Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве

После родоразрешения

Тромбофилия низкого риска без эпизода ВТЭО

Наблюдение без антикоагулянтов

Наблюдение без антикоагулянтов или послеродовая тромбопрофилактика при дополнительных факторах риска

Тромбофилия низкого риска с единственным эпизодом ВТЭО без долгосрочнойантикоагуляции

Профилактическая или промежуточная доза НГ/НМГ или наблюдение без антикоагулянтов

Послеродовая тромбопрофилактика НМГ

Тромбофилия высокого риска без эпизода ВТЭО

Профилактические
дозы НГ или НМГ

Послеродовая тромбопрофилактика НМГ

Тромбофилия высокого риска с единственным эпизодом ВТЭО без долгосрочнойантикоагуляции

Профилактическая или промежуточная доза НГ или НМГ

Послеродовая тромбопрофилактика 6 нед.

Единственный предыдущий эпизод ВТЭО, связанный с преходящим фактором (беременность, эстрогены) без тромбофилии

Наблюдение без антикоагулянтов

Единственный эпизод ВТЭО, связанный с непреходящим фактором без тромбофилии

Наблюдение без антикоагулянтов или профилактическая или промежуточная доза НГ/НМГ

Послеродовая тромбопрофилактика
промежуточными дозами НМГ

Два или более эпизода ВТЭО с тромбофилией или без тромбофилии без долгосрочной антикоагуляции

Профилактическая или, промежуточная доза НГ или НМГ

Лечебная или промежуточная доза НГ/НМГ течение 6 нед.

Два или более
эпизода ВТЭО с тромбофилией или без тромбофилии с долгосрочнойантикоагуляцией

Отрегулированная доза НМГ или НГ

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2010 Apr. 11 p. (Practice bulletin; no. 111).

Особенности дозирования гепаринов во время беременности

Во время беременности имеется ряд особенностей, которые существенно влияют на эффективность гепарина и НМГ, а именно:

Увеличение объема распределения

Увеличение скорости клубочковой фильтрации

Большее связывание гепарина с белками плазмы

У гепаринов более короткий период полужизни

Более низкие пиковые концентрации в плазме

В связи с этим введено понятие «промежуточных доз» гепаринов:

Нефракционированный гепарин каждые 12 ч для достижения анти-Xa уровня 0,1 к 0,3 ЕД/мл

НМГ: дальтепарин 5 000 ЕД подкожно каждые 12 ч или эноксапарин 40 мг подкожно каждые 12 ч, анти-Ха уровень
– 0,2-0,6 ЕД/мл

Профилактические дозы нефракционированного гепарина и НМГ

Профилактические дозы

5000 ЕД подкожно через 8-12 ч

0,3–0,6 мл (2850–5700 ME)1 раз /сут

Профилактические дозы эноксапарина в зависимости от массы тела (RCOG,2009)

Доза эноксапарина

Промежуточная доза (при весе 50-90 кг)

1,0 мг/кг 2 раза в сутки – во время беременности

1,5 мг/кг в сутки –после родов

Лечебные дозы
нефракционированного гепарина и НМГ

Лечебная доза

Нефракционированный гепарин (1С) в/в

Старт: 80 ЕД/кг или 5000 ЕД поддерживающая доза: 18 ЕД/кг/ч

Нефракционированный гепарин (1С) подкожно

Старт: в/в болюс 5000 ЕД, поддерживающая доза: 17500-18000 ЕД, или 250 ЕД/кг п/к через 12 ч

1 мг/кг каждые 12 ч, 1,5 мг/кг 1 раз в сут (1С)

120 ЕД/кг каждые 12 ч, 200 ЕД/кг в сут (1С)

п/к при массе тела < 50 кг — 5,0 мг, 50-100 кг – 7,5 мг, > 100 кг – 10 мг в сутки (1С)

Тромбопрофилактика после предудущего эпизода тромбоза у пациенток группы высокого риска

