Текст научной работы на тему «Сепсис во время беременности и послеродовом периоде»
Сепсис во время беременности и послеродовом периоде
Сепсис во время беременности и послеродовом периоде остается основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Частые публикации Всемирной организации здравоохранения (WHO), Кампании Переживем Сепсис (SSC): Сокращение риска материнской смертности в Великобритании посредством аудита и сотрудничества с конфиденциальными запросами (MBRRACE-UK) подчеркивают важность и постоянство этой проблемы. Неспособность распознать сепсис и своевременно оказать лечение лежит в основе большинства случаев акушерского сепсиса с плохими результатами.
Физиологические адаптации во время беременности в сочетании с высокими показателями повреждений и хирургического вмешательства, которые
происходят в послеродовом периоде, ставят беременных в группу риска развития инфекций, которые могут остаться не выявленными до тех пор, пока не произойдет существенное клиническое ухудшение. Первоначальное изменение гемодинамики может быть ложно связано с болью при родах, после операции или кровопотерью после родов. Более того, нормальные лабораторные показатели у беременных отличаются от не акушерских пациентов и большая часть того, что установлено и используется для определения сепсиса у населения в целом, не было полностью подтверждено во время беременности. Усилия по внедрению систем раннего предупреждения, пересмотру определения сепсиса и созданию «комплектов (sepsis bundles)» за контролем сепсиса у беременных, основаны на знаниях о том, что раннее распознавание, диагностика и лечение
сепсиса у матери ведет к улучшению результатов матери и плода. В этом описательном обзоре суммируются последние изменения в определениях сепсиса, сепсиса у беременных и имеющихся данных о системах раннего предупреждения. Кроме того, обсуждаются стратегии, споры и проблемы, связанные с анестезиологическим ведением рожениц с сепсисом или с риском развития сепсиса во время беременности и послеродовом периоде.
В глобальном масштабе сепсис является прямой причиной более 260 000 случаев материнской смертности ежегодно; примерно 5% материнской смертности в развитых странах и 11% материнской смертности в развивающихся странах. Примерно у 1 из 1000 рожениц, будет развиваться тяжелая инфекция с системным воспалительным ответом; половина из них будет прогрессировать до сепсиса с органной недостаточностью и 3-4% до септического шока. Хотя абсолютный риск смерти от акушерского сепсиса низкий в развитых странах, таких как США (0,1 на 100 000) и Великобритания (0,6 на 100 000 человек, основанный на последнем отчете MBRRACE-иК, охватывающем 2013-2015 гг., снизившись с 2,0 на 100 000 в 2009-2012 гг.), риск заболеваемости акушерским сепсисом остается высоким. Тяжелые осложнения у матери могут привести к осложнениям у плода, включая внутриутробную инфекцию, преждевременное родоразрешение и гибель плода. Возможны и долгосрочные осложнения, такие как хроническая тазовая боль и вторичное бесплодие.
Эволюция определения сепсиса
Исходным определениям сепсиса и связанных с ним расстройствам в настоящее время уже более 20 лет, и они подверглись нескольким пересмотрам многонациональных сообществ (таблица 1, 2). В 2001 году первоначальные определения были сохранены, несмотря на признание того, что им не хватает специфики, и были высказаны надежды на будущие биомаркеры для нового диагноза. Недавно определения и клинические критерии были обновлены в Третьих международных определениях консенсуса 2016 года для сепсиса и септического шока (Сепсис-3). Новые Таблица 1.
определения подтверждают, что сепсис — это не просто инфекция с двумя или более критериями системного воспалительного ответа (SIRS), а что у сепсиса есть три основных компонента: инфекция, реакция хозяина на инфекцию и органная недостаточность. Поскольку произошло включение органной недостаточности в определение сепсиса в Sepsis-3, понятие «тяжелый сепсис» больше не существует. Таким образом, определение Сепсиса-3 «сепсис» эквивалентно «тяжелому сепсису», используемому в предыдущих публикациях, независимо от статуса SIRS.
+ SIRS > 2 + SOFA или qSOFA > 2
+ органная недостаточность Сепсис
+ рефракторная к инфузии гипотония + рефрактерная к инфузии гипотония, Лактат > 2 ммоль/л
Септический шок Септический шок
Сепсис-3: 2016 Третий международный консенсус Определения сепсиса и септического шока
^ Сепсис: угрожающая жизни органная недостаточность, вызванная нарушенным ответом хозяина на инфекцию. Тяжесть органной недостаточности оценивается с использованием шкалы SOFA. Органная недостаточность может быть идентифицирована, как резкое изменение общего количества баллов по SOFA >2, что связано с инфекцией. Базовый показатель SOFA следует считать равным нулю, если у пациента, как известно, ранее не существовала органная недостаточность.
