Рубрика: Статьи

Третий триместр охватывает период от 27-й до 40-й недели беременности. Это время, в течение которого тело будущей мамы будет полностью готовиться к родам и приспосабливаться к потребностям малыша. В последние три месяца отмечается динамичное изменение фигуры – каждую неделю живот становится все больше и больше. Третий триместр – это время, когда все неприятные симптомы беременности усиливаются, а также появляются новые недомогания. Эмоции начинают доминировать над здравым смыслом – появляются первые страхи, связанные с рождением ребенка и материнством. Третий триместр беременности – это хорошее время, чтобы найти подходящий роддом, приобрести все необходимые вещи для малыша и обустроить комнату для нового члена семьи, а также посетить курсы подготовки к родам и жизни с ребенком.

Изменения в организме в третьем триместре

В третьем триместре ребенок растет особенно интенсивно, что сказывается не только на общем состоянии мамы, но и на работе внутренних органов, в частности ЖКТ. Ребенок все меньше и меньше способен свободно двигаться, поэтому особенно четко ощущается вся его «акробатика». Его масса также увеличивается, что усиливает нагрузку на позвоночник, а значительно растянутая матка вызывает сдавливание и застой крови в тазовых венах. Это приводит к появлению или обострению болей в поясничной области, варикозному расширению вен, также может беспокоить геморрой и отек лодыжек. Изменения касаются и органов мочеполовой системы. В этот период возможно обострение инфекций, которые следует как можно раньше диагностировать и устранить.

Возможные проблемы в третьем триместре

К сожалению, в третьем триместре беременности может отмечаться множество недомоганий, что в основном вызвано растущей маткой и активным увеличением плода. Для многих женщин третий триместр – достаточно утомительное время.

Тахикардия

В этот период объем крови значительно увеличивается – примерно на 40-50 %, а у беременных женщин с повышенной массой тела эта величина может достигать 80-90 %. Это означает, что сердце должно биться чаще, чтобы качать нужное количество крови для поддержания адекватного давления. Другой причиной учащенного сердцебиения может быть гипертиреоз или анемия. Беременность также может усугубить ранее существовавшую аритмию.

Изжога

Если раньше не было изжоги, то в третьем триместре ее практически не избежать. Постоянная изжога в последние недели беременности связана с тем, что увеличивающаяся матка давит на желудок. В результате содержимое желудка выталкивается в пищевод, вызывая неприятный дискомфорт.

Маловодие

Уменьшение количества околоплодных вод может развиваться на фоне инфекционных патологий или пороков развития плода. Также спровоцировать маловодие могут внутриутробные инфекции плода, развивающиеся вследствие заболеваний мочеполовой системы будущей матери. Еще одним провоцирующим фактором аномалии считаются болезни респираторной системы, в частности грипп.

Бессонница

Бессонница в третьем триместре – обычное состояние будущих мам. Боли в позвоночнике, большой живот, частые посещения туалета и судороги естественным образом не способствуют качественному сну. Кроме того, на появление бессонницы влияют и психологические факторы, особенно при первой беременности. Чем ближе будущая мама подходит к дате родов, тем больше страхов и беспокойства. В этом случае следует поговорить с врачом и перинатальным психологом и постараться решить проблему бессонницы.

Отеки

Отеки в этот период беременности являются физиологическими (следствие увеличения объема крови и давления увеличенной матки на вену, отводящую кровь от нижней части тела к сердцу), и не нужно беспокоиться о них. Но если отеки сопровождаются повышением артериального давления или наличием белка в моче – обязательно требуется консультация врача.

Понос

Диарея в третьем триместре беременности может быть вызвана реакцией организма на гормональные изменения, увеличением матки и развитием плода. Понос на 9-м месяце может быть вызван повышенным стрессом из-за приближающейся даты родов. Также диарея является сигналом приближающихся родов.

Боли в пояснице

Изменение центра тяжести, лишние килограммы, отсутствие движений усиливают боль в позвоночнике. Кроме того, когда организм готовится к родам, он производит больше релаксина – гормона, ответственного за ослабление связок таза.

Кровь из носа

В третьем триместре кровотечение из носа часто говорит об обострении хронических заболеваний. Также причиной может стать проблема с артериальным давлением и анемия, которые часто диагностируются в самом начале беременности, поэтому врач применяет соответствующие контрмеры или назначает необходимые лекарства.

Признаки молочницы

Молочница, или вагинальный кандидоз, при беременности развивается почти у половины женщин. Неприятный зуд, жжение во влагалище и белые творожистые выделения являются типичными симптомами инфекции, которые требуют лечения под наблюдением гинеколога.

Многоводие

Многоводие (полигидрамниос) поражает примерно 1,5 % беременных, часто при многоплодной беременности. Многоводие диагностируется, когда количество жидкости в третьем триместре беременности превышает 2000 мл или когда индекс ИАЖ составляет > 25 см. Количество околоплодных вод оценивается врачом на основании ультразвукового исследования.

Головокружение

В третьем триместре беременности головокружение связано с давлением матки на важные кровеносные сосуды и повышенными потребностями в энергии. Также следует контролировать уровень железа в организме, поскольку его дефицит усиливает сонливость и может вызвать головокружение.

Мутная моча

На последнем сроке беременности изменение цвета мочи может быть связано с инфекционно-воспалительными процессами органов малого таза или поздним гестозом. Наличие камней в почках или песка в мочевом пузыре также будет отражаться на прозрачности мочи.

Температура

Немного повышенная температура тела во время беременности является нормальным и очень распространенным явлением и, как правило, не отражается на здоровье мамы и малыша. Однако высокая температура в последнем триместре может указывать на наличие вирусной инфекции, интоксикации, инфекции мочевыводящих путей, токсоплазмоза и ветряной оспы. При развитии лихорадки следует вызвать врача на дом, специалист подберет тактику лечения, что позволит минимизировать риск возможных осложнений.

Наблюдение у врача в третьем триместре

С 30-й недели беременности начинается дородовое наблюдение, которое должно включать прием акушера-гинеколога и проведение третьего ультразвукового исследования. Кроме того, назначаются соответствующие анализы и консультации профильных специалистов, как правило, гематолога, офтальмолога, ЛОР-врача.

С 30-й недели беременности работающим женщинам положен декретный отпуск, врач выдаст все необходимые документы для его оформления.

Анализы в третьем триместре

В третьем триместре беременности каждая будущая мама должна сдать следующие лабораторные и инструментальные тестирования:

• общий анализ мочи;
• развернутый анализ крови;
• тестирование антигена Hbs (гепатит В);
• выявление антител на токсоплазмоз;
• кардиотокография (КТГ);
• акушерское обследование;
• УЗИ.

Другие контрольные тесты в третьем триместре беременности:

• проверка функции сердца плода (аускультация);
• оценка влагалищных выделений;
• контроль веса женщины;
• оценка подвижности плода;
• реакция Вассермана на выявление сифилиса, которая проводится в начале и конце беременности;
• определение влагалищных культур на наличии стрептококков типа В (могут локализоваться в половых путях).

Развитие малыша в третьем триместре

Сейчас элементы позвоночника ребенка начинают формироваться – 33 позвонка, 150 суставов и более 600 мышц. Кровеносные сосуды и альвеолы развиваются, а ноздри открываются. С 28-й недели беременности малыш узнает мамин голос – поэтому нужно стараться разговаривать с ним как можно больше. Нервная система на 29-й неделе уже развита, ребенок очень быстро реагирует на раздражители.

Между 29-й и 33-й неделями беременности мозг ребенка вступает в фазу быстрого развития, способен контролировать дыхание и регулировать температуру тела. Его организм уже приобрел базовый иммунитет, благодаря которому малыш может бороться с легкими инфекциями.

В течение последних двух месяцев беременности вес ребенка удваивается, а в последние четыре недели ребенок набирает по 50 г в день.

Полезные советы в третьем триместре

В третьем триместре беременности рекомендуется посещать акушера-гинеколога каждые две недели. Примерно на 30-й неделе рекомендуется начинать поиски подходящего родильного дома и посещать курсы дородовой подготовки.

Упражнения для беременных: подготовка к родам

На этом этапе беременности наиболее важными являются упражнения на расслабление, которые помогут расслабить мышечный корсет и снизить выраженность болей в спине. Любая физическая активность во время беременности должна проводиться только под наблюдением опытного специалиста.

Питание для беременных: особенности третьего триместра

Диета для беременных должна состоять из белков, молочных продуктов, фруктов, овощей и углеводов, присутствующих в каждом приеме пищи. В третьем триместре чрезвычайно важен кальций, который необходим для формирования костей ребенка. Также в третьем триместре женщина должна употреблять не менее 2300 калорий в день.

Какие витамины нужно принимать?

В связи с тем, что в третьем триместре плод нуждается в большем количестве кальция для наращивания костной массы, целесообразно принимать его в качестве пищевой добавки, дополнительно с витамином D3.

Существует разнообразное количество витаминов, предназначенных непосредственно для беременных женщин, подобрать лучшее средство поможет врач.

Курсы подготовки к родам

Одна из важных составляющих успешных родов и комфортного материнства – это информационная и физическая подготовка женщины. В каждой женской консультации есть курсы для будущих мам, где вам расскажут следующее:

• Этапы родового процесса. Возможные медицинские вмешательства – кесарево сечение, эпидуральная анестезия.
• Как облегчить болезненные ощущения в родах с помощью дыхания, массажа и удобных родовых поз.
• Первые дни ухода за малышом – основы гигиены и режим дня.
• Грудное вскармливание – как наладить кормление грудью и какие есть варианты помощи (соски, специализированные смеси).

Подготовка к переезду в роддом

Основная подготовка заключается в сборе вещей для родильного дома. Обычно врач может выдать готовый список предметов, необходимых для мамы и ребенка в больнице. Из стандартных вещей понадобится следующее:

• Детские бодики (с короткими или длинными рукавами в зависимости от сезона), носки, шапочки, конверты.
• Одноразовые подгузники, влажные салфетки, крем против раздражения, средства личной гигиены.
• Детские бутылочки, соски, специализированные смеси, если грудное вскармливание невозможно.

Подготовка к возвращению с малышом

• Заранее купить необходимые для ухода за малышом предметы: подгузники, пеленки, присыпки.
• Если ребенок не находится на грудном вскармливании, купить модифицированное молоко (какое выбрать, посоветует педиатр в поликлинике).

Ребенок должен находиться в чистом помещении, поэтому перед возвращением мамы следует провести тщательную уборку в доме. Отличным вариантом станет приобретение очистителя воздуха.

Третий триместр беременности – прекрасное время, поэтому постарайтесь расслабиться и наслаждаться им. Готовьтесь к родам, выбирайте имя, покупайте детскую одежду. Читайте нашу статью о первом и втором триместрах беременности – узнайте, какой длинный путь прошел малыш. Также мы подготовили для вас краткий чек-лист – что необходимо сделать в третьем триместре:

Хирургическое (инструментальное) прерывание беременности является серьёзной процедурой, последствия которой могут проявиться как непосредственно после операции, так и через многие годы.

Так как данный вид аборта связан с выскабливанием матки и удалением плода – хирургическое прерывание беременности считается самым опасным вариантом аборта, к тому же с его помощью можно прервать беременность и на поздних (до 20 недель, а в некоторых случаях и позже) сроках, а чем больше срок – тем выше вероятность возникновения осложнений.

Какие бывают осложнения от хирургического аборта?

Все виды возможных осложнений можно разделить на 3 большие группы:

• ранние (которые проявляются в течение несколько дней после операции);
• поздние (могут побеспокоить женщину в течение месяца-двух);
• отдалённые (проявление последствий аборта через много-много лет).

Ранние осложнения

Возникают либо непосредственно в процессе аборта, либо в течение первых дней. Связаны преимущественно с травматическим характером процедуры. Выделяют следующие виды ранних осложнений после инструментального прерывания беременности:

Сильное кровотечение. Как и любая хирургическая операция, аборт сопровождается сильным кровотечением. В матке проходят крупные кровеносные сосуды, которые врач (особенно неопытный) может случайно задеть. Кровотечение требует экстренного вмешательства специалиста и, как правило, переливания крови.

Поздние осложнения

• Проникновение инфекции. Особенностью инструментального аборта является механическое раскрытие матки, что делает её беззащитной для инфекций извне. В особо тяжелых случаях возможен даже сепсис (заражение крови). Если инфекцию не вылечить, то её последствиями может стать бесплодие.

Отдалённые последствия

Даже самый опытный врач не скажет точно, как аборт повлияет на организм женщины. Нарушение гормонального фона, проблемы с фертильностью, бесплодие, психические нарушения – вот лишь неполный список подобных осложнений.

В то время как одни женщины мечтают выносить и родить ребенка, другие ищут способы, как прервать нежелательную беременность. Современная медицина и фармакология предоставляет огромный выбор контрацептивов, позволяющих исключить зачатие, но, несмотря на это, количество проводимых медиками абортов постоянно растет. Согласно статистике, около 20 тысяч женщин в год избавляются от нежелательной беременности. Сложно дать этому поступку однозначную моральную оценку, однако, с научной точки зрения, эмбрион является первой ступенью развития человеческого организма и в полной мере приравнивается к новорожденному ребенку, а аборт — к убийству. Мораль не вынуждает женщину насильно следовать наперекор своим интересам, а требует нести ответственность за свои поступки, не расплачиваясь жизнью еще не родившегося человека. С другой стороны, такое серьезное медицинское вмешательство как аборт, всегда крайне пагубно влияет и на организм женщины, в особенности на органы репродуктивной системы. Последствия могут быть крайне плачевны, начиная от гормонального дисбаланса и развития различных новообразований, заканчивая бесплодием. Поэтому, если женщина сомневается на счет проведения данной процедуры, в первую очередь, необходимо проконсультироваться с гинекологом, который расскажет о всех возможных рисках. Существуют определенные сроки, на которых процедура может проводиться медицинскими работниками, а также предлагаются различные виды абортов, рассмотрим их подробнее.

До какого срока можно делать аборт

Абортом называют искусственное прекращение беременности до 22 недель. Данная медицинская процедура, которая направлена не на лечение, а на прекращение жизнедеятельности живого организма. Если рассматривать беременность по неделям, ее разделяют на два этапа: эмбриональный (до 8 недель) и фетальный (с 9 недели до родов). В первом случае зародыш называют эмбрионом, а во втором – плодом, у которого идет активное формирование внутренних органов и систем. Начиная с 5 недель, формируется сердце, сокращение которого можно прослушать на УЗИ обследовании. Несмотря на это, абортивное вмешательство допустимо проводить до 12 недель и не позднее 22 недели.

Согласно регламенту отечественного законодательства, аборт до 12 недель относится к ранним, проводиться может при желании любой женщине. После 12 и до 22 недель, процедуру разрешено выполнять только по социальным или медицинским показателям, среди которых:

• изнасилование женщины;
• гибель плода;
• внематочная беременность;
• тяжелые патологии плода, которые несовместимы с жизнью;
• болезни матери, которые не позволят выносить и родить здорового ребенка;
• потребность в проведении другой медицинской процедуры или операции, которая несовместима с беременностью.

Перед тем как провести аборт на поздних сроках, проводится заседание медицинской комиссии, которая принимает решение о прерывании беременности, исключаются риски и возможные осложнения. Важно понимать, что проведение аборта на ранних или поздних сроках может иметь необратимые последствия для здоровья женщины и о них обязательно должен сообщить врач.

Методы проведения аборта

Чтобы получить направление на аборт, женщина должна пройти ряд медицинских исследований, среди которых:

• анализ крови и мочи на уровень ХГЧ – поможет исключить внематочную беременность;
• УЗИ органов малого таза;
• кровь на ЗППП: сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
• мазок с влагалища;
• общий анализ крови и мочи.

Полученные результаты позволяют получить точную картину беременности, выявить сопутствующие заболевания, определить возможные нарушения в развитии плода.

В медицинской практике существуют разные методы аборта, которые применяются в том или ином случае. Помимо стороннего вмешательства, прерывание может произойти самостоятельно – выкидыш, который является результатом неблагополучного протекания беременности или воздействия определенных факторов на плод или организм женщины.

В других случаях речь будет идти о медаборте, который может проводиться несколькими способами. Аборт бывает:

• медикаментозный — состоит из приема определенных гормональных препаратов, которые принимаются по строгой схеме;
• мини-аборт – с использованием вакуум-аспиратора;
• инструментальный — выскабливание полости матки с вакуум-аспирацией плодного яйца;
• малое кесарево сечение.