Профилактика

Очень высокий

ПредыдущийВТЭО с долгосрочным приемом варфарина

Антифосфолипидный синдром с ВТЭО

Лечебные дозы НМГ во время беременности и как минимум 6 недель после родов прием НМГ или варфарина

Предыдущие или текущие неспровоцированные ВТЭО

ВТЭОсвязанные с эстрогенами, ВТЭО и тромбофилия

Бессимптомная тромбофилия (комбинированные факторы, гомозиготный FVL)

Профилактические дозы НМГ во время беременности и 6 недель после родов

Единственный предыдущий ВТЭО, связанный с преходящим фактором без тромбофилии, семейного анамнеза и других факторов

Бессимптомная тромбофилия (исключая дефицит антитромбина, комбинированные факторы, гомозиготный FVL)

НМГ во время беременности по согласованию

НМГ в профилактических дозах 6 недель после родов

Схема применения варфарина и НМГ в послеродовом периоде

Дни перед процедурой

Лечебные дозы НГ или НМГ

Во время беременности не применяется

Лечебная доза однократно –не менее, чем за 18 ч до процедуры

После процедуры лечебна доза вводится не менее через 12 ч

Спустя 24 ч после родоразрешения

Лечебная доза два раза в сутки

Спустя 48 ч после родоразрешения

Лечебная доза два раза в сутки

Спустя 72 ч после родоразрешения и далее

Сочетанное применение варфарина и НМГ продолжается до достижения терапевтического уровня МНО (от 2,0 до 3,0)в течение 2 дней после чего НМГ отменяются

Основныепринципыпроведениярегионарнойанестезииипримененияантикоагулянтов(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*

Отмена до операции

Начало после операции/удаления катетера

Удаление катетера после приема/введения препарата

Нефракционированный гепарин

Низкомолекулярный гепарин

Антагонисты рецепторов IIb/IIIaabciximab

2 недели, но в целом применение нежелательно

Прямые ингибиторы тромбина (
desirudin (Revasc), lepirudin (Refludan), bivalirudin (Angiomax)

При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л)

*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ

Противопоказания к применению антикоагулянтов во время беременности

Врожденная или приобретенная каогулопатия с повышенной кровоточивостью

Активное кровотечение во время беременности или после родов

Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты)

Тромбоцитопения (менее 75*10 9 )

Ггеморрагический инсульт в пределах 4 недель

Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин/1,73 м 2 )

Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозно расширенные вены пищевода)

Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт.ст.)

Pulmonary embolism severity index (P.E.S.I)

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ)

Частота дыханий более 30 в мин

Температура тела менее 36 0

Делирий, нарушения сознания

менее 65 — I класс — летальность 0,7%

66-85 — II класс – летальность 1,2%

86-105 — III класс –летальность 4-8%

106-125 — IV класс– летальность 13,6%

Более 125 — V класс – летальность 25%

Модифицированная Женевская шкала риска ТЭЛА

Предрасполагающие факторы

Операции или переломы в течение 1 месяца

Односторонняя боль в нижней конечности

Клинические проявления

Боль в нижней конечности при пальпации и односторонний отек

Умеренный риск 4-10 баллов

Высокий риск – более 11 баллов

Оценка вероятности развития тромбоэмболических осложнений WellsP . S ., 2000

Альтернативный диагноз менее вероятен чем ТЭЛА

Тахикардия > 100 ударов в минуту

Иммобилизация или операция в течение ближайших 4 недель

Средняя вероятность ТЭЛА, %

% с данными баллами

Интерпретация риска

2 — 6 баллов

Шкала оценки вероятности тромбоза глубоких вен WellsP.S., 1997

Клиническая особенность

Активный рак (химиотерапия в течение ближайших 6 месяцев, или паллиативное лечение)

Паралич, парез, или иммобилизация нижней конечности

Постельный режим более 3 дней, операция в течение 4 недель

Локальная болезненность по ходу глубоких вен

Увеличение объема нижней конечности

Односторонний увеличение голени более чем на 3 см (ниже большеберцового бугра)