> Септический шок: сепсис и гипотония, требующая вазопрессорной поддержки для поддержания среднего артериального давления (MAP) > 65 мм рт.ст. и уровень Лактата в сыворотке крови > 2 ммоль / л.
Оценка органной недостаточности
Органная недостаточность или ее отказ могут проявляться по-разному. В 4158 случаях акушерского сепсиса в США дыхательная недостаточность считалась наиболее распространенной — 34%, а затем коагулопатия (19%), почечная недостаточность (16%), сердечно-сосудистая (12%), печеночная (10%),
и нарушение уровня сознания (8%). Сепсис у акушерских пациентов может стать быстро фатальным, а крупное исследование из Нидерландов показывает, что время от первого симптома инфекции до «полноразмерного сепсиса» было менее 24 часов у 39% пациенток, а время инфекции до смерти составляло менее 24 часов у 50% пациенток. В Великобритании
национальное исследование показало, что у 75% женщин со стрептококковой инфекцией группы А было менее девяти часов между первыми признаками системной инфекции до диагностики сепсиса с органной недостаточностью, а у 50% — менее двух часов.
Наличие недостаточности органов может быть эффективно идентифицировано с помощью оценочной скрининговой системы, называемой последовательной (или связанной с сепсисом) оценкой органной недостаточности (SOFA). Показатели, основанные на оценке недостаточности органов, по-видимому, превосходят показатели акушерской специфики и баллы APACHE II. Оценка по SOFA первоначально была разработана для оценки тяжести органной недостаточности при сепсисе. При последовательной оценке она может облегчить выявление пациентов с сепсисом в отделении интенсивной терапии (ОИТ), которые имеют более высокий риск летального исхода, со статистически большей прогностической достоверностью, чем критерии SIRS.
Для пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии, инструментом оценки является «быстрая» SOFA (qSOFA), прогнозирует летальный исход в стационаре со статистически большей прогностической достоверностью, чем SOFA и SIRS. Система подсчета qSOFA быстрее и проще в использовании, без необходимости ждать результатов лабораторных исследований. Это
является преимуществом, поскольку все больше внимания уделяется раннему распознаванию сепсиса (таблица 3). Показатель qSOFA составляет от 0 до 3 баллов; наличие 2 из 3 баллов qSOFA у взрослых пациентов с подозрением на инфекцию указывает на высокий риск смерти или длительного пребывания в ОИТ.
Критерии SOFA и qSOFA могут использоваться без изменений в акушерской популяции. Было показано, что среди акушерских пациентов, оценка по SOFA обладает чувствительностью 87% и специфичностью 90% для оценки летального исхода при наличии 9 баллов во время поступления в ОИТ. Высокая оценка qSOFA должна побуждать к исследованию органной недостаточности и инициированию или эскалации терапии по мере необходимости. Однако у пациента с высоким риском развития сепсиса только одно клиническое подозрение должно стимулировать эскалацию, поскольку терапию сепсиса не следует прекращать, даже если критерии qSOFA не выполняются. Некоторые из критериев SOFA и qSOFA, такие как частота дыхания более 22, могут перекрываться с нормальными
физиологическими параметрами в контексте различных этапов беременности, родов и послеродового периода. Поэтому важно помнить, что эти системы оценки могут помочь, но не заменять клиническое суждение.
Гипотония (систолическое АД < 100 мм рт.ст.) 1
Изменения уровня сознания ( < 15 баллов по ШКГ) 1
Оцениваемый показатель Баллы
Оксигенация РаОг/КЮ;. мм рт. ст. >400 <400 £300 S 200с респираторной поддержкой < 100 с респираторной поддержкой
Коагуляция Уровень тромбоцитов, 107 л > 150 £ ISO £ 100 £50 £20
Печень Билирубин, мкмоль/л <20 20-32 33-101 102-204 >204
Сердечнососудистая система Гнпотензия или степень инотропной поддержки Нет гипотензии АД средни < 70 мм рт. ст. Допамин £ 5 или любая доза добутамина* Допамин > 5, или адреналин £0,1, пли норадреналин £0.1' Допамин > 15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1
Центральная нервная система I(оказатель по шкале комы Глазго, баллы 15 13-14 10-12 6-9 <6
Почки Креатинин, мкмоль/л или диурез < 110 110-170 171-299 300-440 или < 500 мл мочи/сут >410 или < 200 мл мочи/сут
Факторы риска акушерского сепсиса
Было выявлено несколько факторов риска акушерского сепсиса, что привело к широкомасштабному внедрению
рекомендаций профилактики сепсиса у этой уязвимой группы пациентов. В настоящее время проводится скрининг и лечение бессимптомной бактериурии (присутствует у 27% беременных) и венерических заболеваний на ранних сроках беременности, и антибиотикопрофилактика при родах или операции кесарево сечение (КС). Важно отметить, женщины, получающие антибиотики в перинатальном периоде, все равно сохраняют риск развития сепсиса и септического шока, указывая на то, что доля инфекций прогрессирует после лечения антибиотиками. Сепсис чаще встречается у рожениц, которым больше 35 лет, и которые имеют сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и ожирение, а также те, у кого были инвазивные или хирургические процедуры. С увеличением материнского возраста, успехами поддерживаемых репродуктивных технологий и увеличением скорости КС большая часть рожениц будет иметь по крайней мере один фактор риска акушерского сепсиса.
