Влияние сахарного диабета на плод. Лабораторная диагностика диабета во время беременности.
У новорожденных от матерей больных диабетом (НМД) риск развития врожденных аномалий повышается в 3 раза по сравнению с 1—2% базисным риском для всех новорожденных. Наиболее часто возникают пороки сердца и аномалии развития конечностей. Типичной, но довольно редкой аномалией является агенезия крестца. Гораздо чаще отмечается чрезмерный рост плода или макросомия при массе плода более 4500 г, что является результатом избыточного поступления глюкозы к плоду через маточно-плацентарную систему.
Крупные размеры плода могут привести к клиническому несоответствию с размерами таза матери, что потребует родоразрешения путем операции кесарева сечения. В родах через естественные родовые пути велика опасность дистоции плечиков.
Вскоре после родов у НМД возникает неонатаьная гипогликемия. Она является следствием изменения условий существования. Находясь в утробе матери, плод получает повышенные количества глюкозы и отвечает повышенной выработкой инсулина для ее усвоения. После рождения приток глюкозы прекращается, а высокая концентрация инсулина вызывает значительное падение уровня глюкозы. У новорожденных этой группы также повышен риск развития неонаталъной гипербилирубинемии, гипокальциемии и полицитемии.
Еще одним осложнением беременности, сочетанным с сахарным диабетом, является многоводие, т. е. увеличение количества околоплодной жидкости свыше 2 литров (гидроамнион или полигидроамнион). Оно наблюдается примерно в 10% случаев. Увеличение объема околоплодных вод и размеров матки повышает риск преждевременной отслойки плаценты и преждевременных родов и является предрасполагающим фактором для развития послеродовой атонии матки.
Частота спонтанных абортов у обычных беременных и у беременных с диабетом, хорошо поддающимся лечению, примерно одинакова. Но данный показатель значительно возрастает при неадекватной коррекции. В последнем случае также повышен риск внутриутробной гибели плода и мертворождения.
У НМД респираторный дистресс-синдром развивается в 5—6 раз чаще, причем обычные тесты оценки зрелости легких имеют в этих случаях малую прогностическую ценность.
Лабораторная диагностика диабета во время беременности.
Приблизительно 1% женщин страдают диабетом уже до наступления беременности. У этих пациенток акушерское медицинское наблюдение и лечение должно начинаться еще до беременности. Его задача состоит в улучшении течения диабета и максимально возможной оптимизации показателей углеводного обмена. Нет единого мнения насколько такая тактика способна уменьшить риск развития врожденных аномалий плода. Однако ряд других положительных показателей состояния самой пациентки и плода подтверждают рациональность и эффективность именно такой тактики ведения диабета.
Гестационный диабет обычно диагностируется в процессе стандартного обследования беременных. Определенные факторы риска позволяют предсказать его развитие с высокой степенью вероятности. К этим факторам относятся предшествующие рождения детей с массой тела более 4000 г, повторные спонтанные аборты, ничем не объяснимые мертворождения, диабет у ближайших родственников, ожирение, постоянная глюкозурия. Тем не менее, у 50% пациенток с гестационным диабетом не отмечалось никаких факторов риска. Это обстоятельство диктует необходимость исследования показателей углеводного обмена у всех беременных.
Наиболее распространенный тест на толерантность к глюкозе не требует никакой предварительной подготовки пациентки. Он состоит в следующее: пациентка выпивает раствор, содержащий 50 г глюкозы (глюкола) и через 1 час определяется уровень глюкозы в плазме крови. Верхняя граница нормы при 1-часовом глюколовом тесте равна 1.4 г/л. Если результат исследования превышает этот показатель, — рекомендуется проведение 3-х часового теста толерантности к глюкозе. Сначала в течение 3-х дней пациентка принимает определенное количество углеводов (в среднем 150 г/сутки).
Затем начинается сам тест: а) определяется уровень гликемии натощак; б) принимается внутрь раствор, содержащий 100 г глюкозы; в) через 1, 2, 3 часа повторно определяются уровни гликемии. Верхние границы нормы приведены в таблице. Два и более показателей, превышающих норму, указывают на наличие гестационного диабета. Один сверхнормативный показатель позволяет предполагать заболевание и требует повторного обследования через 4—6 недель (в зависимости от срока гестации и времени первичного обследования). Все стандартные показатели приведены в таблице.
Если у пациентки не выявлено факторов риска, первый 1-часовой тест на толерантность к глюкозе обычно проводится между 24 и 28 неделями беременности, поскольку именно в эти сроки и начинают проявляться симптомы нарушения толерантности к глюкозе. Когда же у пациентки присутствуют факторы риска, — обследование проводится при дородовом наблюдении. Если оно не выявляет патологии, его следует повторить в начале третьего триместра беременности. Такая тактика обследования позволяет выявить отклонение от нормы примерно у 15% беременных. Последующее 3-часовое тестирование этой группы пациенток устанавливает наличие гестационного диабета у 15% из них.