Односторонний отёк и изъязвление нижней конечности

Коллатерали поверхностных вен

Альтернативный диагноз столь же вероятен или более вероятен, чем ТГВ

Интерпретация вероятности ТГВ:

> или = 3 балла: высокий риск (75 %);

1 — 2 балла: умеренный риск (17 %);

Пункт о профилактике лечению венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2009, Москва)

4.5. Особенности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в связи с беременностью и родами

Беременность является
фактором риска ВТЭО, однако в пределах 4—6 нед после родов опасность развития ТГВ выше, чем во время беременности. Для профилактики ВТЭО во время беременности следует использовать НМГ или НФГ, средством выбора являются НМГ. Принимать АВК во время беременности не рекомендуется, однако их можно назначить после родов; целевое МНО при этом составляет 2,5 (2,0—3,0). У беременных без тромбофилии, с единственным эпизодом ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, связанным с обратимым фактором риска, который в настоящее время отсутствует, рекомендуется клиническое наблюдение (с использованием объективных методов диагностики при подозрении на ВТЭО) с началом профилактики антикоагулянтами после родов. Если преходящим фактором риска, связанным с ВТЭО в анамнезе, была
беременность или применение эстрогенов, следует рассмотреть целесообразность введения обычной профилактической или несколько более высокой дозы НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов. У беременных без тромбофилии, с
единственным эпизодом идиопатического ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, которые к началу беременности уже перестали получать антикоагулянты, рекомендуется один из следующих подходов:

1) использовать обычную профилактическую или несколько более высокую1 дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов;

2) осуществлять клиническое наблюдение до родов и использовать антикоагулянты после родов. У беременных с тромбофилиями, сильно повышающими риск ВТЭО (дефицит
антитромбина, постоянное присутствие антифосфолипидных антител, сочетание гетерозиготности по варианту протромбина G20210A и фактору V Лейдена или гомозиготность по этим нарушениям), и единственным эпизодом ВТЭО в анамнезе, которые к началу беременности уже перестали получать
антикоагулянты, рекомендуется использовать обычную профилактическую или несколько более высокую дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов. У беременных с более чем одним эпизодом ВТЭО в анамнезе, которые к началу беременности уже перестали получать антикоагулянты, целесообразно использовать обычную профилактическую, несколько более высокую или лечебную дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов. У больных, которые к началу беременности продолжали получать антикоагулянты в связи с перенесенным ТГВ или ТЭЛА, во время беременности рекомендуется один из следующих подходов: использовать лечебную дозу НМГ или НФГ, вводить 75% лечебной
дозы НМГ или применять дозу НМГ, несколько большую обычной профилактической, до родов, с возобновлением обычного подхода к применению антикоагулянтов после родов.

У всех беременных с ВТЭО в анамнезе желательно использование компрессионного трикотажа как во время беременности до родов, так и после них.

У беременных с тромбофилией без ВТЭО в анамнезе решение о целесообразности применения антикоагулянтов до родов должно приниматься с учетом индивидуальной оценки риска возникновения ТГВ. При тромбофилиях с высоким риском ВТЭО (по крайней мере, дефицит антитромбина) целесообразна профилактика как до родов, так и после них. В остальных случаях можно ограничиться клиническим наблюдением или введением обычных профилактических доз НМГ или НФГ до родов с продолжением
профилактики антикоагулянтами после родов.

При кесаревом сечении у женщин без дополнительных факторов риска ВТЭО медикаментозной профилактики не требуется. Показано
раннее восстановление подвижности. В остальных случаях в период госпитализации возможно использование профилактических доз гепарина, механических способов (эластичные чулки, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей) или их сочетания. В ряде случаев при высоком риске ВТЭО целесообразно продлить профилактику вплоть до 4—6 нед. после родов.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2010 Apr. 11
p. (Practice bulletin; no. 111).