Проблемы ранней диагностики акушерского сепсиса
Физиологические изменения во время беременности накладываются на
гемодинамические изменения, связанные с
первоначальным представлением о сепсисе. Например, тахикардия представляет собой нормальную физиологическую адаптацию к беременности, а также может быть вызвана болью и материнскими усилиями во втором периоде родов. Увеличенный объем плазмы во время беременности и вызванная прогестероном вазодилатация позволяют женщинам дольше находиться в состоянии компенсации при быстром ухудшении. Кроме того, повышение уровня лейкоцитов является обычным делом во время беременности, что делает этот показатель менее отличительным в предупреждении активированного иммунного ответа хозяина. Кроме того, признаки системного воспаления могут присутствовать на разных стадиях родов и послеродового периода в результате использования простагландинов для индукции родов или лечения послеродового кровотечения. Необходим высокий уровень внимания, с подробной оценкой анамнеза и клинического обследования, что имеет первостепенное значение для ранней диагностики акушерского сепсиса. В докладе 2014 года MBRRACE-UK говорится «думай о сепсисе», когда с беременной или родильницей что-то не так.
Клиническая картина и симптомы будут различаться в зависимости от источника сепсиса, но особенно зловещими признаками являются тахипноэ, нейтропения, гипотермия и нарушение уровня сознания. Проявление может быть связано с ранней потерей
беременности, внутриутробной смертью, тахикардией плода или брадикардией плода. Лихорадка часто является первым изменением, которое повышает индекс настороженности при акушерском сепсисе, однако только температура не является надежным показателем сепсиса. В Мичиганской серии материнской смертности 73% женщин, умерших от сепсиса не температурили, а у 25% не было лихорадки вообще во время их госпитализации.
Система раннего предупреждения в акушерстве
В последнее десятилетие были разработаны многочисленные системы раннего
предупреждения, призванные облегчить своевременное
пациентов, которым грозит риск неблагоприятных
исходов. К сожалению, многие из этих систем, таких как Модифицированная система раннего предупреждения (MEWS), оказались не столь полезными, как надеялись в акушерской популяции, поскольку они не учитывают физиологические изменения беременности, которые совпадают с клиническими критериями для диагностики сепсиса у населения в целом. Были предприняты попытки адаптировать существующие оценочные шкалы для акушерской популяции, например, «Оценка сепсиса в акушерстве (Sepsis in Obstetrics Score)» имеет более высокую положительную прогностическую ценность для госпитализации в ОИТ (16,7%), чем другие оценочные шкалы. В США Национальный совет по безопасности пациентов предложил использовать критерии раннего предупреждения в акушерстве (MERC) и в Великобритании, в отчете о конфиденциальном расследовании
материнской смертности за 2007 год рекомендовано рутинное использование
Модифицированной системы раннего предупреждения в акушерстве (MEOWS). Несмотря на то, что за последние 10 лет уровень охвата системами раннего предупреждения в акушерстве был высоким, было выявлено очевидные доказательства эффективности, и исследования показали высокую
чувствительность, но низкую специфичность.
Ни MERC, ни MEOWS не были официально оценены, чтобы определить, может ли их использование привести к снижению материнской заболеваемости.
