Беременность – это не болезнь, а физиологическое состояние. Однако у некоторых женщин организм не может правильно адаптироваться к происходящим изменениям. На этом фоне возникают осложнения. В первом триместре распространен токсикоз, который чаще всего проявляется тошнотой и рвотой. Во втором триместре дезадаптация к гестационному процессу может «вылиться» в гестоз беременных. Что это за состояние, как проявляется и что делать – рассказывают акушеры-гинекологи Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника».
На сегодня правильнее говорить не гестоз, а преэклампсия. Изменение терминологии пришлось на начало XXI века и связано с тем, чтобы в очередной раз подчеркнуть опасность этого состояния и необходимость срочного реагирования.
Классификация и стадии гестоза
Согласно старой классификации, выделяли такие виды гестоза:
- ранний – это дезадаптация первой половины беременности (ранний токсикоз включал в себя такие формы, как рвота беременных, слюнотечение, дерматоз и другие);
- поздний – 3 степени тяжести гестоза (легкая, умеренная, тяжелая), преэклампсия (предсудорожное состояние) и эклампсия (в «классике» проявляется судорогами, но могут быть и бессудорожные формы, которые особенно тяжело протекают).
Ранний токсикоз и поздний гестоз имеют разные механизмы развития. Но и одно, и другое состояние связано с нарушением адаптации женского организма к беременности.
На современном уровне развития медицины классификация поздних гестозов несколько видоизменилась (классификация ранних осталась без изменений).
Выделение меньшего количества клинических форм подчеркивает быстрый переход одной стадии гестоза в другую, что определяет прогрессивное течение этого акушерского осложнения. На сегодня различают:
В рамках тяжелой преэклампсии отдельно выделяется HELLP-синдром (это аббревиатура из первых букв названий характерных симптомов).
Для этого состояния характерен следующий симптомокомплекс:
- гемолиз – разрушение эритроцитов;
- повреждение печени с повышением уровня ферментов АСТ и АЛТ;
- тромбоцитопения – разрушение тромбоцитов, приводящее к снижению их количества.
HELLP-синдром – это очень грозное осложнение, которое может даже приводить к смертельному исходу, т.к. способно закончиться кровоизлиянием в мозг, некрозом и разрывом перерастянутой печени. Единственный метод лечения – родоразрешение.
Симптомы гестоза
Симптомы гестоза не всегда могут быть обнаружены «невооруженным глазом». Отеки во второй половине беременности, особенно после 30 недель, могут наблюдаться у 50-80% женщин с нормально протекающей беременностью. Однако если отеки быстро нарастают, появляются на лице и верхней половине туловища, а также являются скрытыми (внешне не заметны, но имеется большая прибавка веса за короткий промежуток времени), то стоит внепланово посетить акушера-гинеколога. Общий анализ мочи и измерение артериального давления поможет разобраться в ситуации, исключив или подтвердив диагноз преэклампсии.
Опасные симптомы гестоза при беременности, которые расцениваются как предвестники эклампсии, требуют незамедлительного обращения за медицинской помощью. В роли таких проявлений могут быть нарастающие головные боли, нарушение зрения, боли в эпигастральной области и под краем правой реберной дуги, чувство «ползания мурашек» по рукам и ногам, боли в животе без четкой локализации, одышка, возбужденное состояние или сонливость, затруднение носового дыхания, покашливание, боли за грудиной. Однако примерно в четверти случаев эклампсия может развиться без каких-либо клинических предвестников. Поэтому для раннего выявления признаков гестоза беременная женщина сдает перед каждым визитом к гинекологу анализ мочи (помогает объективно определить уровень белка), а также на каждой консультации производится измерение артериального давления.