Еще одним методом аборта является – солевой, который состоит из введения в плодный пузырь солевого раствора, он убивает плод. Через 2 дня назначаются гормональные препараты для стимуляции родов. На практике такой вид аборта не приветствуется, поскольку встречались случаи, когда в ходе родов, плод был жив, но имел тяжелые отклонения.

Способы аборта – разные, но выбор используемой методики остается за врачом и женщиной, зависит от срока беременности, общего состояния здоровья женщины. Чем меньший срок, тем меньше рисков. И не стоит забывать, что начиная с 8 недели у плода развивается нервная система, четко прослушиваются сердечные сокращения, а на 16 недели он уже слышит звуки, может на них реагировать. Поэтому если беременность нежелательна или есть медицинские показания к ее прерыванию, не стоит тянуть время.

Медикаментозный аборт

Прерывание беременности медикаментозным способом рекомендуется проводить до 7 недель беременности. Состоит из приема определенных лекарственных препаратов, которые назначает врач индивидуально для каждой пациентки. В составе таких лекарств содержатся вещества, которые блокируют функционирование гормонов прогестина и простагландина, дефицит которых вызывает прекращение беременности. На практике чаще используют таблетки «Мифепристон», затем «Мизопростол». Первые приводят к гибели эмбриона, а вторые вызывают сокращение матки, выводят погибший эмбрион из ее полости. Данные препараты отпускаются по строгому рецепту врача, поскольку имеют множество противопоказаний, побочных эффектов. Дозировка определяется врачом. После аборта через 7 дней женщине обязательно нужно пройти УЗИ органов малого таза.

Женщины считают, что медикаментозный аборт один из безопасных, не требует механического или хирургического вмешательства, но это далеко не так. Подобная процедура имеет ряд противопоказаний:

• внематочная беременность;
• больше 49 дней с момента последней менструации;
• бронхиальная астма;
• патологии надпочечников;
• почечная недостаточность;
• болезни мочеполовой системы.

Опасность состоит и в том, что после медикаментозного аборта есть большой риск развития маточного кровотечения, также чрезмерное сокращение матки, рвота, тошнота, нарушение сердечного ритма и другие осложнения. При высоком риске осложнений, прием препаратов для прерывания беременности должно проводиться под наблюдением врача в условиях стационара.

Вакуумный аборт

Мини-аборт (вакуумный аборт) — процедура по прекращению нежелательной беременности, относится к щадящим операциям, поскольку не предполагает хирургическое вмешательство. Проводится до 12 недель, состоит из вакуумного высасывании эмбриона из матки при помощи аспирационного катетера. Процедура исключает повреждение слизистых оболочек, не вызывает истмико-цервикальную недостаточность или травм шейки матки. Если женщина ранее не рожала, выполняется при помощи анестезии. По времени занимает не больше 1 часа. Через 7 дней после процедуры назначается УЗИ, которое поможет исключить неполное удаление плодного яйца.

Вакуумный аборт противопоказан при:

плохая свертываемость крови;

После выполнения процедуры женщину могут беспокоить боли низом живота, нарушения менструации, гормональный сбой. Мини-аборт запрещает повторное зачатие раньше чем через 6 месяцев, поэтому врач назначает женщине гормональные противозачаточные препараты, которые исключат повторное зачатие.

Хирургический аборт

Хирургический аборт позволяет прервать беременность до 22 недель. В ходе процедуры происходит физическое выскабливание содержимого матки вместе с плодным яйцом, что исключает дальнейшее развитие эмбриона. Несмотря на 100% результат, данный вид аборта проводится в случае, когда другие методики неэффективны.

В ходе аборта специальными инструментами раскрывают шейку матки, при помощи кюретки, выскабливают плод, могут быть задействованы щипцы. Если не удается полностью убрать эмбрион, его извлекают по частям. Инструментальный аборт наиболее надежный, но и самый опасный. Выполняется под общим наркозом в условиях стационара.

Благодаря возможностям современной хирургии, в ходе операции может быть задействован гистероскоп, который вводится в полость матки, исключает риски повреждения эндометрия, является гарантией того, что после операции в матке не останутся не удаленные фрагменты эмбриона.

Операция занимает от 20 до 30 минут, но после ее проведения, женщина должна несколько часов провести в стационаре под врачебным наблюдением. В норме не должно присутствовать сильного кровотечения, тошноты, рвоты или сильной боли низом живота.

Хирургический аборт имеет некоторые противопоказания, среди которых:

• плохая свертываемость крови;
• инфекции органов малого таза;
• воспалительные процессы.

После прерывания беременности инструментальным методом, риск развития осложнений достаточно высокий, может быть связан с врачебной ошибкой или внутренним состоянием здоровья самой женщины. К частым последствиям относят:

• нарушение менструального цикла;
• спаечные процессы;
• непроходимость маточных труб;
• гормональный дисбаланс;
• доброкачественные опухоли;
• бесплодие;
• депрессивные состояния.

Осложнения после хирургического прерывания беременности могут появиться сразу после процедуры аборта или через определенный период времени. Поэтому врачи рекомендуют после операции внимательно отнестись к своему здоровью, а при первых недомоганиях обращаться к специалистам за помощью.

Какой аборт самый безопасный

Безопасных видов аборта не существует, поскольку любая методика имеет свои противопоказания и побочные эффекты. Но если есть потребность в проведении, проводить прерывание беременности лучше до 7 недель. Чем больший срок беременности, тем выше риски осложнений и неблагоприятных последствий для организма.

На ранних сроках предпочтение отдают медикаментозному или вакуумному аборту, а на более поздних – хирургической операции. Независимо от выбранной методики, женщине после процедуре следует соблюдать ряд правил, которые помогут организму быстрее восстановиться, снизить риск осложнений:

• прием антибиотиков для снижения риска воспалений;
• прием оральных контрацептивов для нормализации гормонального фона;
• правильное и здоровое питание;
• в первые дни после аборта исключить физические и умственные нагрузки.

Если после аборта появилась сильная боль низом живота, кровотечение, рвота, тошнота, нужно незамедлительно обращаться за медицинской помощью, не заниматься самолечением или ждать улучшения самочувствия.

Последствия аборта

Любой из видов аборта – стресс для организма, который уже готовится к подготовке вынашивания плода, поэтому последствия такой процедуры есть, и не всегда они проходят бесследно для женщины. К общим осложнениям, которые относят:

• маточное кровотечение;
• вторичное инфицирование;
• механическое повреждение стенки матки;
• высокий риск развития эндометрита;
• бесплодие;
• систематические боли низом живота;
• нарушение менструального цикла;
• потребность в удалении матки при ее сильном повреждении;
• гормональный дисбаланс.

Женщины считают, что самым грозным осложнением аборта является бесплодие, но это не совсем так, поскольку и другие заболевания не менее опасные. Большой процент женщин не в состоянии выносить ребенка, и даже если они беременны, сталкиваются с постоянными самопроизвольными выкидышами.

Беременность после аборта

Многие женщины, которые были вынуждены сделать аборт, задумываются о беременности и рождении ребенка, но как быстро можно забеременеть и сколько времени организму понадобится на восстановление?

Если процесс искусственного прерывания беременности прошел успешно, нет осложнений, забеременеть можно через несколько недель после аборта, но врачи настоятельно не рекомендуют этого делать, назначают принимать на протяжении нескольких месяцев оральные контрацептивы.

Как быстро наступит беременность, зависит от особенностей женского организма. Одни могут зачать ребенка практически сразу, а остальные на протяжении нескольких месяцев или лет не могут ощутить радость материнства.

Врачи гинекологи советуют придерживаться некоторых рекомендаций:

• За 6 месяцев до желаемого зачатия исключить прием гормональных противозачаточных препаратов;
• укреплять организм – отказаться от вредных привычек, пересмотреть рацион питания, употреблять только полезные и витаминизированные продукты питания;
• активный образ жизни;
• исключить тяжелый физический труд;
• пройти комплексное обследование;
• наблюдаться у врача гинеколога.

Врачи не рекомендуют слишком быстро беременеть, поскольку присутствует высокий риск аномалий плода, выкидыша и других неприятных последствий. Организму нужно дать время на восстановление, иначе процесс зачатия может затянуться. Психологи рекомендуют при подготовке к беременности сохранять позитивный настрой, больше времени проводить на свежем воздухе, общаться с приятными людьми, избегать стрессов и депрессий.

Если не получается забеременеть, не стоит отчаиваться – следите за состоянием своего организма, вовремя посещайте врача, употребляйте только здоровую пищу, сохраняйте бодрость духа, и все обязательно получится!

Более того, иногда то, что является нормой для беременной женщины, у небеременной женщины оценивается как патология. А для мужчины — вообще смертельно, с таким не живут.

Дорогие мужчины, любящие мужья!

Помните, что ваша беременная жена все то время, пока она вынашивает вашего ребенка, является «необычным» человеком. Именно поэтому любящий муж не должен допускать переутомления жены «по хозяйству». Беременной женщине необходимо создавать благоприятные условия, чтобы она могла благополучно выносить и родить ребенка, т.е. чтобы ее организм мог по мере развития беременности качественно адаптироваться к изменяющимся условиям (ребеночек растет, развивается, кушает, «дышит» и т.п. — условия постоянно изменяются).

Если организм беременной не сможет нормально адаптироваться, тогда у нее возникают различные неблагоприятные, в первую очередь, для ребенка состояния. Для женщины это тоже неблагоприятные состояния. В особо тяжелых случаях жертвуют беременностью для спасения женщины, т.к. прерывание беременности при таком состоянии сразу же приводит к восстановлению (условно к выздоровлению), но ваш ребенок уже не появится на свет.

Берегите женщин всегда! А во время беременности особенно!

Фетоплацентарная система — как новая эндокринная железа

После имплантации зиготы в полости матки в организме женщины начинает формироваться новая эндокринная железа — плацента (детское место).

Плацента имеет две части: плодную и материнскую, кровообращение которых никогда не смешивается. Эти части плаценты максимально сближены, что позволяет совершать обмен веществ между организмом матери и плода, т.е., по сути, позволяет ребенку «кушать, писать и дышать», а, значит, расти и развиваться.

Обмен веществ между организмом матери и плода является основным фактором для его развития. Осуществляется обмен за счет проницаемости плаценты, которая нарушается при большинстве острых и хронических осложнений в течение беременности. Нарушение целостности частей плаценты и ухудшение ее проницаемости ведет к гибели плода и прекращению беременности.

Гибель плода и прекращение беременности возможно и еще по одной причине, когда организм матери вдруг решит, что плод — это чужеродный белок для него. Но это на самом деле так. Однако природа предусмотрела защитный механизм, который не позволяет иммунной системе матери распознать антигены отцовского происхождения, заложенные в ребенке.

Этот защитный механизм представляет из себя некие факторы, блокирующие иммунную систему матери и обеспечивающие локальный иммунологический комфорт. При самопроизвольных абортах блокирующие факторы в крови матери снижаются или отсутствуют.

Плацента вырабатывает широкий набор гормонов и специфических белков, которые поступают в кровь матери и в амниотическую жидкость. Они регулируют нормальное течение беременности и развитие плода путем изменения функции других эндокринных желез, органов жизнеобеспечения в целом.

По уровню гормонов и специфических белков плаценты, определяемых в крови матери, в крови плода или в амниотический жидкости можно оценивать состояние плода и функцию плаценты, чем и занимается акушерская эндокринология. Т.о., изучение эндокринной функции фетоплацентарного комплекса позволяет существенно улучшить диагностику состояния плода в различные сроки беременности.

Появление новой эндокринной железы приводит к другим изменениям в женском организме.

Изменяется внешний облик женщины. Появляется:

• пигментация кожных покровов (лба, щек, подбородка, верхней губы, белой линии живота, сосков и околососковых зон), которая связана со значительной стимуляцией образования пигмента клетками кожи. Образование пигмента зависит от меланоформного гормона надпочечника, повышенная продукция которого имеет место во время беременности;
• отмечается субфебрильная температура тела, которая может продолжаться до 16—20 недель беременности и связывается с гормональными колебаниями.

С момента начала продуцирования прогестерона плацентой температура снижается и приходит к норме.

• отмечается нагрубание и болезненность молочной железы за счет увеличение ее объема в результате разрастания железистой ткани, увеличение сосков и выпячивание ареолярных желез. Во второй половине беременности может отмечаться выделение молозива;
• нарушение пропорций лица (увеличение носа, губ, подбородка, щитовидной железы, особенно во второй половине беременности), некоторое увеличение конечностей;
• растяжение тканей передней брюшной стенки, молочной железы, бедер и возникновение стрий («полос беременных») на этих участках (striagravidarum). Их возникновение связано с чрезмерным растяжением брюшной стенки; это чаще наблюдается у лиц с большим объемом живота (крупный плод, многоводие, многоплодие) или при некотором недостатке эластических волокон в коже;
• усугубляется или впервые проявляется варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей;
• «Гордая осанка и походка» беременной женщины обусловлены смещением центра тяжести туловища, увеличением подвижности суставов таза и ограничением подвижности тазобедренных суставов.
• Прогрессивное увеличение массы тела, что обусловлено как ростом плода и матки, так и особенностями метаболических процессов, задержкой жидкости в тканях. Средняя прибавка массы тела за период беременности составляет 10-12 кг, из них 5-6 кг приходится на плодное яйцо (плод, послед, околоплодная жидкость), 1,5-2 кг на увеличение матки и молочных желез, 3-3,5 кг — на прибавку непосредственно массы тела женщины.

Перед родами (за 3—4 дня) масса тела беременной женщины падает на 1,0-1,5 кг, в связи с особенностями обменных процессов.

Изменяется структура наружных (и внутренних) половых органов

• Наружные половые органы становятся отечными и гиперемированными. Возникает цианоз слизистых оболочек влагалищной части шейки матки, влагалища и его преддверия, что указывает на расширение сосудов и стаз крови, облегчающий серозное пропитывание тканей, необходимое для депонирования питательных веществ у места прикрепления плодного яйца к стенке матки.
• Влагалище во время беременности несколько расширяется и удлиняется. Стенки влагалища отечные и утолщенные. Отделяемое становится более обильным, слизистого характера, молочно-белого или желтоватого цвета с кислой реакцией. У здоровой беременной женщины влагалище имеет I-II степени чистоты.

Матка во время беременности изменяется в наибольшей степени по сравнению с другими органами.

Размеры ее увеличиваются в течение беременности по всем параметрам:

• масса — от 50-100 г до 1-2 кг.
• длина — от 7-9 см до 50 см,
• объем — в 500 раз, достигая 2-3 000 см3( литров) и более.

Соответственно происходят изменения во всех тканях, кровоснабжении и иннервации матки:

• Форма и положение матки при беременности изменяются. Матка по мере роста выходит из малого таза в брюшную полость, поднимаясь на 9-м месяце беременности до мечевидного отростка. Форма матки асимметрична за счет выбухания той части, где прикреплена плацента.
• Тонкие артерии и вены матки превращаются в мощные стволы, которые становятся штопорообразно извилистыми, что позволяет сохранить нормальное кровоснабжение при выраженных изменениях матки во время беременности и при сокращении мускулатуры ее в родах.
• Объем кровообращения в матке во время беременности увеличивается в десятки раз, обеспечивая маточно-плацентарный кровоток, который осуществляется по принципу кровоснабжения жизненно важных органов и сохраняется относительно оптимальным даже при различных стрессах (кровопотеря, анемия). Это обеспечивает выживаемость плода в экстремальных ситуациях.
• Изменяется рецепторная система матки: в процессе беременности чувствительность матки к возбуждающим факторам снижается, перед родами возбудимость матки повышается, часть нервных структур утрачивается с целью уменьшения болевой информации от матки в родах.

С появлением плаценты в коре головного мозга возникает доминанта беременности, которая обеспечивает четкую координацию функций всех органов и систем в интересах развивающегося плода.

Женщины отмечают снижение работоспособности, повышение сонливости или наоборот, они раздражены, у них тошнота, слюнотечение, периодическая рвота, которую относят к легкой степени и возникновение которой соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе .

У беременных повышается внушаемость и самовнушаемость, что учитывается при проведении психопрофилактической подготовки к родам.

Могут возникать явления парестезии, боли невралгического характера, судороги мышечных групп, онемения пальцев и другие расстройства. Повышение возбудимости периферических нервов проявляется также усилением коленных рефлексов.