Недавнее крупное, проспективное, многоцентровое исследование Shields и коллеги исследовали вопрос о том, можно ли уменьшить материнскую заболеваемость с
NEW RED FLAG' SEPSIS CRITERIA ПОМОЩЬЮ СИСТвМЫ «ТрИГГвр
^f раннего предупреждения в
| ^ TÍ'"kFA8ULOS Fluid акушерстве (MEWT)». В
Antibiotics отличие от MERC и MEOWS,
urina output MEWT был разработан для
Check for IMMEDIATE RED FLAGS in ВЫЯВЛвНИЯ ЧСТЬфСХ
материнской заболеваемости, приводящих к госпитализации в ОИТ (то есть сепсиса, кардио-респираторной недостаточности,
преэклампсии -гипертонии и кровотечения) и включает подсказки, которые помогут ускорить оценку пациентов, выявление, управление и дифференциальный диагноз. Авторы обнаружили, что использование MEWT привело к значительному уменьшению частоты осложнений (-18,4%, P = 0,01) и совокупной материнской заболеваемости (-13,6%, P = 0,01) по сравнению с пред-внедрением MEWT. Несмотря на эти многообещающие результаты, положительная прогностическая ценность для прогнозирования сепсиса составляла всего 7%, и авторы признали, что MEWT не может использоваться повсеместно из-за низкой частоты выявления сепсиса. Этот вывод согласуется с другими, которые отметили слабую способность инструментов скрининга прогнозировать акушерский сепсис. Системы раннего предупреждения в акушерстве нуждаются в дальнейшей
доработке, чтобы улучшить их способность выявлять тех, у кого есть признаки раннего сепсиса и риски ухудшения. Частично, развитие акушерских систем оценки затруднено отсутствием консенсуса относительно того, какие жизненно важные признаки следует использовать и какие показатели отражают нормальное состояние в акушерстве. Было высказано предположение о том, что эти показатели должны меняться в зависимости от стадии беременности, на которой они оцениваются. Проходящее исследование по изучению течения беременности (исследование 4Р) направлено на оценку базы данных по физиологии во время беременности и послеродового периода. Оно предоставит данные для определения пороговых значений, связанных с беременностью, на которых должно быть инициировано предупреждение, и из которого могут быть разработаны более надежные доказательства, основанные на фактах.
Вскоре после конференции 2001 года «Кампания Переживем Сепсис» (SSC) была запущена Обществом критических состояний ^ССМ), Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM) и Международным форумом по проблемам сепсиса (ISF) с целью снижения материнской смертности от сепсиса на 25% за
пять лет. Они опубликовали руководящие принципы терапии вместе с сокращенными версиями этих рекомендаций или «комплектов помощи». «Комплекты помощи» — это группа мер, предназначенных для определения сроков и внедрения отдельных элементов терапии для улучшения результатов. Первые «комплекты помощи» для сепсиса были опубликованы в 2003 году, составив множество рекомендаций из тех, которые были описаны Риверсом и его коллегами в рандомизированном
контролируемом исследовании ранней направленной терапии (EGDT) в 2001 году. С тех пор они были обновлены в 2008 году, 2012, 2016 и совсем недавно в 2018 году (таблица 4), принимая во внимание публикацию трех крупных РКИ по EGDT, все из которых не продемонстрировали никакой выгоды в снижении смертности после первоначальной инфузионной терапии и ранней антибиотикотерапии. Выживание во всех трех этих исследованиях было намного лучше, чем в оригинальной статье Риверса, предполагая, что терапия септического шока улучшилась с ранним внедрением протокола по ведению пациентов, даже если оно строго не соответствует оригинальному протоколу EGDT. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендует начинать терапию сепсиса в соответствии с «комплектами», поскольку имеются доказательства того, что выживаемость при сепсисе улучшается, следуя этому руководству.
Определить уровень Лактата, повторить измерение, если Лактат > 2 ммоль/л
• Взять посев крови на гемокультутуру до назначения антибактериальной терапии
• Ввести антибиотики широкого спектра действия
• Начать быструю инфузию кристаллоидов 30 мл/кг при гипотонии или уровень Лактата > 4 ммоль/л
• Добавить вазопрессоры, если пациент в гипотонии во время инфузионной терапии или после нее для поддержания среднего АД > 65 мм рт.ст.
• «Время 0 (Zero)» или «время начала» — это время проявления у пациента признаков тяжелого сепсиса или септического шока.
Таблица 4. «Комплект помощи» в первый час
Элементы «комплектов» основаны на имеющихся в настоящее время доказательств. Никаких изменений не предлагается в терапии при акушерском сепсисе. UK Sepsis Trust недавно разработал специальный «сепсис-комплект» для использования во время беременности и до шести недель после родов. Этот «комплект» основан на рекомендациях Национального института здравоохранения и ухода за больными (NICE) 2016 года по акушерскому сепсису, опубликованному после предыдущего отчета MBRRACE-UK.
Следует помнить, что почти все доказательства, используемые для разработки руководящих принципов лечения сепсиса, основаны на рандомизированных
исследованиях, в которых беременность была критерием исключения. На сегодняшний день нет широкомасштабных исследований по терапии сепсисом в акушерской группе населения в связи с этическими проблемами при проведении рандомизированных исследований у рожениц с сепсисом. Поэтому принципы терапии акушерского сепсиса в значительной степени экстраполируются из общей популяции.
неоднократно демонстрировали, что задержка начала антибактериальной терапии связана с плохим результатом при сепсисе. В международном многоцентровом
исследовании, где было более 17 990 пациентов с сепсисом или септическим шоком, наблюдалось линейное увеличение смертности при задержке начала антибиотиков после диагностирования сепсиса. Аналогичные результаты были продемонстрированы в двух последних ретроспективных исследованиях с участием 35 000 пациентов с сепсисом из 21 отделения неотложной помощи и более 40 000 пациентов Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк. Эти данные свидетельствуют о том, что антибактериальную терапию следует начинать как можно скорее после посева крови
на гемокультуру и в течение первого часа после выставления диагноза.
