение материнской смертности от акушерских кровотечений связано в основном с выявлением и ведением беременных группы высокого риска, своевременной и полноценной коррекцией в системе гемостаза, лечением сопутствующих заболеваний, внедрением новых технологий, адекватной терапией в послеродовом периоде.
Проведенный анализ отечественных и зарубежных публикаций последних лет показал, что в настоящее время существует большое количество клинических и лабораторных данных, которые используют для прогнозирования акушерских кровотечений. Во многих акушерских учебниках перечисляются различные факторы без определения их относительной важности или частоты. Несколько зарубежных статей приводят детерминанты послеродового кровотечения [5-11]. Согласно этим исследованиям, в послеродовом периоде кровотечения чаще встречаются при заболеваниях крови, миоме, аномалиях развития матки, предлежании плаценты, преэклампсии, аутоиммунных нарушениях (антифосфолипидный синдром), многоплодной беременности, антенатальной гибели плода и др. [13]. Однако исследователями не уточнены факторы прогноза развития кровотечения.
Цель: определить факторы риска развития кровотечения и ранжировать их по значимости.
Материалы и методы. Выполнено было ретроспективное исследование когорты, которое включало все роды (N=11560), произошедшие в родильном отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска за 5-летний период (с 01.01.2009 по 31.12.2013 г.). Основную группу составили 282 пациентки с акушерским кровотечением. В контрольную группу вошли 11278 пациенток без патологической кровопотери.
Учет объема кровопотери осуществлялся визуальным методом определения кровопотери (оценивались объем крови, собранный в почкообразный лоток стандартным объемом 600-800 мл, интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью + 30%от предполагаемой величины).
Послеродовое кровотечение было определено, согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), как кровопотеря более 500 мл при самостоятельных родах и 1000 мл после кесарева сечения [15].
Для выявления факторов риска и определения их роли в развитии кровотечения в нашем исследовании были рассмотрены: возраст матери, паритет родов, вес ребенка при рождении, многоплодие, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преэклампсия, эпизиотомия, разрывы промежности, заболеваемость гепатитами В и/ или С, также среди пациенток основной группы – особенности акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, самопроизвольных выкидышей, промежуток между родами), индекс массы тела, и результаты лабораторных исследований при поступлении (группа крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов в общем анализе крови). Потенциальные факторы риска также были распределены на группы согласно их стандартному клиническому значению: возраст (младше 19 лет, 19-34, старше 35 лет), вес плода при рождении (менее 2500, 2500-3999, 4000 г и больше). Паритет был подразделен на первородящих (0 родов в анамнезе), от 1 до 3 родов в анамнезе и многорожавших — более 3 родов. Многоплодная беременность, эпизиотомия, заболеваемость гепатитом были рассмотрены как дихотомические переменные.
Кроме того, пациентки, перенесшие акушерское кровотечение, были разделены на 4 группы по сумме факторов риска на 4 группы: 1 группа не имели факторы риска развития кровотечения, 2 группа – 1 фактора риска, 3 группа – 2 фактора риска и 4 группа – 3 и более факторов.
Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [2]. Для проверки гипотезы о соответствии выборочных данных нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. С целью описания линейной взаимосвязи переменных проводился корреляционный анализ: при нормальном распределении величин исследуемых выборок вычислялся коэффициент корреляции Пирсона r; при ненормальном распределении – коэффициент корреляции Спирмена R. Для оценки ассоциации факторов риска развития кровотечения рассчитаны отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Использовались следующие уровни значимости различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.
Результаты и обсуждение. Частота акушерских кровотечений в нашем исследовании по отношению к общему числу родов составила 2,44%. По результатам исследования (табл. 1), преобладали следующие факторы риска развития акушерского кровотечения: макросомия, высокий паритет, многоплодная беременность, преэклампсия, предлежание плаценты, отслойка плаценты и заболеваемость гепатитами В и/или С.
Таблица 1. Характеристика исследуемой когорты пациенток
При анализе значимости прогностических факторов риска развития кровотечения было выявлено, что высокий паритет увеличивает риск развития кровотечения в 2,92 раза, макросомия — в 1,47 раза, многоплодие — в 5,2 раза, предлежание плаценты — в 10 раз, отслойка плаценты — 7,5 раз, преэклампсия — в 8,5 раза, гепатит В и С — в 2,28 раза (таблица 2).
Таблица 2. Факторы, ассоциированные с развитием акушерского кровотечения в обследуемых группах
Примечание: ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал.
В ранее опубликованных исследованиях эти факторы риска также были связаны с послеродовым кровотечением [6-11]. Тем не менее, другие факторы риска, такие как возраст матери, эпизиотомия, разрывы промежности, рождение маловесных детей, отсутствие родов в анамнезе не были связаны с повышенным риском кровотечением после родов в данном исследовании. Нормальный вес новорожденного нами был определен как защитный фактор (ОШ-0,72; 95% ДИ 0,55-0,95; p=0,02).
Для определения прогностической значимости особенностей акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, самопроизвольных выкидышей, промежуток между родами), индекса массы тела и результатов лабораторных исследований при поступлении (группа крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов в общем анализе крови) в основной группе проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена.
Было выявлено прямое влияние умеренной силы наличия в анамнезе у пациентки самопроизвольного выкидыша на объем кровопотери в родах (R=0,3; p=0,05).Также установлено обратное влияние умеренной силы уровня тромбоцитов в общем анализе крови на объем кровопотери (R= — 0,3; p=0,007). Данную закономерность в своих работах отмечал Якубович О.И.[4]. Роль таких факторов риска, как возраст менархе и дебюта половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, промежуток между родами, индекс массы тела, группа крови, уровень в общем анализе крови эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови при поступлении и продолжительность родов малозначима.
Как видно из рис. 1, у 41,3% рожениц отсутствовали осложнения беременности и отклонения в течение родов, что достоверно значимо по сравнению с группой пациенток с 3 факторами и более (p<0,001).
Рис. 1. Распределение женщин, перенесших акушерское кровотечение, по наличию статистически значимых факторов риска (в %).
Эти данные подтверждаются рядом зарубежных исследований, в которых при оценке вероятности развития кровотечения было показано, что даже среди женщин, имеющих три и более фактора риска, кровотечение может быть только предсказано в 10% случаев [12]. Поэтому профилактику развития послеродового кровотечения необходимо рекомендовать проводить всем беременным, роженицам и родильницам.