При всем при этом половая возбудимость снижается, и вы, уважаемые мужья, должны быть готовы к этому. Не надо, ни в коем случае. (помните о повышенной внушаемости и самовнушаемости) не показывайте своих обид, что жена к вам холодна и невнимательна, а значит разлюбила. Она вас все также любит, она уже вынашивает вашего ребенка и у нее доминанта в коре головного мозга — выносить беременность во чтобы то ни стало. И никуда от этого не деться.

• У беременной женщины изменяются функции некоторых анализаторов — слуха, зрения, обоняния. Обоняние у беременной может настолько усилиться, что женщина будет реагировать на самые легкие (слабо уловимые) запахи.

Вы учтите, дорогие мужчины, когда женщине плохо, тошнит и вообще мир в серых тонах, в голову лезут почему-то нерадостные мысли, которые могут привести к ухудшению состояния и, как следствие, к прерыванию беременности.

Во время беременности изменения затрагивают и другие органы

Надпочечники во время беременности увеличиваются в размерах за счет гиперплазии коры, соответственно увеличивается глюкокортикоидная и минералокортикоидная функция надпочечников.

Усиление функции коры надпочечника во время беременности направлено на повышение защитно-приспособительных механизмов, в том числе в родах.

Щитовидная железа – увеличивается в объеме, функция повышается. Наблюдается зоб беременных, особенно в эндемичных по зобу зонах (мало йода в почве и воде) и гипертиреоз без тиреотоксикоза. Усиление функции щитовидной железы связано с влиянием на нее гормонов плаценты. Клинический тиреотоксикоз не развивается в связи с увеличением связывания сводобных гормонов белками плазмы. Белковосвязанная форма гормона в дальнейшем утилизируется плодом и организмом матери, так как потребность в нем с развитием беременности, до начала функции щитовидной железы плода, повышается.

Околощитовидные железы (кальциевый обмен), подвергаются гипертрофии, повышается их функциональная активность в связи с увеличением потребности кальция, который является пластическим материалом для формирования опорно-двигательного аппарата плода. При недостатке его приема или нарушении усвоения плод получает кальций из тканей материнского организма (кости, зубы), что может проявляться остеопорозом, ломкостью и кариесом зубов. В процессе беременности концентрация кальция в крови повышается. В плазме крови уменьшается также содержание фосфорных соединений, железа и ряда микроэлементов (кобальт, йод, марганец, медь). Дефицит этих веществ обусловлен потребностями плода и усилением метаболических реакций, в ферментные системы которых входят некоторые из микро- и макроэлементов.

Поджелудочная железа – усиление функции инсулинпродуцирующего аппарата. Вследствие этого углеводы усваиваются очень хорошо и откладываются в печени матери и в тканях плода. У женщин с диабетом всегда рождаются крупные дети в связи с утилизацией плодом избыточного количества углеводов. У части беременных наблюдается глюкозурия (сахар в моче), которая не носит патологического характера и проявляется при нормальном или даже низком содержании углеводов в крови.

Гипофиз у беременных увеличивается в объеме и с трудом помещается в турецком седле, наблюдается гиперпродукция гормона роста (СТГ), который, проникая через плаценту, стимулирует рост эмбриона. Этот гормон оказывает также влияние на лактогенную функцию молочной железы, вызывает в некоторых случаях увеличение носа, губ, пальцев рук.

Влияние беременности на функцию почек

Увеличивается почечный кровоток и повышается гломерулярная фильтрация (масксимальна в середине беременности) – связно с выведением продуктов обмена самой женщины и плода.

Повышается проницаемость почек для белка и углеводов :протеинурия (белок в моче), глюкозурия.Выделение 140 мг/сут глюкозы с мочой считают верхней границей физиологической нормы. Пик выделения глюкозы обнаружен на 9 месяце беременности.

Резко подавляется перистальтическая функция мочеточников, вследствие чего они расширяются и в них задерживается моча. Атония мочеточников приводит к нарушению отведения мочи из лоханок, что создает благоприятные условия для развития пиелонефрита беременных. В послеродовом периоде указанные явления вскоре исчезают.

Влияние беременности на функцию печени

Печень во время беременности находится в состоянии высокого функционального напряжения. Однако у здоровых женщин при физиологическом течении беременности функционирование печени не нарушается.

Отмечается:

1. незначительное увеличение печени в размерах при отсутствии выраженных гистологических изменений;
2. отмечается уменьшение антитоксической функции печени;
3. уровень белка в сыворотке крови снижается, к родам может достигать 60 г\л;
4. результатом изменений в составе белков сыворотки является увеличение СОЭ;
5. изменяется свертываемость крови и фибринолиз. Эти изменения способствуют повышению свертывающей способности крови.

Функция желудочно-кишечного тракта

Имеют место изменения функции желудочно-кишечного тракта. У ряда женщин наблюдается извращение вкусовых ощущений по типу отвращения к определенным видам пищи (мясу, жирам), появления вкусовых прихотей (желание есть даже глину, мел), повышение аппетита, а в отдельных случаях его снижения. В связи с уменьшением желудочной секреции замедляется эвакуаторная способность желудка. Функция кишечника у беременных женщин характеризуется снижением тонуса и уменьшением перистальтики кишечника, что определяет склонность к вздутию живота, запорам, заболеванию геморроем.

Обмен веществ

Характеризуется повышением процессов метаболизма.

• Основной обмен и потребление кислорода повышаются, особенно во второй половине беременности и в родах.
• Изменения водно-электролитного обмена характеризуются жидкости.
• Углеводный обмен характеризуется повышением глюкозы в крови, а при перегрузке организма углеводами — появлением ее в моче (глюкозурия). Во время беременности проявляются скрыто протекающие формы сахарного диабета.
• В крови увеличивается содержание жиров и холестерина, но патологического проявления этого состояния не наблюдается. Отмечается усиленное отложение жира с характерным распределением его в подкожной клетчатке, молочных железах, нижней части живота, бедрах, ягодицах. Жиры расходуются на построение тканей организма матери и плода, являются также энергетическим материалом.
• Во время беременности отмечается повышенная потребность в витаминах (А, В, D, С, Е, К, РР).
• У некоторых женщин в связи с беременностью повышается потливость и увеличивается выделение из влагалища жидких солей, которые являются смесью слизи и транссудата сосудистой сети половых органов.

Многообразие внешних и внутренних изменений в организме женщины нарастают с увеличением срока беременности, свойственны только состоянию беременности и направлены на создание оптимальных условий для развития плода и течения родового акта.

Именно поэтому нормы, свойственные небеременным женщинам нельзя переносить на беременных.

Нормой беременности принято считать среднестатистические показатели функциональных тестов, характерных для не осложненного развития беременности.

Каждому триместру беременности свойственны свои нормы. Знание норм позволяет избежать необоснованных действий, способных вызвать нарушение физиологического равновесия, установившегося между плодом и организмом матери.

Таким образом, мы выяснили, что с развитием в организме женщины новой эндокринной железы и началом выработки ею гормонов и специфических белков, организм женщины под их действием начинает перестаиваться и изменять себя.

Сообразно изменениям, прямо скажем, в некоторых случаях не особо хороших (это как заболеть), организм женщины, как и организм больного человека, включает адаптационные механизмы. Только у больного они направлены на выздоровление, а у беременной на сохранение беременности, которую больной организм сохранить не сможет.

Почему они могут не включиться в работу в полную силу?

Ответ лежит в истории жизни женщины и истории ее заболеваний: часто болела девочка, есть хронические заболевания –не проведено обследование и подготовка к беременности.Хронические или врожденные заболевания женщины, являются причиной сбоя в работе адаптационных систем.

И какой из этого вывод? Профилактика и лечение.

Если вы планируете беременность настоятельно рекомендуем вам пройти комплекс простых и несложных обследований в медицинском центре «За Рождение» перед наступлением беременности за 2-3 месяца. В этом случае многие проблемные моменты мы исключим еще до наступления беременности.

Только в этом случае Ваша семья будет спокойны за здоровье вас и вашего будущего малыша!

Вот и прошло девять месяцев. А Ваш малыш не спешит появляться на свет. Почему? И что же делать маме? Многие женщины, у которых роды не начинаются после 40-41 недели, испытывают тревогу. Каждый новый день тянется, кажется, бесконечно долго. Они жалуются: «Одни сутки, как целая неделя!» Мамочке бы успокоиться, да как тут расслабишься? Врачи пугают проблемами с ребенком и стимуляцией родов. Мучает мысль, не перенашивает ли она? Беременность переношенная? Для начала давайте определимся со сроками. Переношенная беременность продолжается более 294 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск у него анте- и интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации. Частота переношенной беременности в среднем от 1,4 до 16 % (в среднем 8-10 %) и не имеет тенденции к снижению. Причины перенашивания. Какие же причины лежат в основе переношенной беременности? Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания. Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям. Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (особенно пожилых) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих. Не исключается, что переношенность может быть обусловлена и специфическим заболеванием плода. Это предположение основано на том, что частота аномалий развития у детей при переношенной беременности почти в 3 раза выше, чем при доношенной беременности. При этом преобладают пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия), болезнь Дауна, а также поликистоз почек. На этом фоне снижается интенсивность процесса синтеза эстрогенов, в котором активное участие принимает плод. Клиническая картина переношенной беременности выражена неярко, диагностика вызывает трудности. При истинном перенашивании беременности (более 41 недели) часто наблюдается отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более чем на 1 кг; уменьшение окружности живота на 5-10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод, снижение тургора кожи; реже падение массы тела, обусловленное вторичной гипотрофией переношенного плода; маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод, более высокое стояние дна матки; выделение молока, а не молозива, усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода, вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки; крупные размеры плода, увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков. Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленными осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией плода и родовой травмой. Как правило, внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, пониженная способность головки к конфигурации, значительные размеры плода, частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности, наряду с данными, подтверждающими нарушение состояния плода, относятся уменьшение толщины плаценты, наличие петрифи
катов в плаценте, маловодие, снижение интенсивности маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока по данным допплерографии. Подтверждением нарушения состояния плода могут служить и данные КТГ. Наиболее точно установить диагноз переношенной беременности возможно только при комплексном использовании различных методов диагностики, а не с помощью какого-то одного метода. В связи с более частыми осложнениями в родах отмечается и более высокая частота оперативного родоразрешения с применением акушерских щипцов, вакуум-экстракции или путем кесарева сечения. В послеродовом периоде при запоздалых родах чаще возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленные сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты. Имеет место также и более высокая частота послеродовых воспалительных осложнений. Наиболее частыми среди них являются такие, как нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит. Пациенткам, входящим в группу высокого риска по перенашиванию беременности со стороны наблюдающих их врачей должно быть уделено серьезное внимание. Любая беременная должна иметь четкое представление о сроке предстоящих своевременных родов. При сроке беременности более 40 недель рекомендуется госпитализация в стационар, в котором имеются современные методы исследования для уточнения срока беременности и контроля за состоянием плода. В постнатальном периоде у переношенных детей отклонения от нормального развития наблюдаются в 20-50 % случаев. Асфиксия отмечается почти у 50 % новорожденных. У переношенных детей часто наблюдается желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, снижение адаптационных способностей, инфекционное поражение кожи. Более высокая заболеваемость переношенных новорожденных объясняется снижением их иммунологической защиты.

Вы можете записаться на услугу или получить более подробную информацию, по телефону:

Пренатальная диагностика — это комплекс генетических исследований во время беременности, проводящийся с целью обнаружения патологии у плода на стадии внутриутробного развития.

Данный вид исследований позволяет обнаружить более 99 % плодов с синдромом Дауна (или трисомия по 21 хромосоме), синдромом Эдвардса (трисомия по 18 хромосоме),синдромом Патау (трисомия по 13 хромосоме). Хромосомные аномалии имеют место в 1 из 150 случаев деторождения. В случае наличия у плода болезни родители при помощи врача-генетика тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о судьбе данного ребёнка и решает вопрос о продолжении вынашивания

Пренатальная диагностика подразделяется на инвазивную и неинвазивную.

• Инвазивные методы диагностики – такие как биопсия хориона, амниоцентез (забор околоплодных вод), кордоцентез (забор крови из пуповины).
• Неинвазивные методы диагностики более щадящие. К ним относят неинвазивный пренатальный тест на частые хромосомные аномалии, которые совместимы с жизнью, но такие хромосомные аномалии как синдромы Дауна, Эдвардса и Патау сопровождаются множественными пороками развития и не поддаются излечению. НИПТ надежнее биохимического скрининга, так как относится к прямым методам исследования плодной ДНК. При этом, у будущей мамы нет риска напрасной тревоги при беременности при попадании в группу риска по хромосомным аномалиям, нет риска спонтанного прерывания беременности. НИПТ одобрен во многих странах и включен в систему добровольного медицинского страхования (такие развитые страны как Швейцария, США, Канада, Нидерланды, Германия).

Какие же основные синдромы выявляет НИПТ

Частота встречаемости — 1:600 родов. Причем, риск трисомии 21 у плода увеличивается с возрастом женщины. Одна из форм геномной патологии, при которой чаще всего кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46, поскольку хромосомы 21-й пары, вместо нормальных двух, представлены тремя копиями. Существует ещё две формы данного синдрома:транслокация хромосомы 21 на другие хромосомы (чаще на 15, реже на 14, ещё реже на 21, 22 и Y-хромосому) — 4% случаев, и мозаичный вариант синдрома — 5%. Характерные особенности, сопутствующие синдрому Дауна: «плоское лицо», аномальное укорочение черепа, кожная складка на шее у новорожденных, короткие конечности, открытый рот и другие признаки, которые может точно диагностировать врач-генетик.

Хромосомное заболевание характеризуется комплексом множественных пороков развития и трисомией 18 хромосомы. Описан в 1960 году Джоном Эдвардсом. Популяционная частота по миру 1:5000 на 2016 г. Дети с трисомией 18 чаще рождаются у пожилых матерей, взаимосвязь с возрастом матери менее выражена, чем в случаях трисомии 21 хромосомы. Основные признаки синдрома Эдвардса: малый вес, аномалии форм черепа, пороки сердца, дефекты межжелудочковой перегородки, умственная отсталость.

Частота – 1:16000 родов. Характерны нарушения развития нервной системы, глаз, выраженная деформация лица, пороки развития сердца и других внутренних органов. Характерна глубокая задержка умственного развития. 90% детей умирают в возрасте до 1 года.

Гоносомные анеуплоидии:

Если в клетке присутствует только одна хромосома вместо двух, это называется моносомией. Частота встречаемости – 1:2500. Возникает в случае отсутствия второй половой хромосомы, встречается только у девочек. Единственная моносомия, при которой возможно рождение живого ребенка. Хромосомная болезнь, сопровождающаяся характерными аномалиями физического развития, низкорослостью и половым инфантилизмом.

Частота – 1:500. Когда в клетках с мужским кариотипом присутствует дополнительная Х-хромосома. Встречается только у мальчиков. Это заболевание, при котором особи мужского пола имеют дополнительную Х-хромосому. Обычно женщины имеют пару ХХ хромосом, а мужчины пару ХY хромосом, однако при этом заболевании мужчины имеют по крайней мере две Х-хромосомы и хотя бы одну Y хромосому. Синдром Клайнфельтера является не только самой частой формой мужского гипогонадизма, бесплодия, эректильной дисфункции, но и одной из наиболее распространённых эндокринных патологий, занимая третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.

Частота – 1:1000. В клетках присутствует дополнительная Y-хромосома. Встречается только у мальчиков. Носитель синдрома имеет дополнительную Y-хромосому, общий хромосомный набор составляет 44 аутосомы и три половые хромосомы. Наличие второй Y-хромосомы в большинстве случаев не ведёт к каким-либо физическим отклонениям. В то же время, многие мужчины с XYY-синдромом имеют одну или несколько особенностей. При рождении они имеют нормальный рост, но часто быстрее растут в детстве. В среднем, во взрослом состоянии носитель выше, чем 75% мужчин того же возраста. Некоторые мужчины с синдромом XYY имеют небольшие нарушения координации движений, в результате чего могут казаться неуклюжими. Фертильность чаще всего не нарушена, обычно такие мужчины гетеросексуальны и имеют нормальную сексуальную функцию. Тем не менее, описаны случаи существенного снижения фертильности, вплоть до бесплодия. У небольшого числа носителей также повышен уровень половых гормонов, связанных со сперматогенезом, что может вести к бесплодию ввиду нарушения образования спермы. Неизвестно, насколько высоко число случаев бесплодия у мужчин с XYY-синдромом. IQ находится в пределах нормы, но часто несколько ниже, чем у родных братьев и сестёр. Примерно половина носителей имеет проблемы с обучением, в частности, могут быть нарушения и чтения. Может быть повышен риск поведенческих проблем, таких как синдром гиперактивности, мужчины с XYY-синдромом часто импульсивны и эмоционально незрелы.