Мочеполовые пути колонизированы большим разнообразием организмов. Не все из них вызывают инфекцию и сепсис, но беременные женщины, у которых развивается сепсис, скорее всего, подвергаются инфекции более чем одним организмом. Поэтому первоначальный выбор антибиотика должен быть широкого спектра и основан на локальных рекомендациях и образцах резистентности, особенно если источник неизвестен. Поскольку Streptococcus группы A (GAS) и Escherichia coli являются наиболее распространенными причинами сепсиса во время беременности и значительной доли смертей, эмпирический охват должен включать эти организмы. По сравнению с влагалищными родами, кесарево сечение приводит к увеличению риска инфицирования и заболеваемости в 5-20 раз: этот риск может быть значительно снижен с помощью антибиотикопрофилактики до операции. Хотя GAS чувствителен к ß-лактамным антибиотикам in vitro, чувствительность не всегда предсказывает эффективность. Было продемонстрировано, что ингибиторы синтеза белка (например, клиндамицин) более эффективны, чем ß-лактамы на животных моделях с GAS -инфекцией, и поэтому Общество инфекционных заболеваний Америки (IDSA) рекомендует, чтобы пациенты с инвазивной инфекцией GAS получали пенициллин (2-4 миллион единиц каждые 4-6 часов внутривенно) плюс клиндамицин (600-900 мг каждые 8 часов внутривенно) в течение 10-14 дней.
Раннее привлечение специалиста по инфекционным болезням может помочь в оптимизации антибактериальной терапии, особенно при отсутствии ответа к первой линии терапии. Когда данные о культуре и чувствительности доступны, спектр охвата должен быть сужен. Индивидуализированное дозирование антибиотиков может помочь улучшить выживаемость у наиболее тяжелых
септических пациентов. В соответствии с новыми рекомендациями SSC стратегии дозирования должны быть основаны на фармакокинетических и фармакодинамических принципах. Эта рекомендация основана на наблюдении, что первоначальные дозы антибиотиков часто недостаточны из-за увеличения объема распределения (VD) и увеличения почечного клиренса, двух физиологических изменений, вызванных беременностью. Кроме того, ожирение у беременных растет во всем мире и является независимым фактором риска акушерского сепсиса. Стандартное дозирование
антибиотиков у беременных с ожирением может быть неадекватным из-за измененной фармакокинетики и проникновения ткани. Swank и коллеги обнаружили, использованием 3 г вместо 2 г Цефазолина при
антибиотикопрофилактики во время КС значительно больше женщин с индексом массы тела > 30 кг/м2 смогли достичь рекомендуемой минимальной ингибирующей концентрации
Режим инфузионной терапии является сложной задачей при акушерском сепсисе. Продемонстрировано, что постоянный положительный баланс жидкости является независимым фактором риска смертности при сепсисе. Несмотря на низкую заболеваемость, перегрузка инфузионной терапией и отек легких способствовали материнской заболеваемости и смертности особенно на фоне применения окситоцина, ранее
существовавшей кардиологической патологии или преэклампсии. Улучшение выживаемости при преэклампсии во многом объясняется более осторожными ограничительными режимами инфузии. SSC рекомендует использовать кристаллоиды при начальном болюсе 30 мл/кг; однако это может быть слишком агрессивным в акушерской популяции. Выбор кристаллоида
давно обсуждается, но есть свидетельства того, что сбалансированные кристаллоидные растворы связаны с более низкой смертностью при сепсисе по сравнению с физиологическим раствором.
Оценка адекватности интенсивной терапии
Целью интенсивной терапии сепсиса является восстановление нормальной перфузии тканей. Сатурация центрально венозной крови ^су02) и центральное венозное давление (ЦВД) использовались в качестве маркеров адекватности перфузии тканей и замещения объема. Однако для этих измерений требовалась установка центрального венозного катетера, и существующие данные не подтверждают его широкого распространения. Оптимальные значения ЦВД неизвестны во время беременности и являются плохими маркерами внутрисосудистого объема. Кроме того, ScvO2 не показало себя хорошим прогностическим индикатором или предиктором выявления респондеров; однако, очень высокие уровни ScvO2 связаны с увеличением смертности при сепсисе и могут отражать ухудшение микроциркуляции и дисфункции митохондрий. Использование клиренса лактата в сыворотке для оценки интенсивной терапии при септическом шоке должно быть достаточным для поддержания равновесия при использовании ScvO2. Последние рекомендации в отношении мониторинга сердечного выброса показывают, что эхокардиография должна быть предпочтительным методом диагностики и последовательного мониторинга реакции на интенсивную терапию при шоке, и что инвазивный мониторинг сердечного выброса требуется только пациентам, которые не реагируют на первоначальную терапию. В целом, существует тенденция от более инвазивных к менее инвазивным методам мониторинга сердечного выброса. В новых рекомендациях SSC указывается, что оценка
внутрисосудистого объема и перфузии тканей можно оценивать либо с помощью целенаправленного клинического
обследования, либо с помощью: CVP, ScvO2, прикроватным ЭХО-КГ или динамической оценкой на инфузию с помощью пассивного поднятия нижних конечностей (PLR).