Причины гестоза
Точные причины развития гипертензивных расстройств во время беременности не установлены до настоящего времени. Однако хорошо известны факторы риска, к которым относятся:
- перенесенная ранее преэклампсия тяжелой степени или рано начавшаяся (20 – 24 недели);
- хроническая артериальная гипертензия;
- многоплодная беременность;
- сахарный диабет любого типа;
- ожирение;
- антифосфолипидный синдром (дисфункция иммунной системы, приводящая к повреждению фосфолипидов клеточных мембран и тем самым повышающая риск тромбозов);
- беременность, наступившая на фоне вспомогательных методов репродукции;
- возраст женщины 35 лет и старше;
- преэклампсия, передаваемая по женской линии (подъем артериального давления во время беременности у мамы, бабушки);
- первая беременность (при повторных беременностях гестоз встречается реже, чем при первой);
- хронические патологии почек;
- заболевания соединительной ткани;
- лейденовская мутация, приводящая к повышенной активности свертывающей система крови;
- короткий (менее 6 месяцев) период половой жизни до случившегося зачатия.
При наличии факторов риска проводится целенаправленная профилактика с помощью низких доз ацетилсалициловой кислоты.
Патогенез
Причины гестоза и механизм развития этой патологии до сих пор окончательно не известны. Считается, что гестоз появляется в ответ на неполноценную волну инвазии трофобласта (будущей плаценты). В результате в спиральных артериях остается часть гладкомышечных клеток, которые впоследствии способны спазмироваться. В норме спиральные артерии должны полностью лишится мышечной оболочки, чтобы в последующем (на протяжении всего гестационного процесса) они не могли сокращаться и вызывать ишемию (дефицит питания и кислорода) слизистой оболочки матки.
Если преэклампсия развивается после 34 недель беременности, то считается, что плацентация прошла нормально, однако потребности фетоплацентарной системы не могут быть удовлетворены существующим уровнем кровоснабжения. Поэтому происходит подъем артериального давления, который призван улучшить доставку питательных веществ и кислорода через артериальную стенку.
Клинические проявления гестоза
Если вернуться в акушерскую историю, раньше преэклампсию называли поздним ОПГ-гестозом, тем самым подчеркивая клинические проявления этого состояния:
- О – отеки. В настоящее время этот признак не используется в качестве диагностического критерия, т.к. и при нормально протекающей беременности после 20 недель могут возникнуть физиологические отеки. Они локализуются на стопах и в области лодыжек. На патологический характер отеков указывает их быстрое нарастание, а также появление на лице и верхней половине туловища.
- П – протеинурия. Это потеря белка с мочой на протяжении суток, которая превышает 0,3 г. Важно определять этот показатель в рамках суточной протеинурии, а не в разовой порции мочи.
- Г – гипертензия. Это состояние, которое определяется с помощью тонометра. Если показатели составляют 140 и/или 90 мм рт.ст., или же превышают эти значения, то говорят об артериальной гипертензии. Важно, что давление измеряется минимум 2 раза на одной и той же руке с интервалом в 15 минут.
Таким образом, основными клиническими критериями гестоза (преэклампсии) являются:
- начало патологического процесса после 20 недель беременности (гестоз никогда не встречается до 20-недельного срока);
- повышение артериального давления;
- наличие в моче белка сверх допустимых норм.
В тяжелых случаях развивается задержка роста плода и дисфункции различных систем в материнском организме.
Диагностика гестоза
О гестозе (преэклампсии) говорят только тогда, когда имеется повышение артериального давления в сочетании с протеинурией при сроке более 20 недель. В случаях, когда гипертензия превышает 160/110 мм рт.ст., и имеется задержка роста плода даже на фоне нормального анализа мочи устанавливается диагноз тяжелой преэклампсии (тяжелой степени гестоза по старой классификации).
Современная классификация гестозов (преэклампсий) по степеням тяжести предполагает выделение следующих форм:
- Умеренная преэклампсия. В эту категорию, согласно старой терминологии, попадает гестоз легкой степени и гестоз средней степени. Эти 2 формы объединены в одну, т.к. имеют одинаковый прогноз и определяют одинаковые подходы к лечению. Для умеренной преэклампсии характерно повышение артериального давления не более 160 и/или 110 мм рт.ст. Выделение белка с мочой колеблется в диапазоне от 0,3 до 5 г в сутки.