Частота – 1:1000. В клетках присутствует 3 копии Х-хромосомы. Встречается только у девочек.

В большинстве случаев носители дополнительной X-хромосомы — женщины без заметных признаков патологии, поэтому при медицинских исследованиях 90% трисомиков по X-хромосоме остаются не выявленными. Развитие может протекать с некоторыми нарушениями, могут возникнуть проблемы с координацией, моторикой и развитием речи. В некоторых случаях отмечен меньший размер головы (без заметного снижения умственных способностей). Трисомия по X-хромосоме не приводит к значительным нарушениям фертильности, в большинстве случаев может проявляться только в более ранней менструации.

Что такое гестационный сахарный диабет? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кирдянкиной Н.О., эндокринолога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это нарушение углеводного обмена, которое развилось во время беременности. При этом на момент зачатия уровень глюкозы в крови будущей мамы не был высоким. Данный вид сахарного диабета может возникнуть при любой беременности, особенно многоплодной и наступившей в результате ЭКО.

Распространённость ГСД в мире увеличивается также, как ожирение, предиабет и сахарный диабет 2-го типа. По оценкам Международной Диабетической Федерации, приблизительно 14 % беременностей протекают с ГСД, в исходе которых рождается 18 миллионов детей в год [1] . Все эти дети находятся в группе риска развития ожирения и сахарного диабета 2-го типа. Именно с появлением таких детей частично связан рост заболеваемости диабетом 2-го типа в целом.

Снизить риск развития ГСД у беременной можно, если вовремя его диагностировать и компенсировать нарушение обмена углеводов.

Развитие ГСД связано с генетической предрасположенностью. Она «активируется» под воздействием множества факторов риска [2] [3] [4] :

• избыточный вес или ожирение до беременности (увеличивает риск ГСД в 1,77-5,55 раза [6] );
• чрезмерная прибавка в весе во время беременности;
• приверженность западной диете — употребление фастфуда и другой пищи, богатой углеводами, транс-жирами;
• дефицит микроэлементов;
• возраст матери — в основном патология возникает с 25 лет, а также при первых родах после 35 лет и позже;
• отягощённый семейный анамнез по нарушениям углеводного обмена — наличие родственников, которые болели сахарным диабетом 2-го типа или ожирением;
• ГСД в анамнезе самой пациентки;
• отягощённый акушерский анамнез — синдром поликистозных яичников, мертворождение или хроническое невынашивание беременности (больше трёх самопроизвольных абортов в I или II триместрах беременности);
• макросомия (рождение крупного ребёнка) и пороки развития у ранее рождённых детей;
• глюкозурия — выведение из организма глюкозы вместе с мочой;
• курение во время беременности (увеличивает риск ГСД в два раза) [5] .

Симптомы гестационного сахарного диабета

Симптомы гипергликемии — высокого уровня глюкозы в крови — будут наблюдаться уже в первом триместре. Они могут быть схожи с признаками токсикоза беременных, поэтому таким пациенткам рекомендуется определить концентрацию глюкозы в крови натощак.

При обращении к врачу беременные могут жаловаться на сухость во рту, жажду, увеличение количества выпиваемой жидкости (больше 2 л), обильное выделение мочи, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, кожный зуд, особенно в области промежности, нарушение сна. Они склонны к гнойничковым заболеваниям кожи и фурункулёзу. Однако все эти признаки более характерны для пациенток с манифестным сахарным диабетом.

Если же углеводный обмен у женщины был нарушен до беременности, то она может жаловаться на ухудшение зрения, снижение чувствительности ног и отёчность.

Пациентки с ГСД могут не предъявлять никаких жалоб , связанных с гипергликемией. Тогда диагноз устанавливается либо по уровню глюкозы в крови натощак, либо по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Иногда поводом для проведения обследования на наличие нарушений углеводного обмена могут служить признаки диабетической фетопатии ( внутриутробных осложнений ), обнаруженные во время УЗИ, — буккальный индекс, непропорциональный рост плода, многоводие и другие.

Патогенез гестационного сахарного диабета

Во время здоровой беременности организм матери изменяется, чтобы обеспечить потребности растущего плода: адаптируется сердечно-сосудистая, почечная, дыхательная, метаболическая и эндокринная системы. Изменяется и чувствительность к инсулину: она увеличивается, способствуя усвоению глюкозы и её отложению в виде жировых запасов. Однако в дальнейшем также увеличивается выработка материнских и плацентарных гормонов, таких как эстроген, прогестерон, лептин, кортизол, плацентарный лактоген и плацентарный гормон роста. Они подавляют действие инсулина и приводят к развитию физиологической инсулинорезистентности — устойчивости к инсулину. В итоге уровень глюкозы в крови слегка повышается. Эта глюкоза легко транспортируется через плаценту к плоду, она необходима для его роста.

Такие изменения при беременности в норме компенсируются за счёт увеличения и новообразования клеток поджелудочной железы, а также постепенного увеличения вырабатываемого инсулина β-клетками [7] .

К дисфункции β-клеток во время беременности может привести множество факторов, перечисленных выше (например, увеличение жировой ткани, снижение физической активности, усиление деградации инсулина и другие). Каждый фактор риска прямо или косвенно связан с нарушенной работой клеток и/или чувствительностью к инсулину — гормону, который регулирует обмен углеводов в организме. В итоге развивается уже патологическая инсулинорезистентность, которая является основополагающим звеном в развитии гипергликемии (высокого уровня глюкозы в крови) во время беременности [2] [8] .

В большинстве случаев эти нарушения существуют ещё до беременности и могут прогрессировать. По этой причине повышается риск развития сахарного диабета 2-го типа после беременности, осложнённой ГСД.

ГСД и микробиота кишечника

Появляются доказательства того, что кишечный микробиом — сообщество микробов, обитающих в кишечнике — может воздействовать на метаболические заболевания, в том числе на развитие ГСД.

На состав кишечного микробиома влияют как события в начале жизни (преждевременные роды, кормление грудью), так и события в более позднем возрасте (диетические привычки и пристрастия, применение антибиотиков).

У людей со здоровым метаболизмом и пациентов с ожирением микробиом кишечника различен. Анализ бактерий кала у женщин с ГСД в анамнезе выявил более низкое содержание бактерий семейства Firmicutes и более высокую долю бактерий семейства Prevotellaceae по сравнению с женщинами с нормальным углеводным обменом во время беременности [9] . Подобные ассоциации наблюдаются при ожирении, сахарном диабете 2-го типа, НАЖБП и гиперхолестеринемии [7] .

Firmicutes перерабатывают растительные полисахариды, поэтому высокое содержание клетчатки в пище увеличивает концентрацию этих бактерий, а животные белки, наоборот, снижают. По-видимому, это свойства Firmicutes имеют отношение к патогенезу ГСД, хотя механизмы, лежащие в основе этого влияния, неизвестны.

Prevotellaceae — это бактерии, разрушающие муцин (основной компонент слизистой кишечника). Эти микроорганизмы могут способствовать увеличению проницаемости кишечника. Считается, что повышение проницаемости облегчает движение медиаторов воспаления из кишечника в кровоток, содействуя развитию и прогрессированию системной инсулинорезистентности [7] .

Классификация и стадии развития гестационного сахарного диабета

Собственной классификации у ГСД не существует. Он относится к разновидностям сахарного диабета, который подразделяют на следующие виды:

1. Диабет 1-го типа;
2. Диабет 2-го типа;
3. Специфические типы диабета:
4. диабет MODY;
5. диабет, возникший вследствие панкреатита;
6. ГСД, возникающий во время беременности (не путать с манифестным сахарным диабетом) и другие.

Сахарный диабет 1-го типа чаще всего встречается в детском и подростковом возрасте. Он связан с наличием аутоантител к инсулину, тирозинфосфатазе и островковым клеткам поджелудочной железы. Аутоантитела приводят к деструкции β-клеток и, как следствие, к абсолютной недостаточности инсулина.

Сахарный диабет 2-го типа чаще диагностируется с возрастом. Его патогенез похож на патогенез ГСД. В основе также лежит инсулинорезистентность — относительная недостаточность инсулина из-за нарушения работы β-клеток, которое приводит к гипергликемии. Так как выработка своего собственного инсулина в организме не нарушена, симптомы гипергликемии носят менее выраженный характер.

Диабет MODY — это диабет зрелого типа, который встречается у молодых людей и обусловлен генетически. Начинается это заболевание у людей до 25 лет. Сопровождается первичным дефектом в работе β-клеток поджелудочной железы.

Манифестный сахарный диабет — это нарушение концентрации глюкозы в крови, которое существовало ещё до беременности, но было диагностировано только во время беременности. Манифестным может быть как сахарный диабет 1-го и 2-го типа, так и другие специфические типы этого заболевания. Точный диагноз устанавливается уже после родов.

Осложнения гестационного сахарного диабета

ГСД может спровоцировать значительные неблагоприятные последствия у матери и у ребёнка, причём как ближайшие, так и отдалённые.

Осложнения у ребёнка

Гипергликемия у матери приводит к гипергликемии у плода, так как глюкоза матери легко переносится через плаценту. На повышение концентрации глюкозы реагирует поджелудочная железа плода: она начинает вырабатывать больше собственного инсулина. Это приводит к гиперинсулинемии — повышению уровня инсулина в крови плода. Именно гиперинсулинемия плода становится причиной большинства диабетических фетопатий [8] .

Макросомия является одной из наиболее важных проблем. Чрезмерное увеличение плода стимулируется влиянием инсулина. Он приводит к отложению большого количества подкожного жира и широким плечам ребёнка, которые не соответствуют тазу матери, из-за чего во время родов возникают травмы.

Младенцы матерей с ГСД, которые родились недоношенными, более склонны к развитию респираторного дистресс-синдрома (воспалительному поражению лёгких) и других проблем, связанных с рождением раньше срока.

При рождении младенцы с гиперинсулинемией склонны к гипогликемии — пониженному уровню глюкозы в крови. Она связана с внезапной изоляцией ребёнка от материнского источника глюкозы на фоне высокой концентрации собственного циркулирующего инсулина. Гипогликемия — экстренное состояние. Оно требует наблюдения, а иногда — интенсивной терапии и введения глюкозы внутривенно.

Помимо гипогликемии у детей часто наблюдается снижение кальция и повышение билирубина в крови, а также полицитемия — увеличение эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

У женщин с ГСД и сопутствующим ожирением риск рождения мёртвого ребёнка выше в пять раз по сравнению с женщинами без нарушения углеводного обмена во время беременности [4] .

Также у детей, рождённых от матерей с ГСД, повышен риск развития как ожирения, так и диабета в более позднем возрасте [9] [10] [11] [12] .

Осложнения у матери

ГСД оказывает огромное влияние на здоровье матери. Если это заболевание не диагностировать и недолечить, то оно может спровоцировать преэклампсию ( высокое давление и протеинурия, которые впервые возникли после 20-й недели беременности ), эклампсию (судороги у людей с преэклампсией), преждевременные роды и кесарево сечение [13] . Диагностика и лечение на ранних этапах снижают эти неблагоприятные риски [14] [15] .

Сам по себе ГСД не является показанием к кесареву сечению. Оно может потребоваться при наличии осложнений. Например, в случае преэклампсии иногда роды искусственно стимулируют до того, как шейка матки «созреет». Это повышает вероятность кесарева сечения. При предполагаемой массе плода от 4500 г и более рекомендуется рассмотреть первичное кесарево сечение без родов, чтобы избежать дистоции плечиков — затруднённого выведения плечиков ребёнка через естественные родовые пути [16] .

В более долгосрочной перспективе ГСД можно рассматривать как фактор риска развития сахарного диабета 2-го типа и ожирения. Исследования показали, что примерно у 50 % женщин с ГСД диабет развился в течение 20 лет после беременности [17] [18] . Приблизительно у 10 % пациенток с ГСД сахарный диабет 2-го типа разовьётся вскоре после родов, и ещё у 70 % сахарный диабет проявится в течение 5-15 лет [19] . Риск диабета выше у тех женщин, которым была назначена инсулинотерапия во время ГСД [20] . Другие исследования также подтвердили повышенный риск развития сахарного диабета. Его величина зависит от распространённости диабета 2-го типа среди населения [11] [21] [22] .

Кроме того, было доказано, что у женщин с ГСД в анамнезе риск развития сердечно-сосудистых заболеваний выше на 63 % по сравнению с женщинами с нормальным углеводным обменом во время беременности [23] . Так как данные заболевания являются основной причиной смерти в мире, это вызывает серьёзную озабоченность.

Диагностика гестационного сахарного диабета

Диагностика ГСД сводится к определению уровня глюкозы в крови натощак. Кровь для анализа берётся только из вены. Определять гликемию с помощью анализа крови из пальца по уровню цельной капиллярной крови или глюкометром недопустимо, так как эти исследования не могут обнаружить нарушения углеводного обмена.

Перед измерением уровня глюкозы в венозной крови нельзя есть в течение 8-12 часов.

Полностью исключить ГСД это рутинное исследование не может, так как гликемия натощак у беременных всегда ниже, чем есть на самом деле. Поэтому всем беременным настоятельно рекомендуется проводить нагрузочный тест ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Иначе его называют «тест на толерантность к глюкозе».

ПГТТ является оптимальным способом диагностики ГСД. Его проводят на 24-32 недели беременности только в лаборатории. Использование глюкометров запрещено.

Этапы ПГТТ [24] :

1. Берётся кровь натощак;
2. В течение пяти минут после взятия пробы пьётся специальный раствор из 75 г глюкозы и 250-300 мл воды (обычный пищевой сахар и любая еда для теста не подходят);
3. Через один и два часа берутся повторные пробы крови.

Во время теста пациентка должна сидеть на стуле, дёргаться и ходить запрещено, можно пить воду.

Как подготовиться к ПГТТ [24] :

• минимум за три дня до теста пациентка должна полноценно питаться (не менее 150 г углеводов в день);
• перед самим тестом обязательно ночное голодание в течение 8-14 часов;
• последний приём пищи должен содержать 30-50 г углеводов;
• ночью и утром перед тестом пить воду нельзя;
• до проведения теста запрещено курить;
• если пациентка принимает лекарства, которые влияют на уровень глюкозы в крови (например, глюкокортикоиды), то их приём по возможности нужно отложить до окончания теста.

Противопоказания к ПГТТ [24] :

• индивидуальная непереносимость глюкозы;
• манифестный сахарный диабет;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых нарушено всасывание глюкозы (например, демпинг-синдром);
• ранний токсикоз во время беременности (тошнота, рвота);
• строгий постельный режим;
• острые воспалительные или инфекционные заболевания;
• обострение хронического панкреатита;
• внутривенное введение гексопреналина.

Для установления диагноза ГСД по результатам ПГТТ достаточно одного из указанных изменений глюкозы [24] :

• натощак — ≥ 5,1, но < 7,0 ммоль/л;
• через час после нагрузки — ≥ 10,0 ммоль/л;
• через два часа после нагрузки — ≥ 8,5, но < 11,1 ммоль/л.

Норма уровня глюкозы в крови у беременной при ПГТТ через два часа — ≥ 7,8 ммоль/л, но < 8,5 ммоль/л (у небеременных этот показатель указывает на нарушение толерантности).

Если при проведении теста до 24 недели значение глюкозы в крови натощак ≥ 5,1 ммоль/л, то тест с нагрузкой проводить не рекомендуется, так как на фоне соблюдения диетических рекомендаций результаты теста буду недостоверными.

Помимо прочего беременным рекомендован анализ утренней порции мочи на альбуминурию (соотношение альбумин/креатинин), консультация офтальмолога для осмотра глазного дна [24] .

Пациенткам с ГСД рекомендовано динамическое выполнение УЗИ для поиска признаков диабетической фетопатии у плода. К основным признакам протокола УЗИ, на которые следует обращать пристальное внимание, относятся [3] [25] :

• крупный плод (окружность живота матери больше окружности головы плода);
• гепатоспленомегалия (увеличение селезёнки и печени);
• нарушение работы сердца или его увеличение;
• двухконтурность головки плода;
• буккальный индекс;
• отёк и утолщение подкожно-жирового слоя;
• толщина подкожно-жировой клетчатки шеи > 0,32 см, толщина подкожно-жировой клетчатки груди и живота > 0,5 см;
• впервые выявленное или нарастающее многоводие, диффузное утолщение плаценты при установленном ГСД (в случае исключения других причин).