Для многих акушерских подразделений оборудование и знания для проведения эхокардиографии у постели не всегда могут быть доступны. Было высказано предположение о том, что PLR представляет собой быстрый, неинвазивный и обратимый способ оценки чувствительности к инфузии, с некоторыми доказательствами,
свидетельствующими о том, что гемодинамический ответ аналогичен между небеременными пациентами и беременными при сроке беременности 22-24 недели. Стандартная оценка PLR требует прямых измерений сердечного выброса и ударного объема с использованием неинвазивного кардиологического монитора или других надежных инструментов, таких как изменения на Доплере сонной или бедренной артерии до и после маневра. Чтобы выполнить это у беременной, после получения базовых измерений в полулежащем положении 45° с левым боковым смещением матки > 30 градусов, чтобы минимизировать
аортокавальную компрессию, голова кровати опускается, а ноги поднимаются до 45 ° в течение 30 секунд при сохранении смещения матки. В одном небольшом исследовании, у беременных при спонтанном дыхании было установлено, что PLR чувствительна на 72% (95% ДИ от 55% до 85%) и 100% специфична (95% ДИ от 40% до 100%) для прогнозирования наличия реакции на инфузию. У пациентов с ИВЛ, увеличение сердечного выброса или суррогатные измерения, такие как среднее артериальное давление (MAP) > 10%, после PLR указывает на респондера. Хотя это еще предстоит подтвердить при акушерском сепсисе, PLR может представлять собой
полезную альтернативу в отделениях, не имеющих доступа к эхокардиографии.
Вызванная сепсисом гипотония, является результатом венозной и артериальной вазоплегии, относительной гиповолемии и депрессией миокарда. Если вазопрессоры необходимы для поддержания MAP после инфузионной терапии, SCC рекомендует норадреналин в качестве препарата первой линии, хотя целевой MAP может определятся индивидуально, поскольку MAP 65 мм рт.ст. может быть слишком высоким у ранее здорового молодого пациента. Поэтому MAP следует интерпретировать со ссылкой на перфузию органов, выработку мочи, клиренс лактата и отслеживание сердечного ритма плода, если это применимо, что даст информацию о перфузии плаценты. Опять же, рекомендации SSC основаны на данных, полученных от небеременных пациентов и мало данных о влиянии на плацентарный кровоток вазопрессоров, хотя в двухперфузионной одноплодной плацентарной модели человека норадреналин не влиял на перфузию на «плодовой стороне».
Нейроаксиальные методы обычно считаются относительно противопоказанными у септического пациента. Во-первых, наличие и степень системной вазодилатации и скомпрометированной сердечно-сосудистой системы при сепсисе делают дальнейшую симпатическую блокаду крайне опасной. Во-вторых, может быть сопутствующая тромбоцитопения или коагулопатия, увеличивающая риск осложнений и кровотечения. В-третьих, может возникнуть повышенный риск менингита, эпидурального или спинномозгового абсцесса. Недавно обновленный совместный отчет
Американского общества анестезиологов (ASA) и Американского общества региональной анестезии (ASRA) рекомендует
Кроме того, использование у пациентов с
индивидуальный план анестезиологического пособия у пациентов с подозрением на сепсис, где рассматриваются методы нейроаксиальной анестезии. В частности, рекомендации советуют специалистам оценивать анамнез, клиническую картину и результаты лабораторных исследований при рассмотрении различных альтернатив у пациентов с «высоким риском», хотя термин «высокий риск» не определен. пропагандируется антибиотикопрофилактики подозрением на бактериемию и выбор метода нейроаксиальной анестезии следует проводить индивидуально в каждом конкретном случае. Эти рекомендации основаны на отчетах о случаях заболевания, сериях случаев и опросах врачей и не являются специфическими для акушерской популяции.
Акушерский анестезиолог часто сталкивается с дилеммой, когда роженица с лихорадкой и подозрением на хориоамнионит просит эпидуральную анальгезию родов. Существует опасение, что метод нейроаксиальной анальгезии может привести к инфицированию эпидурального или субарахноидального пространства у пациента с бактериемией. Трудно обосновать решение, следует ли выполнять нейроаксиальную анальгезию по результатам лабораторных исследований при нормальном количестве лейкоцитов в родах, и плохой корреляции между количеством лейкоцитов и наличием бактериемии у беременной. Существует мало рекомендацией по применению
нейроаксиальных методов у рожениц с сепсисом или бактериемией.