- Тяжелая преэклампсия (раньше называлась гестоз тяжелой степени). Это состояние имеет серьезный прогноз, т.к. при уровне систолического давления в артериях 160 мм рт.ст. и выше или при диастолическом АД более 110 мм рт.ст. существенно возрастает риск инсульта. Женщина в сутки теряет более 5 г белка с мочой. Тяжелая преэклампсия может сопровождаться неврологическими симптомами (головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами), болями в эпигастрии, задержкой роста плода, повышением уровня печеночных ферментов.
Эклампсия – это приступ судорог. Бывает эклампсия без судорог, но с потерей сознания. По времени возникновения эклампсическое осложнение может возникнуть:
- во время беременности;
- в родах;
- в послеродовом периоде:
- ранняя послеродовая эклампсия – особенно опасны первые 2 суток, когда происходят интенсивные гемодинамические и иные изменения в женском организме;
- поздняя послеродовая эклампсия – может развиться в промежутке со 2-х суток до 28-х суток после родов.
Для выявления признаков гестоза беременной, определения степени тяжести и исключения похожих заболеваний проводится комплексное обследование. Программа диагностики включает в себя:
- общеклинический анализ мочи и крови (с измерением уровня креатинина, альбумина);
- биохимический анализ крови;
- суточная протеинурия (оценка уровня белка в моче, собранной за 24 часа);
- коагулограмма для оценки свертывающей активности крови и риска тромбозов или кровотечений;
- измерение АД и пульса;
- УЗИ с допплерографией;
- кардиотокография (со срока 26 недель);
- осмотр глазного дна.
Осложнения гестоза
Чем раньше развивается преэклампсия, тем опаснее ее последствия. Эта патология может приводить как к материнским, так и плодовым осложнениям. Преэклампсия, развившаяся после 34 недель гестации, имеет относительно благоприятное течение. Также было показано, что преэклампсия без отеков является более опасной, чем отечная форма.
Осложнения гестоза могут быть:
- кровоизлияние в головной мозг;
- тромбозы в различных органах материнского организма;
- отслойка сетчатки;
- кома;
- преждевременная отслойка плаценты с кровотечением или рентроплацентарной гематомой;
- ДВС-синдром – сочетание тромбозов с гипокоагуляцией (опасен массивными и трудно останавливаемыми кровотечениями);
- острая недостаточность печени или почек;
- разрыв печени на фоне ее перерастяжения;
- отек легких;
- задержка роста плода;
- внутриутробная гибель плода.
При тяжелом течении заболевания нередко встает вопрос о досрочном родоразрешении. Если роды приходятся на срок до 37 недель, то они считаются преждевременными. Наибольший риск для плода имеют роды в сроке до 34 недель. В первую очередь это связано с незрелостью легких, поэтому для ускорения созревания назначается курс кортикостероидной терапии. Однако недоношенные дети угрожаемы не только по респираторным нарушениям. Все органы и системы не завершили свое развитие. Поэтому беременность продолжают до тех пор, пока для этого есть условия, чтобы дать детскому организму возможность развиться в естественных условиях (в утробе матери).
Лечение гестоза
Лечение гестоза при беременности за последнее время претерпело существенные преобразования. Раньше основу медицинской помощи составляла магнезиальная терапия, которую начинали при любой степени тяжести гестоза. С помощью магнезии снижали артериальное давление. Женщины вынуждены были находится неделями в отделении патологии беременности и каждый день «капаться» (магнезия вводилась внутривенно капельно). На сегодня подходы к терапии этого осложнения пересмотрены. Вылечить гестоз может только прекращение гестационного процесса, который и запустил патологические сдвиги. Поэтому задача лечения состоит в том, чтобы предупредить акушерские риски, защитить организм матери от возможных катастроф и определить оптимальное время родоразрешения.