Дифференциальная диагностика

ГСД необходимо отличить от манифестного сахарного диабета. На него будут указывать следующие значения [24] :

• глюкоза натощак — ≥ 7,0 ммоль/л;
• глюкоза через два часа после нагрузки — ≥ 11,1 ммоль/л;
• гемоглобин A1c 2 — ≥ 6,5 %;
• глюкоза венозной крови независимо от времени и приёмов пищи при симптомах гипергликемии — ≥ 11,1 ммоль/л.

Лечение гестационного сахарного диабета

Как только врач-эндокринолог или акушер-гинеколог установили диагноз ГСД, пациентке нужно рассказать о принципах рационального сбалансированного питания, необходимости ведения дневника питания, самоконтроля гликемии и контроля кетонурии — кетоновых тел в моче.

Диетотерапия

Первым шагом к достижению и поддержанию нормального уровня глюкозы при ГСД является диетотерапия [3] [25] [26] [27] . Её цель — обеспечивать стабильную нормогликемию, предотвращать повышение или понижение уровня глюкозы в крови и кетонемию.

Питание беременной женщины должно содержать достаточное количество углеводов, исключая легко-усваиваемые (содержатся в белом хлебе, сладостях, некоторых фруктах и т. п.). Оптимальное количество углеводов в сутки — 175 г. Его нужно распределять на три основных приёма пищи и 2-3 перекуса.

Принципы диетотерапии:

• акцент на употреблении сложных углеводов (до 55 % от рекомендуемый суточной калорийности пищи) с низким содержанием жиров (25-30 % от рекомендуемой суточной калорийности пищи);
• суточное количество клетчатки должно быть не менеше 28 г;
• количество жира не должно превышать 35 % от суточной калорийности питания, при этом употребление насыщенных жиров нужно ограничить до 10 %, а транс-жиры полностью исключить;
• чтобы предотвратить появление кетоновых тел, перерыв между последним приёмом пищи вечером и первым на следующий день должен быть не более 10 часов [3][25] .

Каждый приём пищи должен содержать медленно-усваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Это повышает чувствительность к инсулину, способствует меньшей прибавке в весе, снижает частоту назначаемой инсулинотерапии при ГСД. Беременным с ожирением и патологической прибавкой веса рекомендуется ограничить калорийность питания, но не меньше чем на 1800 ккал/сут во избежание кетоза.

На фоне диетотерапии проводится самоконтроль гликемии: измерение глюкозы в крови натощак, в течение дня и перед основными приёмами пищи, на ночь (до 5,1 ммоль/л), через час после еды (до 7,0 ммоль/л).

Диетические рекомендации при ГСД [2] [3] [25] :

1. Продукты, которые можно есть в любом количестве:
2. овощи — огурцы и помидоры, любую капусту, кабачки и цукини, баклажаны, сельдерей, стручковую фасоль, редис и редьку;
3. продукты из сои;
4. травы — укроп и петрушку, зелёный лук, щавель, листья салата.
5. Продукты, которые нужно полностью исключить:
6. сахар и мёд, конфеты, молочный шоколад и какао, повидло, варенье, джем, любую выпечку;
7. молочные продукты, содержащие сахар — йогурты, глазированные сырки, сладкие творожки и т. п.;
8. продукты быстрого приготовления — быстро развариваемые каши, пюре, лапша;
9. тыкву, сладкую кукурузу, тушёную морковь и свёклу;
10. некоторые фрукты и ягоды — арбуз, дыню, черешню, виноград, хурму, бананы, инжир, изюм, курагу, чернослив;
11. белый хлеб, сдобу и мучное не из твёрдых сортов пшеницы;
12. все газированные напитки, магазинные и свежевыжатые фруктовые соки.
13. Продукты, которые можно употреблять, но только с ограничениями:
14. сыр — до 100 г в сутки вместе с овощами или отдельно от другой пищи;
15. творог — до 200 г в сутки вместе с овощами или отдельно от другой пищи;
16. копчёную, острую, солёную пищу — до 50 г в сутки раз в неделю;
17. соль — до одной чайной ложки в сутки;
18. красную икру;
19. горький шоколад (75 % какао) — до 25 г в сутки;
20. 3,5-6 % молоко — до 100 мл за один приём;
21. кисломолочные продукты (кефир, айран, тан, простоквашу) — до одного стакана за один приём ;
22. сливочное масло — до 10-15 г в сутки;
23. 10-15 % сметана — до 100 г в сутки;
24. некоторые ягоды (черноплодную рябину, бруснику, чернику, голубику, ежевику, фейхоа, смородину, землянику, клубнику, малину, крыжовник, клюкву, вишню) — до 200 г отдельно от другой пищи или с творогом не более 100 г, можно есть на завтрак;
25. некоторые фрукты (грейпфрут, лимон, лайм, киви, апельсин, яблоки, абрикосы, персики сливы, мандарины, груши, гранат, манго, папайю) — отдельно от другой пищи, не смешивая несколько видов фруктов и ягод; не есть до 12:00 и после 22:00;
26. картофель и чуть недоваренную свёклу — до 100 г в сутки;
27. тушёные овощи — до 200-250 г в один приём пищи;
28. овощные оладьи (котлеты) — до 150 г в один приём пищи;
29. сырую морковь — до 100 г в сутки;
30. грибы — до 200 г в сутки;
31. сушёные яблоки, груши, сливы, урюк — до 50 г в сутки отдельно от другой пищи;
32. семечки, орехи — до 50 г в сутки отдельно от другой пищи;
33. хлеб из муки грубого помола (лучше, чтобы он содержал 60 г углеводов на 100 г продукта) — до 150 г в сутки;
34. все крупы — до 200 г в сутки три раза в неделю (гречку можно есть ежедневно);
35. недоваренные спагетти и макароны из твёрдых сортов пшеницы — до 150-200 г в сутки ежедневно.

Молочные продукты лучше всего употреблять как перекус между основными приёмами пищи. С кефиром и молоком можно делать ягодные смузи.

Рекомендации по употреблению жиров [2] [3] [25] .

Витаминотерапия

Как показывают различные исследования, витамина D влияет на выработку и дисфункцию инсулина, а также повышает чувствительность к этому гормону.

Недавние исследования показали, что приём витамина D во время беременности снижает риск ГСД [29] . Для профилактики этого состояния беременным рекомендуется получать нативные формы витамина D в дозе 1200 МЕ/сут [31] . Если ГСД всё же развился, то улучшить инсулинорезистентность может дополнительное лечение высокой дозой витамина D (50000 МЕ каждые две недели) [30] .

Также установлена взаимосвязь ГСД и витаминов группы В. Согласно исследованию, концентрациях гомоцистеина у женщин с ГСД выше, чем у беременных без ГСД [32] . Эта аминокислота накапливается при нарушении фолантного цикла — сложного каскадного процесса. Нормализовать этот цикл можно с помощью витаминов группы В, в том числе фолиевой кислоты, В2, B6 и B12.

Согласно клиническому протоколу МАРС (Международной ассоциации специалистов репродуктивной системы), женщинам необходимо в течение трёх месяцев до беременности и как минимум на протяжении первого триместра беременности принимать фолаты (витамины B9), оптимально в составе фолатсодержащих комплексов в дозировке 400-800 мкг/сут [33] .

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия показана, если не удалось нормализовать значения гликемии на фоне диетотерапии в течение двух недель (более 2 нецелевых значений), а также при наличии признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ [3] [25] .

Любые сахароснижающие препараты, которые принимаются внутрь, беременным противопоказаны. В РФ разрешены препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, биосинтетические аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия [25] .

Схема инсулинотерапии подбирается врачом-эндокринологом индивидуально в зависимости от показателей самоконтроля гликемии:

• при повышении гликемии через час после приёма пищи назначается терапия инсулином ультракороткого или короткого действия;
• при повышении гликемии натощак — терапия инсулином пролонгированного действия;
• при впервые выявленном (манифестном) сахарном диабете — инсулинотерапия в базис-болюсном режиме (имитация выработки инсулина организмом);
• при УЗ-признаках диабетической фетопатии немедленно проводится коррекция питания; рекомендован контроль гликемии через два часа после приёма пищи для выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка; рассматривается вопрос о назначении препрандиального инсулина (натощак) при подтверждении гипергликемии.

На фоне инсулинотерапии самоконтроль гликемии проводится не менее семи раз в сутки:

• перед приёмом пищи;
• через час после пищи;
• на ночь;
• при необходимости — титрация дозы инсулина пролонгированного действия в 03:00 и 06:00.

Цели лечения по гликемии остаются прежними: гликемия натощак, в течение дня и перед основными приемами пищи, на ночь до 5,1 ммоль/л, через час после еды до 7,0 ммоль/л, через два часа после еды до 6,7 ммоль/л [3] [24] [25] .

Инсулин лизпро («Хумалог») [34] и инсулин аспарт («НовоРапид») [35] , как показывают исследования, не проникают через плаценту и разрешены к использованию во время беременности. Они представляют собой аналоги инсулина человека ультракороткого действия, поэтому их можно принимать непосредственно перед едой. Они обеспечивают большую гибкость в выборе времени приёма пищи по сравнению с человеческим инсулином короткого действия, который нужно принимать за 20-30 минут до еды.

НПХ-инсулин ( суспензия из инсулина и протамина ) обладает средней продолжительностью действия (12-16 часов). Его можно совмещать с инсулинами короткого действия.

Биосинтетические аналоги инсулина длительного действия доступны и используются для имитации базального фона (инсулин гларгин 100 МЕ/мл, инсулин детемир). Эти аналоги инсулина длительного действия не имеют пика действия и длятся около 24 часов. Они не уступают инсулину НПХ в отношении показателей гликированного гемоглобина HbA1c [36] [37] [45] .

Прогноз. Профилактика

Роды при ГСД проводятся на 38-39 недели беременности. Более ранее родоразрешение показано пациенткам с неконтролируемым ГСД. Тактику и показания к родам определяет акушер.

ГСД не является основанием для назначения досрочного родоразрешения и кесарева сечения.

Плановое кесарево при ГСД назначается при наличии у плода явных признаков диабетической фетопатии (предполагаемый вес более 4500 г) во избежание травмы во время родов [3] [25] .

В раннем послеродовом периоде рекомендовано проверять уровень глюкозы венозной крови натощак в течение первых двух суток для выявления возможного нарушения углеводного обмена [3] [24] [25] .

Так как пациентки с ГСД находятся в группе риска развития ГСД в последующие беременности, ожирения и сахарного диабета 2-го типа в будущем, им нужно тщательно контролировать углеводный обмен. На сроке 4-12 недели после родов рекомендуется пройти повторный тест с нагрузкой (ПГТТ) для уточнения нарушений обмена углеводов.

Правильно и своевременно поставленный диагноз, а также коррекция образа жизни в виде диетических рекомендаций позволяют эффективно снизить акушерские риски и частоту осложнений ГСД. На фоне проводимой диетотерапии при достижении нормогликемии уменьшается масса тела ребёнка при рождении, реже наблюдается макросомия, снижается потребность в назначении инсулинотерапии, улучшается контроль артериального давления во время беременности, новорождённые реже поступают в отделение интенсивной терапии, реже наступает перинатальная смерть [6] [27] .

На этапе планирования и ранних сроках беременности образ жизни может влиять на развитие ГСД. Так, в недавно проведенной работе было показано, что частое употребление сосисок и колбасных изделий чаще трёх раз в неделю до беременности увеличивало риск развития ГСД в 2,4 раза, а повышенное употребление свежих фруктов во время беременности снижало риск развития ГСД. Кроме того, чем выше был уровень физической активности до и в начале беременности, тем ниже был риск развития ГСД [38] .

Другое исследование показало, что повышенное употребление клетчатки снижает риск развития ГСД на 26 %, зерновых волокон — на 23 %, фруктовых волокон — на 26 % [39] . У женщин, питание которых было с высокой гликемической нагрузкой (более 196,6 г/сут) и низким содержанием пищевых волокон, риск развития ГСД был выше в 2,15 раза по сравнению с женщинами, которые употребляли меньше углеводов в сутки (148,2-178,4 г) и больше пищевых волокон [41] . Аналогичные результаты были показаны в ряде других исследований [42] [43] .

В ретроспективном анализе (период наблюдения составил 15,8 ± 5,1 лет) было показано, что у женщин с плохо контролируемым ГСД чаще развивались сахарный диабет 2-го типа, гипертония, ожирение и дислипидемия по сравнению с компенсированным ГСД [43] .

Как показывает систематический обзор литературы [27] , заболеваемость диабетом 2-го типа после ГСД увеличивается наиболее быстро в течение первых пяти лет после родов, а затем, по-видимому, выравнивается через 10 лет. Чтобы предупредить развитие этого заболевания, женщинам с ГСД в анамнезе рекомендуется проходить скрининг на выявление диабета и предиабета по крайней мере раз в три года в течение всей жизни [3] [24] [25] . Такие пациентки находятся под динамическим контролем акушера-гинеколога и эндокринолога. Кроме этого, необходимо своевременно информировать педиатров и других врачей о контроле за состоянием углеводного обмена и профилактики сахарного диабета 2-го типа и ожирения у ребёнка. В данной ситуации здоровый образ жизни (правильное питание и спорт) является залогом сохранения здоровья для всей семьи.

Лечение пациенток с ГСД является идеальной платформой для предотвращения и профилактики диабета 2-го типа. Питание матери во время беременности может инициировать у ребенка каскад метаболических и воспалительных иммунных реакций, которые проявятся на более поздних этапах жизни. Поэтому условия питания в этот период могут обратить вспять растущую тенденцию заболеваний, связанных с западным образом жизни.

Сонник сонник беременность с осложнениями приснилось, к чему снится во сне сонник беременность с осложнениями? Для выбора толкования сна введите ключевое слово из вашего сновидения в поисковую форму или нажмите на начальную букву характеризующего сон образа (если вы хотите получить онлайн толкование снов на букву бесплатно по алфавиту).

Сейчас вы можете узнать, что означает видеть во сне сонник беременность с осложнениями, прочитав ниже бесплатно толкования снов из лучших онлайн сонников!

Во сне видеть Беременность

Сон о беременности предвещает хлопотные дела, связанные с новыми планами.

Сон, в котором вы увидите красивую беременную женщину, и удивитесь, предвещает вам неожиданную прибыль, которая окажется весьма кстати, хотя вам придется немало потрудиться, чтобы получить ее.

Если беременная женщина в вашем сне безобразна, и вы были неприятно удивлены, то вас ждет много хлопот и волнений. Смотрите толкование: роды, акушерка, няня.

Молодым женщинам сон, в котором они видят себя беременными, предсказывает счастье в любви, омраченное размолвками со своим возлюбленным или супругом; старым женщинам такой сон угрожает нездоровьем; а больным – смертью.

Если во сне женщина чувствует себя беременной и рожает сына, то ее ждет успех во всех делах.

Остальным, особенно больным, такой сон предсказывает много неприятностей, а тяжело больным – скорую кончину.

Людям, у которых много долгов, такой сон может предсказать некоторое облегчение их положения.

Если у вас есть секреты, то вам следует опасаться того, чтобы они не стали известны, а если сами хотите узнать нечто, то сон предсказывает вам, что представится случай удовлетворить свое любопытство.

Девушкам сон о беременности предсказывает, что их ждет позор и бесчестье.

Если молодая и беременная женщина видит себя беременной во сне, то сон предсказывает ей множество хлопот и переживаний.

Всем остальным сон о беременности обещает, что их жизнь будет наполнена волнениями и смелыми планами.

Если во сне вы увидите вашу знакомую беременной, то вас ждут огорчения и печаль.

Если мужчине снится, что он беременный, и он неприятно удивлен во сне, то его ждет много разочарований и неудач.

При определенных обстоятельствах такой сон может предвещать женатому мужчине, что скоро он потеряет жену или она уже не сможет рожать детей.

Холостому мужчине такой сон предсказывает скорую женитьбу, если он на самом деле подумывает об этом.

Беременных видеть во сне – предвестье хлопот, мелких неприятностей, огорчений и разочарований.

Женатому мужчине увидеть во сне, что его жена беременна, такой сон предсказывает, что если его жена на самом деле вскоре окажется беременной, то у него родится здоровый ребенок.

Здравствуйте. Меня зовут Юдина Елена Юрьевна, я акушер-гинеколог. Вторым триместром называют промежуток беременности, начиная с 13 по 28 неделю беременности. Этот период является наиболее благоприятным для беременной женщины, так как начинает формироваться плацента и стабилизируется гормональный фон. Проходят неприятности первого триместра, такие как слабость, токсикоз, раздражительность, перепады настроения. Плод становится наиболее устойчив к воздействию внешних факторов, так как заканчивается формирование основных систем и органов плода.