К счастью, инфекции, связанные с установкой эпидурального катетера в родах, крайне редки у акушерских пациенток. Вероятно, это связано с относительно коротким временим нахождения катетера в эпидуральном пространстве (недавние данные в неакушерской популяции показывают, что риск
инфицирования при катетеризации
эпидурального пространства возрастает с течением времени, особенно после четырех дней), использование
хориоамнионитах и кесарево сечение, а также факт, что эта популяция в целом здорова. Третий национальный проект по аудиту (№АР3) Королевского колледжа анестезиологов обнаружил частоту эпидурального абсцесса 1 из 47 000 случаев у всей популяции, причем только один случай в акушерстве. Еще один ретроспективный обзор выявил только один случай у 505 000 рожениц, которые получили эпидуральную анальгезию / анестезию при вагинальных родах или при КС. Хотя эпидуральные абсцессы встречаются редко в акушерской популяции, и они в основном связаны с нарушением техники асептики и наличие определённых патологий, таких как диабет, может увеличивать риск. Стоит отметить, что эпидуральные абсцессы также возникали у рожениц с низким риском после родов, получали эпидуральную
Риск инфицирования ЦНС при нейроаксиальных методах считается очень низким у пациентов, получающих антибиотики. Текущие рекомендации предполагают, что пациенты с признаками системной инфекции могут безопасно получать однократную (singleshort) спинальную анестезию, при условии, что пациентка получала антибиотики и был получен клинический ответ на их применение. Однако мнения с установкой постоянного эпидурального катетера более противоречивы.
В настоящее время отсутствует консенсус в отношении нейроаксиальных методов у акушерских пациенток с лихорадкой во время родов, бактериемией или сепсисом. В национальном общенациональном опросе Великобритании, направленном всем членам Ассоциации акушерских анестезиологов (ОАА)
через их утвержденную систему обследования, была получена значительная вариация ответов относительно проведения эпидуральной анальгезии при наличии лихорадки в родах. В этом опросе принял участие 571 анестезиолог, был получен ответ только 31% респондентов. Из всех ответивших, 31% провели бы эпидуральную анальгезию после антибиотиков, 30% установили бы катетер без антибиотиков, 22% принимали бы решение в каждом конкретном случае индивидуально, а 17% отказались бы от проведения эпидуральной анальгезии и предложили бы альтернативную анальгезию. Результаты этого опроса подчеркивают необходимость более четких рекомендаций по этому вопросу; однако отсутствие надежных, высококачественных доказательств в настоящее время бросает вызов окончательному утверждению о риске инфекции ЦНС у пациенток с хориоамнионитом или бактериемией, получающих нейроаксиальные методики.
Общая анестезия часто требуется у рожениц с сепсисом из-за невозможности безопасно обеспечить нейроаксиальную анестезию или необходимостью
контролировать функцию внешнего дыхания и гемодинамики. Те же меры предосторожности должны приниматься для всех беременных и послеродовых пациентов в случае проведения общей анестезии, с учетом их повышенного риска аспирации, аортокавальной компрессии в положении лежа на спине, отека гортани, усугубляемый инфузионной терапией, что приводит к повышенному риску сложной интубации, и сердечно-сосудистой
недостаточности при сепсисе. У крайне тяжелых пациенток в качестве индукционного агента для общей анестезии препаратом выбора может стать Кетамин вместо Пропофола. Как только общая анестезия достигнута, необходимо установить инвазивный мониторинг, чтобы выявить ранние изменения гемодинамики и начать вазопрессорную и
инотропную поддержку. Следует рассмотреть раннее консультирование врачом
реаниматологом из палаты ОАР и транспортировать пациентку в отделение интенсивной терапии. Эффективная коммуникация между врачами имеет жизненно важное значение.
Решение о том, следует ли прерывать беременность или пролонгировать, зависит от ряда факторов, включая состояние пациентки, гестационный срок плода, состояние плода, наличие хориоамнионита. Попытки раннего родоразрешения у пациенток с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью из-за сепсиса может увеличить смертность, как матери, так и плода, если нет достоверных данных, что хориоамнионит является источником сепсиса. Если риск пролонгирования беременности перевешивает риск ранних родов, следует рассмотреть введение антенатально гормонов и сульфата магния для улучшения исходов плода при преждевременных родах. Решения,
касающиеся родов, в конечном итоге являются обязанностью акушера-гинеколога, хотя и мнение анестезиолога может быть важным в отношении состояния матери. Важное значение имеет также коммуникация и обсуждение с неонатологами, реаниматологами,
микробиологами и пациентом. Если требуется хирургическое вмешательство для санации источника инфекции, включая кесарево сечение, решение о том, следует ли использовать нейроаксиальную или общую анестезию, должно приниматься в каждом конкретном случае, рассмотрев риски и преимущества каждого подхода. На сегодняшний день ни одно крупное рандомизированное исследование не затронуло вопрос о том, приведет ли нейроаксиальная или общая анестезия к лучшим или худшим результатам при акушерском сепсисе.