American College of Obstetricians and Gynecologists Thromboembolism in Pregnancy Practice Bulletin Number 123, September 2011

Bagaria SJ, Bagaria VB. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy. J Pregnancy.
2011;2011:206858. Epub 2011 Jul21.

Baglin T, Gray E, Greaves M, Hunt BJ,
Keeling D, Machin S, Mackie I, Makris M Nokes T, Perry D, Tait RC, Walker I, Watson H; British Committee for Standards in Haematology. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol. 2010 Apr;149(2):209-20.

Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.
2008 Jun;133(6Suppl):844S-886S.

Bates SM. Pregnancy-associated
venous thromboembolism: prevention and treatment. SeminHematol. 2011 Oct;48(4):271-84.

Chan WS. Venous thromboembolism in pregnancy. Expert Rev CardiovascTher. 2010 Dec;8(12):1731-40.

Chauleur C, Gris JC, Seffert P, Mismetti P. News on antithrombotic therapy and pregnancy.
Therapie. 2011 Sep-Oct;66(5):437-43.

CheYaakobCA, DzarrAA, IsmailAA, ZukyNikLahNA,
HoJJ. Anticoagulant therapy for deep vein thrombosis (DVT) in pregnancy. CochraneDatabaseSystRev. 2010 Jun 16;(6): CD007801.

Conard J, Horellou MH, Samama MM; American College of Chest Physicians (ACCP). Pregnancy and venous thromboembolism. North-American and European guidelines. American College of Chest Physicians. J Mal Vasc. 2009Nov;34(5):300-13.

European Society of Gynecology; Association for European Paediatric Cardiology; German Society for Gender Medicine; Authors/Task Force Members, ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during
pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

Fogerty AE, Connors JM. Treating venous thromboembolism in pregnancy. HematolOncol Clin North Am. 2011 Apr;25(2):379-91,

Gray G, Nelson-Piercy C. Thromboembolic disorders in obstetrics. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Feb;26(1):53-64. Epub 2011 Nov 23.

High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4 th -ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 s.

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-
Based Guidelines (Third Edition). RegAnesth Pain Med. 2010 Jan-Feb;35(1):64-101.

Hunt JM, Bull TM. Clinical review of pulmonary embolism: diagnosis, prognosis,and treatment. Med Clin North Am. 2011 Nov;95(6):1203-22.

James A. H. Venous Thromboembolism in PregnancyArteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.2009;29:326.

James A; Committee on
Practice Bulletins—Obstetrics. Practice bulletin no.123: thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):718-29.

James AH. Pregnancy and thrombotic risk. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2 Suppl):S57-63.

James AH. Pregnancy-associated thrombosis. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2009:277-85.

Jurus D, Duhl A, Ural SH. A review of
thromboembolic complications in pregnancy. Minerva Ginecol. 2010 Apr;62(2):121-8.

Kesteven P, Hanley J, Loughney AD. Pregnancy-associated venous thrombosis. Phlebology. 2012;27Suppl 2:73-80.

Kostrubiec M, Niewegłowska N, Pruszczyk P. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism in pregnancy. Ginekol Pol. 2010 Apr;81(4):283-6.

Lenchus JD. Strategies
for venous thromboembolism prophylaxis programs. PostgradMed. 2011 Nov;123(6):91-101.

Lindqvist P.G., Torsson J., Almqvist Å. Postpartum thromboembolism: Severe events might be preventable using a new risk score model. Vasc Health Risk Manag. 2008 October; 4(5): 1081–1087

Lockwood C, Wendel G; Committee on Practice Bulletins— Obstetrics. Practice bulletin no. 124: inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):730-40.

Lussana F, Coppens M, Cattaneo M, Middeldorp S. Pregnancy-related venous thromboembolism: Risk and the effect of thromboprophylaxis. Thromb Res. 2012Jun;129(6):673-80.