С 14 недели доктор акушер-гинеколог может уже прослушать фетальным монитором сердечко малыша. С 18 недели беременности женщина начинает ощущать шевеления малыша. Вначале оно напоминает порхание бабочек, а затем они становятся более отчетливы. У женщин, которые ждут первого малыша, шевеления начинаются немножко попозже, начиная с 20 недели беременности.

Особенностями второго триместра является активный рост в матке, особенно с 20 недели беременности и увеличение объема циркулирующей крови. В связи с этими особенностями связаны основные осложнения второго триместра. Одним из наиболее грозных осложнений является несостоятельность шейки матки. У некоторых женщин в силу либо анатомических особенностей, либо отягощенного акушерского анамнеза в связи с началом роста матки происходит укорочение шейки и развивается истмико-цервикальная недостаточность. Только ее своевременная диагностика и лечение могут спасти малыша. Поэтому в осмотр пациентов второго триместра обязательно должна быть включена цервикометрия. Особенно во время второго скрининга. Незначительные напряжения матки в этот период могут быть и физиологическими. Однако они не должны сопровождаться болевыми ощущениями и не должны возникать часто. Об их возникновении лучше сообщить своему акушеру-гинекологу и записаться на дополнительный осмотр, так как они могут быть симптомом начинающейся угрозы прерывания беременности.

В силу индивидуальных особенностей строения кожи у женщин могут появиться растяжки. Это не является опасным, однако приводит к косметическим дефектам. В связи с этим рекомендуется начинать с 13 недели использовать специальные масла. Также у женщины с наследственной предрасположенностью может начать проявляться варикозное расширение вен. Это не только косметический дефект, он также может приводить к серьезным тромбоэмболическим осложнениям. Со второго триместра молочная железа начинает готовиться к родам. В связи с этим могут появляться выделения из сосков желтоватого цвета. Этого пугаться не стоит. В связи с растущей маткой увеличивается нагрузка на позвоночник, суставы и связки. Это может стать причиной появления болей в области спины, поясницы, в области таза, в области суставов. Большинство этих осложнений можно избежать, если пользоваться рекомендациями акушера-гинеколога.

Одним из обязательных условий для беременной женщины является физическая активность. Большинству беременных подходит ходьба на свежем воздухе, плавание и лечебная физкультура. Также необходимо соблюдать рекомендации по питанию, ограничить легкоусвояемые углеводы. Количество потребляемой жидкости должно быть достаточным, в районе двух литров в день. С 20-й недели необходимо носить поддерживающий бандаж, который поддерживает матку в нужном положении, снимает нагрузку с позвоночника, не нарушает маточно-плацентарный кровоток, профилактирует варикозную болезнь, помогает бороться с растяжками. Ношение компрессионного трикотажа способствует профилактике варикозной болезни и профилактики нарушений маточно-плацентарного кровотока. Самое время записаться в школу для беременных.

Плановые осмотры второго триместра – 3-4 раза в неделю. Перед каждым анализом необходимо сдать анализ мочи. Скрининговое УЗИ плода, второе, проводится с 18 по 21 неделю. На этом УЗИ измеряют размеры плода, сопоставляют их со сроком беременности. Уже можно точно определить пол малыша. Определяют характер расположения плаценты. В 20 недель необходимо сдать промежуточный анализ крови для исключения анемии беременных. В связи с растущей нагрузкой на организм может происходить израсходование железа. Однако по анализу крови не всегда можно определить характер анемии. Она также может быть связана с дефицитом витамина В12, с хроническим воспалительным процессом. В таком случае потребуется дообследование. При таких состояниях препараты железа противопоказаны. Не надо забывать, что при беременности снижение гемоглобина может быть физиологическим процессом и лечения не требует. Это связано с увеличением объема циркулирующей крови. С 24 по 26 неделю необходимо пройти очень важный тест толерантности к глюкозе для беременных. Это позволяет исключить очень грозное осложнение: гестационный сахарный диабет, который несет опасность не только для мамы – осложнение беременности, но также и для малыша.

Правильное поведение во время беременности и соблюдение рекомендаций акушера-гинеколога помогут не только родить вам здорового малыша, но и насладиться этим периодом времени, очень важным для вашей семьи.

Шестнадцатая неделя беременности – время относительного спокойствия, ведь позади остались месяцы гестации, когда происходили серьезные гормональные изменения, и вы, вероятно, чувствовали себя скверно. Во втором триместре мама может наслаждаться своим состоянием, а ребенок продолжает уверенно расти.

Узнаем, как идет развитие плода и каковы ощущения женщины в этот период, но сначала определимся с подсчетами.

16 недель беременности – это сколько месяцев?

У вас 4 акушерских месяца, идет второй триместр вынашивания.

От месячных или от зачатия?

Наш календарь использует метод акушерского подсчета, согласно которому началом беременности считается первый день последней менструации. В соответствии с эмбриональным сроком вы на 14 неделе беременности.

Что происходит с будущей мамой

На 16 неделе женщина обычно чувствует себя очень хорошо: настроение улучшается, аппетит повышается, сон нормализуется. Живот заметно округляется, и от окружающих уже не скрыть своего положения. Некоторые могут ощутить первые шевеления малыша, особенно если беременность не первая.

Изменения матки

Сейчас она уже достаточно крупная, располагается на 7-8 см ниже пупка. Это расстояние измеряет гинеколог во время вашего планового визита. Оно позволяет оценить соответствие темпов развития срокам вынашивания.

Иногда на 16 неделе беременная может жаловаться на то, что живот будто каменеет. Такое ощущение связано с тонусом матки. Он может быть физиологичен: возникает после нагрузки или стресса, исчезает после отдыха и расслабления. Но если тонус длительный и сопровождается кровянистыми выделениями, необходимо лечение в условиях стационара.

Состояние кожи

Пигментные пятна часто возникают в период беременности под влиянием гормональных изменений. Волноваться и бороться с ними нет смысла: они исчезнут сами после родов.

С ростом живота вы начнете замечать, как чешется кожа в этой области. Это тоже нормально. Используйте увлажняющие масла или кремы, чтобы справиться с этим ощущением.

Пищеварение

Частая проблема на 16 неделе – изжога, запоры, повышенное газообразование. Эти неприятные симптомы связаны с давлением растущей матки на внутренние органы. Питайтесь дробно, небольшими порциями, уточните у врача, какие лекарства вам можно принимать для облегчения таких состояний.

Как выглядит ребенок в 16 недель беременности

К 16 неделе постепенно меняются пропорции тела: ножки плода удлиняются и становятся длиннее ручек, голова уже не такая большая по отношению к туловищу. Кости крепнут, позвоночник плода все больше распрямляется. Если уши ранее располагались ближе к шее, то на 16 неделе они занимают свое естественное положение.

Рост малыша – около 13-15 см, вес – 70-90 граммов. Ярко выражен хватательный рефлекс: рука, нога, пуповина – навык оттачивается на всем, что есть рядом. Движения становятся менее хаотичными. Малыш умеет хмуриться и улыбаться, сосать пальчик, поворачивать голову.

Анализы и УЗИ

Период с 16 по 20 неделю беременности – оптимальное время для 2 скрининга. В него входит УЗИ и биохимический анализ крови на гормоны эстриол, ХГЧ, альфафетопротеин – тройной тест. Исследование позволяет определить:

• соответствие развитие плода нормам;
• генетические нарушения;
• отклонения в строении сердца, головного и спинного мозга, почек.

Во время УЗИ специалист оценивает кровоток в сердце и крупных сосудах, расположение плаценты и пуповины, объем околоплодных вод. Также на этом сроке уже можно узнать пол будущего ребенка, если он не будет прятаться от датчика.

Что обсудить с врачом

Узнайте, необходим ли вам тройной биохимический тест. Если результаты первого скрининга были в норме, и УЗИ второго триместра беременности не выявило отклонений, сдавать кровь на гормоны не нужно.

Возможные негативные ощущения

16 акушерская неделя беременности – время, когда риск развития каких-либо осложнений минимален. Однако омрачать состояние женщины могут болезненные ощущения:

В пояснице

Вызваны ношением туфель на каблуке и смещением центра тяжести при растущем животе. Выбирайте удобную обувь, чаще делайте перерывы в работе. Поможет и массаж, а также упражнения для укрепления мышц спины.

Внизу живота

Кратковременные боли в этой области естественные во время беременности. Растягивается связочный аппарат, удерживающий матку. От этого и неприятные ощущения. С ними помогает справиться отдых, прием спазмолитиков.

Сильные резкие боли – повод немедленно обратиться за медицинской помощью. Они могут быть симптомом угрозы прерывания беременности, истмико-цервикальной недостаточности, замирания плода, отслойки плаценты.

Образ жизни беременной

К 16 неделе вы скорее всего уже перестроили свой режим питания и физической активности, чтобы малыш рос и развивался правильно, а ваше тело не испытывало излишних нагрузок.

Вам сейчас можно и нужно много времени проводить на природе, гулять, путешествовать, делать косметические процедуры, заниматься сексом. Конечно же, исключены алкоголь и курение, в том числе и пассивное.

Как правильно спать при беременности?

На животе – исключено: опасно и неудобно. Не рекомендуется и на спине, так как в этом положении растущая матка сдавливает большую полую вену, по которой кровь бежит от нижней трети тела к сердцу. Плод в этом случае начнет испытывать кислородное голодание, недополучая кислород из крови. На более поздних сроках вы даже сможете это почувствовать по активным и беспокойным движениям ребенка в животе.

Поэтому лучше всего спать на левом боку. В этой позе сохраняется хороший приток крови к матке и другим органам.

Чек-лист 16 недели беременности

• Начните спать на левом боку. Для удобства стоит приобрести специальную подушку для беременных с- или u-образной формы. Либо используйте две небольшие подушки, одну из которых нужно подложить под спину, другую – между коленей.
• Если все анализы в норме, используйте время спокойного второго триместра беременности для поездок и семейного отдыха. Сейчас это безопасно и удобно.
• Следите за питанием, не увлекайтесь вредными продуктами. Если вас необъяснимо тянет на сладкое, выбирайте фрукты, а не конфеты. На соленое? Попробуйте сыры и орехи, которые богаты белком и кальцием.

Для оценки результатов скрининга при беременности специалисты Медицинского женского центра используют метод Delfia-LifeCycle. Его преимущество – высокий уровень чувствительности и низкий показатель ложноположительных результатов. В течение 1-2 дней вы получите максимально точные данные исследования.

Поздравляем вас! Вы ровно на середине пути. На 20 неделе женщина обычно полна сил и радостна, в том числе и потому, что может чувствовать шевеления малыша в утробе. Это первое взаимодействие матери и ребенка. На этом сроке вы можете узнать его пол, начать выбирать имя и планировать приданное к рождению.

20 недель беременности – это сколько месяцев?

По акушерским подсчетам, у вас 5 месяцев. Не удивляйтесь подобной арифметике. Для удобства медики используют шкалу, согласно которой в месяце ровно 4 недели, независимо от календаря.

Узнаем, что происходит с малышом и мамой на этом сроке беременности.

Ощущения будущей мамы

К концу 20 недели ваш вес в норме должен увеличиться на 3-5 кг. Живот все больше округляется и поднимается выше. Дно матки сейчас на уровне пупка. С каждой неделей ее размеры будут расти на 1 см. Из-за роста матки и того давления, которое она оказывает на внутренние органы, женщина может испытывать одышку и изжогу.

Обильные слизистые вагинальные выделения на 20 неделе беременности не должны вас тревожить. Это нормально, так организм защищает плод от инфекций. Тревожный симптом – это кровянистые или творожистые выделения с неприятным запахом. Первые свидетельствуют об угрозе прерывания, вторые – о появлении кандидоза. В обоих случаях необходимо срочное лечение.

Как развивается плод

У него сейчас множество дел:

• он плавает и отталкивается от стенок матки;
• икает;
• вздрагивает, если мама волнуется;
• сосет пальчик;
• заглатывает околоплодные воды.

Последнее способствует развитию пищеварительной системы. Уже сейчас в кишечнике формируется меконий – первородный кал, который отойдет в первые сутки жизни малыша.

К 20 неделе беременности плод весит в среднем 290 граммов, длина его тела – 16-17 см от макушки до копчика и 25 см от головы до пяток. Продолжается активное развитие нервной системы, совершенствуются органы чувств, развиваются вкусовые рецепторы.

У девочек сформирована матка, фаллопиевы трубы и яичники, в которых уже образовалось 7 млн. яйцеклеток. В дальнейшем их останется в 3,5 раза меньше, это запас на всю последующую жизнь. У мальчиков растут внешние половые органы, яички еще находятся в животе и опустятся в мошонку в 3 триместре беременности.

Анализы и УЗИ

20 акушерская неделя беременности – последняя возможная для 2 скрининга. Пройдите его, если еще не успели. Исследование покажет возможные риски развития генетических патологий и аномалий строения плода. Исследование включает биохимический анализ крови и УЗИ.

Что покажет УЗИ?

При помощи ультразвука врач определит соответствие размера плода сроку гестации, оценит количество околоплодных вод и состояние плаценты. Изучит строение внутренних органов, особое внимание уделяется сердцу и кровеносной системе.

Во время УЗИ на 20 неделе беременности вы узнаете пол будущего ребенка. Риск ошибки сейчас минимален, ведь половые органы плода сформированы. Исключение составляют случаи, когда ребенок «прячется», и нет возможности детально его рассмотреть. В этом случае помочь может 3D-исследование.

Если специалист сообщит вам о тазовом или поперечном предлежании плода, не спешите волноваться. Наиболее благоприятное положение для родов – головное – ребенок может занять даже на 38 неделе беременности.

Что обсудить с врачом

• Если у вас тянет и болит живот, проконсультируйтесь с гинекологом о том, как отличить физиологические спазмы от тонуса, угрожающего здоровью малыша. Узнайте, куда вы можете обратиться за экстренной помощью.
• Если в первом триместре из-за угрозы прерывания беременности вы принимали Утрожестан или Дюфастон, обсудите с врачом необходимость дальнейшего лечения ими. Отмена гормональных препаратов проводится постепенно и под контролем специалиста.

Возможные осложнения

Двадцатая неделя беременности – относительно спокойное время для здоровья матери. Но и на этом сроке могут развиваться патологии, заметно усложняющие течение гестации.

Истмико-цервикальная недостаточность

Такой диагноз ставится, если по данным УЗИ на сроке 16-24 недель беременности длина шейки матки составляет менее 25 мм. Это состояние опасно тем, что провоцирует выкидыш или преждевременные роды. Возникает в результате хирургической травмы или врожденных генетических заболеваний. При короткой шейке матки эффективна гормональная терапия, ношение пессария, наложение швов.

Предлежание плаценты

В норме плацента обычно располагается по задней стенке матки или в области дна, иногда – на передней стенке. Здесь она получает лучшее кровоснабжение и защищена от случайных травм. О предлежании говорят, если плацента находится в нижних отделах матки и частично или полностью закрывает область внутреннего зева. Бывает также и низкая плацентация, когда плацента не перекрывает зев, но располагается ниже, чем должно быть в норме.

Такое осложнение встречается всего в 1% случаев и обычно развивается на фоне воспалений эндометрия после оперативных вмешательств, многократных сложных родов, миомы матки.

Поздний токсикоз, или гестоз

Возникает после 20 недели беременности. Его симптомы – это отечность, повышение артериального давления и наличие белка в моче. Состояние считается опасным и требует лечения в стационаре. Чтобы предупредить его развитие, не пропускайте плановые приемы у гинеколога, вовремя сдавайте анализ мочи, контролируйте самостоятельно давление.

Что можно и нельзя

Кроме широко известных и понятных всем запретов на алкоголь и никотин во время беременности, мы также не рекомендуем:

• употреблять больше 300 мг кофеина в день, то есть около 2 кружек, так как большие дозы кофеина вредят развитию плода;
• заниматься верховой ездой, теннисом, дайвингом, футболом и другими травмоопасными видами спорта;
• есть термически необработанную рыбу и морепродукты, яйца и мясо, мягкие сыры с плесенью, пить непастеризованное молоко, так как эти продукты иногда вызывают паразитарные заболевания и кишечные инфекции.

Зато вопреки стереотипам, во время беременности можно есть шоколад и цитрусовые, красить волосы, а также при отсутствии противопоказаний – летать на самолете и заниматься сексом.