Одной из целей при терапии сепсиса в перинатальном периоде является поддержание
оксигенации и перфузии жизненно важных органов и плаценты, в то же время выявление источника инфекции и лечение ее. В антенатальном периоде интенсивная терапия роженицы является ключом к обеспечению благополучия плода. Антенатальный сепсис, источником которого является матка, потребует родоразрешения для санации источника несмотря на то, что выживаемость новорожденных коррелирует с гестационным сроком. Попытки задержать родоразрешение в этой обстановке часто слишком опасны для матери. Сепсис, возникающий антенатально не из матки, является более сложным сценарием. Когда сепсис диагностируется во время беременности, одно проспективное
исследование случай-контроль в национальной базе данных Великобритании с 2011 по 2012 год показало, что средний срок гестации (IQR) составляет 35 недель (27-40 недель) и интервал времени от диагноза до родов равен нулю (1-7 дней).
Физиологические изменения во время беременности и клинические особенности сепсиса у этой группы пациенток с высоким риском могут сделать надежный биомаркер особенно полезным. В настоящее время нет идеального биомаркера, который может указывать на прогноз, прогнозировать прогрессирование заболевания и направлять лечение при сепсисе. Раннее выявление лиц, подверженных риску развития септического шока, позволит раннее сортирование и лечение. Биомаркеры также могли бы помочь дифференцировать сепсис от неинфекционного системного воспаления в палате интенсивной терапии и у рожениц, и могли бы помочь отличить вероятную доброкачественную «эпидуральную лихорадку» от инфекционной лихорадки. Это может уменьшить ненужное использование антибиотиков у рожениц и новорожденных в эру возрастающей антимикробной резистентности.
провоспалительный биомаркер, был создан, чтобы помочь дифференцировать
бактериальный сепсис от неинфекционных SIRS и принимать решение о назначении или прекращении использования антибиотиков. Однако стратегия антимикробной эскалации, ориентированная на PCT, не улучшала выживаемость, а на самом деле лишь увеличила продолжительность пребывания в палате О АР. Недавнее крупное проспективное исследование в США показало, что уровни РСТ, которые не уменьшаются более чем на 80%, независимо предсказывают смертность при сепсисе, однако остается неясным, какие механизмы следует использовать пациентам с неубывающими уровнями РСТ для улучшения исходов.
Другими потенциальными областями, представляющими интерес для разработки новых биомаркеров, являются эндотелиальные белки, такие как ангиопоэтин; клеточные поверхностные рецепторы, такие как поверхностные рецепторы лейкоцитов; цитокины / хемокины; иммуномодулирующие биомаркеры; и потенциальные геномные регуляторы. В настоящее время проводится исследование ExPRES-Sepsis, целью которого является исследование прогнозирующей ценности маркеров поверхности лейкоцитов при сепсисе. В конечном счете, с лучшим пониманием патофизиологии и клеточных процессов при сепсисе, мы сможем лучше выявить сепсис, как набор различных биохимических нарушений, которые могут быть нацелены при создании диагностических тестов и методов лечения. Остается много проблем в диагностике и лечении акушерского сепсиса. Необходимы дальнейшие
исследования, чтобы установить надежные диагностические критерии сепсиса и септического шока в акушерской популяции, а затем разработать соответствующие протоколы.
Burlinson C., Sirounis D., Walley K., Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018 Jun 16 [Epub ahead of print]
Проценко Денис Николаевич -главный специалист по анестезиологии -реаниматологии, главный врач ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. НИ. Пирогова, к.м.н.
Без сомнений проблема гнойно-септических осложнений и сепсиса (органная дисфункция вследствие инфекции) остаётся актуальной для всех направлений
Но тенденция к органосохраняющей тактике при акушерском сепсисе — консервативное ведение очага инфекции — бросает вызов в первую очередь анестезиологам-реаниматологии. А раз так, то представленная статья является прекрасным напоминанием и о концепции «Сепсис-3» и доказанных приемах интенсивной терапии сепсиса.
Региональный опыт Москвы говорит о следующих организационно-тактических решениях, использующихся последние годы:
— использование концепции неотложной помощи в первый час (1-hour bundle) от выявления сепсиса,
— максимально быстрой эвакуации в ОРИТ многопрофильного центра,
— широкое использование экстракорпоральных методов детоксикации (осознавая не идеальный уровень доказательности и CVVDF большими потоками и селективной сорбции эндотоксина. Работа в связке всей команды заинтересованных специалистов — является обязательным условием ведения не только больной с Акушерским сепсисом, но современной парадигмой медицины.