Lussana F, Dentali F, Abbate R, d’Aloja E, D’Angelo A, De Stefano V, Faioni EM, Grandone E, Legnani C, Martinelli I, Simioni P, Tormene D; Italian Society for Haemostasis and Thrombosis. Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res. 2009 Nov;124(5):e19-25.

Marik PE. Venous thromboembolism in pregnancy. Clin Chest Med. 2010 Dec;31 (4) : 731-40.

Martineau M, Nelson-Piercy C. Venous thromboembolic disease and pregnancy.Postgrad Med J. 2009 Sep;85(1007):489-94.

McLintock C, Brighton T, Chunilal S, Dekker G, McDonnell N, McRae S, Muller P,Tran H, Walters BN, Young L; Councils of the Society of Obstetric edicine of Australia and New Zealand; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis.Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous
thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Feb;52(1):14-22.

McLintock C, Brighton T, Chunilal S, Dekker G, McDonnell N, McRae S, Muller P,Tran H, Walters BN, Young L; Councils of the Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Recommendations for the prevention of pregnancy-associated venous thromboembolism. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Feb;52(1):3-13.

Miller MA, Chalhoub M, Bourjeily G. Peripartum pulmonary embolism. Clin Chest Med. 2011
Mar;32(1):147-64,

Mos IC, Klok FA, Kroft LJ, de Roos A, Huisman M.V. Imaging tests in the
diagnosis of pulmonary embolism. SeminRespirCrit Care Med. 2012 Apr;33(2):138-43. Epub 2012 May 30.

Okoroh EM, Azonobi IC, Grosse SD, Grant AM, Atrash HK, James AH. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy: a review of guidelines, 2000-2011. J WomensHealth (Larchmt). 2012 Jun;21(6):611-5.

Pajor A. Thromboembolism and antithrombotic management in pregnancy. OrvHetil. 2011 May 22;152(21):815-21.

Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, De Groot PG;Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J ThrombHaemost. 2009 Oct;7(10):1737-40.

Reid R; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guideline. No. 252, December 2010. Oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism: an update. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Dec;32(12):1192-
204.

Rodger M. Evidence base for the management of venous thromboembolism in pregnancy. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2010;2010:173-80.

Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice/ edition J.A. Marx, R.S. Hockberger,
R.M. Walls, J.G.Adams et al.-7 th -ed.-Mosby Elsevier Inc/-2010-2604 s.

Selby R, Geerts W.
Prevention of venous thromboembolism: consensus, controversies, and challenges. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2009:286-92.

Shannon M. Bates, Ian A. Greer, SaskiaMiddeldorp, David L. Veenstra, Anne-Marie Prabulos, and Per Olav Vandvik VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest
February 2012 141:2 suppl e691S-e736S; doi:10.1378/chest.11-2300

Sultan AA, West J, Tata LJ, Fleming KM,
Nelson-Piercy C, Grainge MJ. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study. Br J Haematol. 2012 Feb;156(3):366-73.

Tan M, Huisman M.V. The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. Thromb Res. 2011 Feb;127Suppl 3:S13-6.

Tooher R, Gates S, Dowswell T, Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev.2010 May 12;(5):CD001689.

Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза. Руководство для врачей. – Москва: Практическая медицина. – 2008. – 333 с.

Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М., «Руссо»- 2002- 344 с.

Макацария А.Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.,-«Медицинское информационное агентство»- 2010-888 c.

Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. М.,- «Медицинское информационное агентство»- 2007

Макацария А.Д., Мищенко А.С., Бицадзе В.О. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови в акушерской практике. М., «Триада-Х».- 2006-496 с.

Синьков С.В., Заболотских И.Б., Пенжоян Г.А., Музыченко В.П. Тромбофоилии и принципы тромбопрофилактики в акушерстве. – Анестезиология и реаниматология, 2011, №2. – с.66-70.

Чуриков Д. А., Кириенко А. И. Ультразвуковая диагностика болезней вен.-Издательство: Litterra, 2011 – 96 с.