Чек-лист 20 недели беременности

• Обновите гардероб: живот во втором триместре быстро увеличивается в размерах.
• Продолжайте вести активный образ жизни: это поможет вам легче справиться со всеми тяготами беременности и подготовиться к родам.
• Если появилось молозиво, стоит запастись впитывающими салфетками для груди.

Пройти все виды УЗИ при беременности, в том числе 3D или с допплерометрией, вы можете в Медицинском женском центре. Мы располагаем самым современным оборудованием с высокочувствительными датчиками. Наши специалисты имеют многолетний практический опыт, а значит, вероятность ошибок во время исследования исключена.

Будьте готовы к переменам в самочувствии.
На седьмом месяце беременности матка возвышается над лоном на 26-28 см, подпирая снизу лёгкие, сердце и желудок. Ваше дыхание становится более частым и поверхностным, пульс ускоряется с обычных 72 до 80-90 ударов в минуту, артериальное давление выше обычного на 5-15 мм рт. ст., легко возникает изжога. Старайтесь больше бывать на свежем воздухе, гулять, ходить пешком, не курите и не оставайтесь ни минуты там, где курят, не пейте слишком много жидкости — эти простые меры помогут разгрузить сердечно-сосудистую и дыхательную систему.

7 месяц беременности питание

Чтобы не спровоцировать изжогу, избегайте наклонов, после еды стойте или сидите, но не ложитесь, спите с высоко поднятым изголовьем. Старайтесь есть 5-6 раз в день небольшими порциями. Отдайте предпочтение так называемым естественным антацидам — продуктам со щелочными свойствами, избавляющими от жжения под ложечкой. Это сливки, сметана, творог, яйца всмятку, паровые омлеты, отварное нежирное мясо, рыба, птица, белый хлеб вчерашней выпечки. Овощи лучше готовить на пару, отваривать, а затем разминать в пюре. Попросите лечащего врача (а если он затрудняется, обратитесь к гастроэнтерологу или диетологу) порекомендовать вам какую-нибудь щелочную минеральную воду (например, «Боржоми», «Ессентуки № 4»). Стаканчик такой воды перед едой — и изжоги как не бывало. Исключите жирную пищу (особенно тугоплавкие животные жиры — бараний, гусиный). Откажитесь от острых соусов и приправ, кислых ягод и фруктов (красная, чёрная и белая смородина, клюква), овощей с грубой клетчаткой (белокочанная капуста, редис, репа, редька, репчатый лук), чёрного хлеба, шоколада, газированных и шипучих напитков, крепких чая и кофе. И никакой соды от изжоги — будущим мамам она противопоказана.

Принимайте поливитамины (выбирайте предназначенные специально для будущих мам), препараты железа и кальция, сейчас он жизненно необходим быстро растущим косточкам малыша. Их заставляет стремительно вытягиваться гормон роста, который усиленно синтезирует детский гипофиз. Так что в этом месяце ваш малыш покажет себя настоящим чемпионом роста.

Ваше положение — не повод отказываться от физических упражнеиий. Сейчас самое время заняться укреплением мышц, на которые ляжет основная нагрузка в родах. Оптимальный вариант для вас — это плавание. Вода поможет расслабиться, разгрузить суставы и позвоночник. Упражнения в бассейне научат правильно дышать и управлять собственным телом. Попробуйте найти спортивный клуб, который предлагает занятия аквааэробикой специально для будущих мам. Кроме того, дома ежедневно выполняйте комплекс упражнений Кегеля для укрепления мышц промежности.

Будущим мамам сразу нужно запомнить, что существует два взгляда на срок беременности: акушерский и эмбриональный. Мы говорим о 1 неделе беременности после зачатия, то есть об эмбриональном сроке. Врачи обычно оперируют акушерским, где за точку отсчета берется последний день месячных. Чтобы получить из эмбрионального срока акушерский, нужно прибавить две недели. То есть первая неделя беременности после зачатия соответствует третьей акушерской неделе.

На этом сроке перестройка организма женщины только-только началась. Первые признаки беременности на первой неделе замечают очень немногие счастливицы.

На первой неделе беременности от зачатия ваша фигура остается прежней. Зародыш еще слишком мал, чтобы животик мамы стал заметен. Зигота, образованная яйцеклеткой и сперматозоидом, делится быстро, но недостаточно: на 2 клетки, на 4, на 8 и так до 32 клеток. Соответственно, фото живота на 1 неделе беременности не показательно.

Плод на первой неделе беременности называют эмбрионом, собственно плодом он становится только на шестой неделе.

Пока же эмбрион находится в маленьком мешочке с жидкостью и питается не от мамы, а от желточного мешка. Размер будущего малыша на этом сроке равен примерно 0,1–0,2 мм. Учитывая, как он мал, по фото живота на 1 неделе беременности никто не сможет догадаться об интересном положении женщины.

Как проверить беременность на 1 неделе

Проверить беременность на 1 неделе практически невозможно. Изменения в организме слишком незначительны, чтобы тесты или аппарат УЗИ могли их уловить. Чтобы получить убедительные доказательства того, что вы находитесь в положении, нужно дождаться как минимум 7-го, а лучше 10-го дня беременности, когда особо чувствительные тесты уже могут показать заветные две полоски.

Тесты

Тест на первой неделе беременности либо ничего вам не даст, либо покажет сомнительный результат. Слишком мало времени прошло от зачатия, чтобы изменения стали заметны.

— Если на первой неделе беременности сдать обычный аптечный тест, где требуется помочиться на полоску, он наверняка даст вам отрицательный результат – срок слишком мал, — объясняет гинеколог Дина Абсалямова. — Та же проблема будет с анализом на ХГЧ. Колебания уровня хорионического гонадотропина будут настолько незначительны, что результаты будут расценены как сомнительные.

В итоге будущей маме остается только ждать, когда срок беременности превысит 10 дней и анализы станут более достоверными.

Не торопитесь бежать на ультразвуковую диагностику. На первой неделе беременности УЗИ не показательно, даже самое современное оборудование не способно визуализировать зародыша.

Как правило, УЗИ на столь ранних сроках рекомендуют тем женщинам, у которых наблюдаются симптомы, специфические для внематочной беременности. Она может быть опасна, поэтому для исключения такого диагноза врач-гинеколог может назначить УЗ-диагностику.

Тем же девушкам, которые надеются получить первые снимки будущего ребенка, придется повременить до 2-3 недели.

Какие ощущения вы можете испытывать на 1 неделе

— Во время первой недели беременности мама чувствует себя хорошо и очень редко вообще замечает, что в ее организме что-то изменилось. Иногда встречаются особо чувствительные девушки, которые уже на 3-4 день беременности замечают, что у них меняется настроение и вкусовые пристрастия, внезапно они начинают есть продукты, которые раньше не любили, или наоборот, отказываются от прежних предпочтений. У некоторых на таком раннем сроке даже начинается токсикоз, но таких женщин очень мало, — объясняет акушер-гинеколог Дина Абсалямова.

Большинство ощущений, которые вы можете испытывать на 1 неделе беременности, похожи на те, что обычно предшествуют критическим дням. Многие женщины отмечают, что у них начинаются характерные боли внизу живота, причем примерно за неделю до начала цикла.

Часть девушек в положении отмечают, что их грудь становится более чувствительной, даже болезненной. У некоторых усиливается пигментация сосков и появляются веснушки. В целом же признаки беременности на 1 неделе почти незаметны.

Месячные

Так как зачатие происходит в середине менструального цикла – примерно на 13-14 день при стандартном 28-дневном цикле – девушки часто и не подозревают, что беременны. Месячные-то еще впереди. Первая неделя беременности после зачатия заканчивается примерно на 21-25 день, так что говорить о менструации и задержке пока не приходится.

Когда придет срок критическим дням начаться, а они не начнутся, станет ясно, что женщина ждет ребенка.

Боли в животе

Это обманчивый признак беременности на ранних сроках. Многие женщины сталкиваются с болями перед критическими днями, поэтому не придают значения неприятным ощущениям в середине и второй половине цикла. Однако будущие мамы часто отмечают, что именно боли внизу живота стали для них первым признаком беременности. Их обычно ощущают за 5-7 дней до цикла, то есть в конце первой недели беременности.

Однако боли могут быть вызваны и другими причинами, например, дисбактериозом кишечника или нарушениями его функций. По словам гинекологов, часто боли в малом тазу провоцирует позвоночник. К примеру, при остеохондрозе болевые ощущения могут отдаваться как раз в область внизу живота. Они также могут связаны со спаечными явлениями в малом тазу от предыдущих гинекологических операций или кесарева сечения.

Обычно боли внизу живота рассматривают как возможный симптом внематочной беременности, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется не в полости матки, а в маточной трубе, шейке матки или на яичнике. Однако на первой неделе беременности неприятных ощущений может и не быть. Чаще они возникают по мере роста эмбриона, к 3-4 неделе.

Что делать, если вы забеременели

Для начала, не нервничайте и записывайтесь к врачу. Будь то желанная беременность или незапланированная, поход к гинекологу необходим. Врач поставит вас на учет, даст рекомендации по анализам, которые нужно будет сдать в ближайшее время, назначит витамины и распишет план действий на все 9 месяцев.

Иногда возможности пойти на осмотр к гинекологу нет, тогда запомните несколько простых правил и постарайтесь следовать им до ближайшего визита к врачу.

На первой неделе беременности не употребляйте алкоголь, антибиотики, избегайте горячих ванн и стрессов, не поднимайте тяжести и постарайтесь отказаться от сигарет, а еще лучше и от общества курящих людей. Берегите свое здоровье, простужаться на таких ранних сроках нежелательно.

Старайтесь больше отдыхать, гулять на свежем воздухе, укреплять иммунитет и заниматься вещами, которые доставляют вам удовольствие.

Во всех странах мира в последние годы отмечаются высокие темпы роста вагинальных инфекций. Ведущее место среди них занимает кандидоз или молочница.

Беременные женщины часто сталкиваются с молочницей. Несмотря на кажущуюся безобидность, молочница может представлять серьезную угрозу: она осложняет течение беременности и подвергает риску здоровье мамы и малыша.

Нормальная микрофлора влагалища при беременности

Рассказывает врач-акушер-гинеколог клиники «За Рождение» Дердяй Ольга Сергеевна.

Микрофлора влагалища у здоровой женщины представлена лактобактериями (палочками Додерляйна), которые составляют 95-98% от всех микробов влагалища.

Лактобактерии выполняют защитную функцию, препятствуют размножению патогенной микрофлоры, грибков. Защитные свойства лактобактерий реализуются по-разному: они вытесняют патогенную флору, мешая ей прикрепиться к эпителию слизистой оболочки влагалища, препятствуют размножению патогенных бактерий за счет продукции лизоцима и перекиси водорода, а также в процессе жизнедеятельности, выделяют молочную кислоту, благодаря которой поддерживается кислая среда во влагалище (рН 3,8-4,4), необходимая для подавления вредных бактерий

• Во время беременности происходят гормональные изменения, которые способствуют росту нормальной микрофлоры влагалища: повышение уровня эстрогенов ведет к увеличению количества эпителиальных клеток на слизистой оболочке влагалища и накоплению в них гликогена.
• Гликоген расщепляется лактобактериями, с образованием молочной кислоты, что способствует размножению нормальной флоры и вытеснению патогенной. У здоровой беременной женщины к сроку родов происходит увеличение количества лактобактерий.

Таким образом, при прохождении по родовым путям ребенок получает полезную лактофлору, которая послужит ему защитой от патогенных микроорганизмов.

НО! современная жизнь вносит свои коррективы: стрессы, применение антибиотиков, хронические заболевания, плохая экология препятствуют размножению лактобактерий и на место нормальной микрофлоры приходят патогенные бактерии и грибы.

Молочница «любит» беременных

Практически у половины беременных женщин (40-46%) при беременности возникают признаки молочницы (кандидозного вульвовагинита), и у многих это происходит впервые в жизни.

Молочница вызывается дрожжевыми грибами рода Candida, которые относятся к условно-патогенной микрофлоре. Возникновению молочницы при беременности способствует изменение гормонального фона. При снижении количества лактобактерий, увеличивается содержания гликогена в эпителии влагалища, что ведет к размножению грибов. Прогестерон – гормон сохраняющий беременность, угнетает иммунную систему женщины, что также ведет к снижению защитной функции нормальной микрофлоры влагалища.

Молочница при беременности — важно не пропустить

Характерными клиническими симптомами молочницы являются:

Зуд может усиливаться во второй половине дня, перед сном, после принятия ванны или душа, длительной ходьбы, полового акта.

Выделения могут быть как обильными, так и скудными, все зависит от объемов поражения и наличия сопутствующей микрофлоры. Однако во время беременности клиника может быть стерта и женщины отмечают лишь дискомфорт во влагалище или в области наружных половых органов.

Диагноз кандидозный вульвовагинит, подтверждается при помощи микробиологических методов исследования (микроскопия мазков влагалищных выделений), их диагностическая ценность достигает 95%.

• Микроскопическое исследование мазков — это один из наиболее простых и доступных методов диагностики кандидоза. Содержимое влагалища наносится на стекло, сушится, окрашивается и исследуется под микроскопом.
• Если грибы Candida присутствуют в количестве <104 КОЕ/мл, и клинические симптомы молочницы отсутствуют, то это состояние определяется как кандиданосительство.
• При присутствии грибов Candida >104 КОЕ/мл и наличии симптомов заболевания – устанавливается диагноз кандидозный вульвовагинит. Во время беременности мазок на микрофлору влагалища берется трижды, в I, II и III триместрах, особенно важны его результаты непосредственно перед родами (на 36 неделе).

Почему лечить обязательно

Любая вагинальная инфекция, в том числе и кандидоз, в период беременности и родов опасна и требует правильног лечения. Кандидозный вульвовагинит связан с повышением риска целого ряда осложнений беременности и родов:

• Возрастает вероятность самопроизвольного выкидыша на ранних сроках и преждевременных родов;
• Инфекция во время беременности может распространиться на плод и околоплодные оболочки, вызвав амнионит (инфицирование околоплодных вод) или хориоамнионит (воспаление околоплодных оболочек); • Повышается риск гипоксии (кислородной недостаточности) плода;
• Увеличивается риск внутриутробной задержки развития плода и рождения ребенка с малой массой тела;
• Преждевременного отхождения околоплодных вод;
• Возрастает риск послеродовой инфекции, в частности эндометрита (воспаления матки);
• Разрыв мягких тканей во время родов
• Кандидозного поражения слизистых оболочек, кожи и дыхательных путей новорожденного.

Дорогие наши будущие мамы, лечение молочницы , а особенно во время беременности необходимо, поэтому при появлении ее симптомов – безотлагательно обратитесь к акушеру-гинекологу, наблюдающему Вашу беременность.

Особенности лечения молочницы в период беременности

Во время беременности применять какие-либо препараты для лечения молочницы, без назначения врача опасно, так как они могут причинить вред здоровью малыша. Лечение молочницы должно быть комплексным и проводится только под контролем акушера-гинеколога.

• Для повышения эффективности проводимой терапии необходимо соблюдать правила интимной гигиены и диету.

Питание при молочнице.

Доказано, что обострение симптомов молочницы отчасти зависит от употребления в пищу некоторых продуктов питания. В связи с этим, рекомендуется исключить из своего рациона продукты, стимулирующих рост дрожжевых грибов. Такие как: сахар, сладкая выпечка, торты, жирная пища, кофеин, газированные напитки, сладкие фрукты, острые и пряные блюда. Необходимо обогатить свой рацион овощами, из них полезны свекла, брюссельская капуста, брокколи, морковь, огурцы, укроп и петрушка. Из фруктов следует отдать предпочтение лимонам, сливам и зеленым яблокам. Особое значение имеет употребление «живых» кисломолочных продуктов, они являются основным источником полезной лактогенной флоры. Черный чай и кофе желательно заменить ягодными морсами, компотами и чаем из плодов шиповника.

Интимная гигиена беременной.

Не последнюю роль в достижении положительного результата лечения молочницы играет гигиена. При появлении симптомов молочницы и для ее профилактики беременным женщинам необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

1. При гигиеническом уходе за интимной зоной лучше всего использовать чистую проточную воду. Подмываться следует теплой водой утром, вечером и после интимной близости. Руки обязательно должны быть чистыми. Струю воды необходимо направлять спереди назад.

2. Чрезмерная гигиена, слишком частое мытье с различными средствами, способствует размножению грибов. Также нельзя использовать без назначения акушера-гинеколога спринцевание.