Женщинам с гестозом рекомендуется придерживаться диеты с ограничением острой и соленой пищи. При этом следует выпивать достаточное количество жидкости (около 2 литров в сутки). Раньше считалось, что, учитывая наличие отеков, потребление воды надо ограничить. Однако проведенные исследования показали, что дефицит жидкости может быть крайне опасен для почек.
Медикаментозное лечение гестоза, согласно современным рекомендациям, начинают с гипотензивных препаратов (а не с магнезии, как было до этого). Как известно, риски осложнений преэклампсии напрямую зависят от уровня артериального давления. Поэтому стартовая терапия обязательно включает гипотензивные препараты. Снижение артериального давления позволит предупредить сосудистые катастрофы (инсульт, преждевременную отслойку плаценты, повреждение сетчатки и др.). Оптимально, когда давление удается снизить до значений 130-135 и 80-95 мм рт.ст. Это безопасный уровень для матери и плода. Снижение артериального давления происходит постепенно, чтобы не вызвать критического снижения кровотока в фетоплацентарном комплексе и тем самым не навредить плоду. Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать гипотензивные препараты, это задача акушера-гинеколога (специалист подберет наиболее оптимальное средство, польза которого будет превышать возможные риски).
Согласно современным рекомендациям, магнезиальная терапия назначается только при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Внутривенное введение сульфата магния оказывает противосудорожное действие. К тому же, этот препарат помогает защитить мозг плода, если роды предстоят в ближайшее время и срок беременности 34 недели и более.
Если несмотря на лечение, преэклампсия прогрессирует или изначально имеет тяжелую степень, то после стабилизации состояния пациентки показано как можно более ранее родозразрешение. Только прерывание гестационного процесса способно остановить патологические изменения, развивающиеся в материнском организме. В зависимости от готовности родовых путей, состояния матери и плода, консилиум акушеров-гинекологов подберет оптимальный вариант родоразрешения – вагинальные роды или кесарево сечение. Важно, что роды проводятся под обезболиванием – спинальная или эпидуральная аналгезия. Это помогает снижать уровень артериального давления.
Профилактика гестоза
Для того, чтобы снизить риски преэклампсии (гестоза), рекомендованы следующие мероприятия:
- оптимальный режим труда и отдыха (исключение ночных смен, длительного стояния и излишней физической нагрузки);
- аэробные упражнения 3-4 раза в неделю длительностью от 45 до 90 минут (предупреждают чрезмерную прибавку веса и оказывают прямое гипотензивное действие);
- препараты кальция, если снижено потребление молочных продуктов;
- ацетилсалициловая кислота в низкой дозировке (с 12-й по 36-ю неделю).
Возможные последствия гестоза
Помимо ранних осложнений гестоза выделяются и отсроченные. Так, женщины, которые столкнулись с преэклампсией (гестозом), на протяжении жизни имеют повышенный риск развития артериальной гипертензии, сахарного диабета и атеросклероза. Дети, рожденные матерями с преэклампсией, имеют повышенный риск метаболических расстройств, в т.ч. ожирения. Эти особенности следует учитывать для того, чтобы проводить целенаправленную профилактику.
Ответы на популярные вопросы
Фонд медицины плода разработал автоматическую модель прогноза, основанную на оценке факторов риска, возрасте женщины и результатах пульсационного индекса в маточных артериях. Последний параметр определяется с помощью УЗИ (допплерография) при проведении первого скринингового обследования в сроке 11-13 недель 6 дней.
Для своевременного обнаружения этого акушерского осложнения женщина должна регулярно посещать акушера-гинеколога. Врач измеряет артериальное давление и оценивает результаты анализа мочи, который сдается перед каждой явкой. На основании этих 2 параметров можно исключить (выявить) преэклампсию.
Основу лечения составляют препараты, которые снижают артериальное давление. Это помогает предупредить осложнения, связанные с преэклампсией. При повышенном риске судорог назначается магния сульфат и решается вопрос о срочном родоразрешение, т.к. только окончание гестационного процесса позволяет прервать запущенную патологическую цепочку.