3. Средство для интимной гигиены должно быть без ароматизаторов, красителей и, в идеале, содержать в составе молочную кислоту. После использования его необходимо тщательно смывать чистой водой.

4. Необходимо пользоваться индивидуальным мягким полотенцем. Нельзя интенсивно вытирать гениталии, это вызовет раздражение, достаточно просто промокнуть остатки влаги.

5. Ежедневные гигиенические прокладки создают «парниковый эффект», что способствует размножению грибов Candida. От их использованя лучше отказаться.

6. Нижнее белье должно быть удобное, из хлопка. Натуральная ткань хорошо поглощает влагу и обеспечивает нормальный доступ кислорода. Белье из синтетических тканей, слишком тесная одежда затрудняют вентиляцию и создают благоприятные условия для размножения грибов. Меняйте нижнее белье ежедневно.

7. На период лечения молочницы требуется воздержаться от половой жизни.

8. Необходимо избегать всего, что ведет к перегреву, чрезмерному потоотделению и раздражению кожи интимной зоны.

Медикаментозная терапия.

Лечение молочницы у беременной представляет довольно сложную проблему: часто заболевание вызвано сочетанной грибково-бактериальной флорой, к тому же имеет место недостаточность местной и общей иммунной защиты.

Во время беременности главным критерием подбора препарата для лечения молочницы является его безопасность! В основном отдается предпочтение местному применению средств (свечи, крем). За правильными и качественными рекомендациями необходимо обратится к врачу.

Уважаемые наши будущие мамочки, учитывая опасность молочницы при беременности, пренебрегать ее лечением недопустимо! Помните, присутствие инфекции всегда является фактором риска, как для мамы, так и для малыша.

В нашей клинике прием ведут опытные акушеры-гинекологи, сопровождающие Вас на протяжении 9 месяцев беременности. Для женщин, не состоящих на учете в клинике репродуктивного здоровья «За Рождение» организованы специализированные акушерско-гинекологические приемы по беременности. Специалисты , имеющие большой опыт работы с беременными женщинами профессионально ответят Вам на все интересующие вас вопросы и помогут разобраться в каждой индивидуальной ситуации.

Счастливого Вам материнства!

Врач-акушер-гинеколог клиники «За Рождение» Дердяй Ольге Сергеевна.

Беременность – настолько сложный физиологический процесс, что предугадать его течение невозможно. Осложнения или заболевания, возникающие порой у вполне здоровых женщин, представляют опасность не только для них, но и для плода.

Следствием подобных патологических процессов являются: внешние или внутренние маточные кровотечения, самопроизвольное прерывание беременности, задержка развития плода либо его внутриутробная гибель.

Комплекс таких мероприятий, как планирование беременности, постановка на учет по беременности в женскую консультацию с самых ранних сроков, регулярные осмотры у врача, здоровый образ жизни и правильное питание при беременности существенно снижают риск возникновения возможных проблем.

Даже если осложнения беременности и возникают, то очень важно своевременно установить причины их появления и провести лечение. Поэтому беременной женщине следует тщательно следить за собственным самочувствием. А при возникновении отклонений от нормы или тревожных симптомов нельзя откладывать визит к врачу. Лучше лишний раз перестраховаться и развеять свои опасения, чем потом сожалеть об упущенном времени.

Самые частые осложнения беременности

Поздний токсикоз или гестоз

Если токсикоз на ранних сроках считается обычным явлением, то возникновение его симптомов на позднем сроке является патологией, требующей лечения. Гестоз представляет серьезную опасность для будущей матери и ребенка. Причина такого состояния – в нарушении функционирования почек, которые не справляются с нагрузками во время беременности.

Первым сигналом является появление отеков и резкие скачки массы тела. Даже если на этот момент женщина чувствует себя хорошо, ей все же следует немедленно обратиться к врачу. Ведь в дальнейшем процесс прогрессирует: появляется белок в моче, артериальное давление возрастает. Если не принять срочных мер, то возможно развитие эклампсии: судороги, нарушение мозгового кровообращения, кома.

Для ребенка поздний токсикоз представляет не меньшую опасность. Возможны такие осложнения, как самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Рожденные же детки могут иметь маленький вес, быть беспокойными, плаксивыми, часто болеть.

При проявлениях гестоза беременным необходимо пройти курс лечения в условиях стационара. Кроме того, назначается специальная диета.

Кровотечение при беременности

Кровотечение при беременности обычно связано с неправильным положением плаценты. Его могут спровоцировать сильный кашель, сексуальный контакт, физическое напряжение. Точную причину врач сможет установить с помощью УЗИ.

В серьезных случаях требуется госпитализация, но чаще всего достаточно постельного режима и приема витаминов. На 36 неделе производится кесарево сечение, после которого малышу нужно будет некоторое время провести в отделении новорожденных под присмотром врачей.

При отслойке плаценты кровотечение может быть как внешним, так и внутренним. В первом случае женщина чувствует боль в животе, а выделения напоминают менструальные, но со сгустками крови. Во втором случае пульс учащается, артериальное давление падает, появляется холодный пот, общая слабость. В такой ситуации необходимо лечение в условиях стационара и постоянное наблюдение врача.

В некоторых случаях приходится стимулировать преждевременные роды, либо произвести кесарево сечение.

Преждевременные роды

Самопроизвольное прерывание беременности на поздних сроках называют преждевременными родами. Они могут быть спровоцированы рядом причин:

• инфекции при беременности
• повышенное артериальное давление
• курение при беременности
• проблемы с плацентой
• различные аномалии матки и пр.

Преждевременные роды ничем не отличаются от обычных родов. Разница лишь в том, что малыш появляется на свет недоношенным и для его выхаживания требуются специальные условия.

Многоводие

Чрезмерно большой объем околоплодных вод в амниотической полости называется многоводием. При этом у женщины такие симптомы, как одышка, общее недомогание выражены сильнее, чем при нормально протекающей беременности. Плод же становится подвижнее, что может быть причиной его неправильного положения в полости матки. А это осложнит роды.

Если же объем околоплодных вод менее 0,5 литров, то речь идет о маловодии. Такая патология также отражается не лучшим образом на состоянии и положении будущего ребенка и может привести к отслойке плаценты.

Диагноз устанавливается при проведении обследования методом УЗИ. Для устранения осложнений очень важно в кратчайшие сроки выявить причину возникновения многоводия или маловодия и провести лечение.

Анемия беременных

Примерно у 30 % женщин возникает анемия при беременности. Такая ситуация является следствием недостаточного поступления железа в организм. Признаки малокровия – снижение уровня гемоглобина в крови и гипотония (низкое артериальное давление).

При этом состоянии обеспечение плода кислородом и питательными веществами снижается. Рожденный ребенок может быть склонным к заболеваниям слизистых оболочек и кожных покровов.

Для предотвращения развития анемии рекомендуется потребление продуктов, богатых железом. А при сильном снижении гемоглобина потребуется пройти дополнительное лечение.

Отсутствие шевеления плода

Тревожным сигналом является отсутствие шевелений плода. Если женщина не чувствует его движений в течение суток и более, то это серьезный повод для обращения к врачу.

Зачастую волнения оказываются напрасными: с ребенком все в порядке. Но бывает и так, что врачам приходится прибегать к экстренным мероприятиям. Из-за отсутствия поступления кислорода его жизнь может находиться под угрозой.

Но внутриутробная гибель плода встречается очень редко. Современная медицина располагает достаточно большим набором средств для наблюдения за его развитием во время беременности. Поэтому практически всегда удается вовремя обнаружить ту или иную патологию и предпринять необходимый комплекс мер для ее устранения.

Резус-конфликт

Резус-конфликт возникает тогда, когда у будущих мам резус-фактор отрицательный, а у плода – положительный. В таком случае организм женщины воспринимает развивающийся плод как чужеродный и стремится подавить его развитие, вырабатывая специальные антитела. Они вызывают интоксикацию, анемию, нарушают работу органов и систем, разрушают эритроциты будущего ребенка.

Это может привести к самопроизвольному прерыванию беременности, к преждевременным родам или к гибели плода.

Если проведенный анализ крови подтверждает наличие антител у беременной женщины, то ей необходима госпитализация с проведением соответствующего лечения. В тяжелых случаях, для максимально возможного продления беременности, проводится переливание крови плоду.

[contact-form-7 title=»Без названия»]

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Делится Хлипунова Дарья Александровна , врач акушер и гинеколог экспертного центра планирования и ведения беременности Бэбибум.

Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб:

— Рвота больше 5 раз в сутки,
— Потеря массы тела больше 3 кг за 1-1,5 недели,
— Повышение артериального давления больше 120/80 мм рт. ст.,
— Проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами,
— Сильная головная боль,
— Боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.),
— Эпигастральная боль (в области желудка),
— Отек лица, рук или ног,
— Появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей,
— Лихорадка более 37,5,
— Отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель).

Важно

! Если у Вас резус-отрицательная кровь, то Вашему мужу желательно сдать анализ на определение резус-фактора. При резус отрицательной принадлежности крови мужа Ваши дальнейшие исследования на выявления антирезусных антител и введение антирезусного иммуноглобулина не потребуются.

Начиная со второй половины беременности, Вам рекомендуется посещать курсы для будущих родителей, где Вам будут даны ответы на возникающие во время беременности вопросы.

Что нормально, но следует обращать внимание

Тошнота и рвота

Наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности.

При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки.

В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход.

Дробное питание, малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе,
крепкого чая.

Для уменьшения тошноты на ранних сроках беременности рекомендуются имбирь, ромашка, препараты витамина B6.

Болезненность и нагрубание молочных желез

Является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

Боль внизу живота

Во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь во время беременности наблюдается в 20-80% случаев.

Чаще она развивается в 3-м триместре беременности.

Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Избегать положений тела, способствующих возникновению изжоги; соблюдению диеты; ношению свободной одежды, не давящей на область желудка.

При отсутствии эффекта от соблюдения диеты и образа жизни могут быть также назначены обволакивающие и вяжущие препараты.

Наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений.

Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю.

Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации.

Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

Коррекция питания, для устранения запоров могут назначаться пшеничные отруби или другие источники пищевых волокон.

Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности.

Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

Рекомендации:

При отсутствии эффекта от соблюдения режима профилактики запоров рекомендовано назначить антигеморроидальные средства в виде ректальных свечей или кремов.

Развивается у 20-40% беременных женщин.

Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

Ношение компрессионного трикотажа, сеансы лечебной физкультуры и контрастный душ, приподнятое положение ног, при выраженном расширении вен нижних конечностей консультация врача-сосудистого хирурга.

Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

Боль в спине

Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности.

Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

Регулярные физические упражнения на протяжении всей беременности. В зависимости от доступности и предпочтений беременной могут применяться различные методы лечения, такие, как физиотерапия, плавание, массаж и сеансы лечебной физкультуры.

Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.

Ношение бандажа и при выраженных болях — использование локтевых костылей при движении.

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

Диагностика и консультация генетика при беременности строго обязательны:

Подробнее об услуге

Беременность — это как приятный, так и очень волнительный период, когда будущая мама в ожидании появления на свет малыша, переживает целую гамму сомнений и страхов за его здоровье. Современная лабораторная диагностика позволяет с большой долей вероятности просчитать вероятность наличия у плода хромосомных и прочих врожденных аномалий на ранних сроках беременности. Такие методики биохимического анализа, как двойной и тройной тесты приняты в качестве стандарта при медицинском наблюдении беременных женщин во всех европейских странах. Пренатальный скрининг, выполненный в хорошей клинике, абсолютно безопасен для здоровья матери и ребенка.

В центре Линия жизни вы можете пройти все этапы генетического тестирования во время беременности. Для этого нужно сдать необходимые анализы и пройти консультацию генетика по вопросам, связанным с пренатальным скринингом и диагностикой наследственных патологий.

Диагностическая процедура скрининга позволяет определить генетические пороки развития плода на ранних сроках беременности.

Почему вам стоит обратиться в клинику «Линия жизни»

Специалисты нашего центра имеют огромный опыт проведения подобных обследований и безошибочно определят наличие серьезных генетических патологий. Они не пропустят такие серьезные заболевания, как синдромы Дауна, Эдвардса, Корнелии де Ланге, Смит-Лемли-Опица, Патау, немолярую триплоидию и другие генетические отклонения.

• Современное высокотехнологичное оборудование лаборатории дает широкие возможности для проведения глубоких исследований образцов и выявления большинства патологических генно-хромосомных изменений.
• Профессионализм и богатый опыт генетиков — гарантия точных расшифровок и прогноза развития врожденных генетических патологий.
• Индивидуальный подход к каждой пациентке позволяет формировать скрининговые программы, ориентированные на конкретный случай.

Позвоните нам прямо сейчас +7 (495) 023-52-35 Своевременная консультация генетика — залог рождения здорового малыша.

Когда необходимо тщательное генетическое тестирование

Диагностика и консультация генетика при беременности строго обязательны:

• если один или оба супруга имеют близких родственников с тяжелыми генетическими аномалиями;
• при наличии близкородственного брака;
• при поздней беременности (когда мать старше 35 лет, а отец — 40 лет);
• если у пары уже были случаи рождения детей с генетическими нарушениями;
• при наличии у матери тяжелых соматических заболеваний (патологий сердца, почек, сахарного диабета);
• при тяжелом протекании беременности;
• при подозрении на наличие генетических аномалий, выявленных в ходе проведения УЗИ.

Генетическое обследование при беременности

В течение нормально протекающей беременности, женщину дважды направляют на генетические исследования, которые сводятся к биохимическому анализу крови и консультации генетика.

Первый раз скрининг необходимо провести на 10-12 недель беременности. Это исследование носит название «Двойной тест». Он определяет в крови уровень b-ХГЧ и РАРР-А — специфических плазменных белков, характеризующих течение беременности.

• ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — один из главных гормонов беременности, содержащийся в сыворотке крови матери. Его пониженный уровень указывает на плацентарные патологии, а повышенное содержание может говорить об имеющихся у плода хромосомных отклонениях.
• РАРР-А — называют еще белком А. Его концентрация в материнской крови, может указывать на наличие таких хромосомных заболеваний как синдромы Дауна и Эдвардса.

Второе генетическое исследование называется «Тройной тест» и проводится на 16-22 неделях беременности. Оно позволяет определить маркеры пороков развития плода: ХГЧ, АПФ и свободный эстрадиол. Выше была описана функция ХГЧ, поэтому рассмотрим влияние двух других компонентов тройного теста.

• АПФ (Альфа-фетопротеин) — специфический белок, который продуцируется непосредственно плодом и проникает в кровь матери через плаценту. Его повышенное содержание может говорить о дефектах нервной трубки плода и пороках других жизненно важных органов. Понижение АПФ может фиксироваться при хромосомных заболеваниях, таких как синдром Дауна.
• Свободный эстрадиол — женский стероидный гормон, который в период беременности должен продуцироваться плацентой. Снижение уровня эстрадиола в крови женщины может свидетельствовать о нарушении развития плода.

Генетические скрининги как первого, так и второго триместров, в клинике «Линия жизни» проводятся в комплексе с ультразвуковым исследованием, что позволяет получить более полную картину каждой конкретной беременности. Эта концепция позволяет довольно точно определить риски развития у плода генетических отклонений и придать будущим родителям уверенности в том, что их ребенок родится здоровым. Если же результаты теста неутешительны, совершенно необходима будет консультация врача генетика, который определит следующий этап диагностических мер.

В экономически развитых и развивающихся странах акушерское кровотечение является одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире примерно у 14 миллионов женщин происходит послеродовое кровотечение [14]. Послеродовое кровотечение занимает второе место в структуре материнской смертности в Российской Федерации (РФ) и составляет 20,1% [1, 3]. Снижение материнской смертности от акушерских кровотечений связано в основном с выявлением и ведением беременных группы высокого риска, своевременной и полноценной коррекцией в системе гемостаза, лечением сопутствующих заболеваний, внедрением новых технологий, адекватной терапией в послеродовом периоде.

Проведенный анализ отечественных и зарубежных публикаций последних лет показал, что в настоящее время существует большое количество клинических и лабораторных данных, которые используют для прогнозирования акушерских кровотечений. Во многих акушерских учебниках перечисляются различные факторы без определения их относительной важности или частоты. Несколько зарубежных статей приводят детерминанты послеродового кровотечения [5-11]. Согласно этим исследованиям, в послеродовом периоде кровотечения чаще встречаются при заболеваниях крови, миоме, аномалиях развития матки, предлежании плаценты, преэклампсии, аутоиммунных нарушениях (антифосфолипидный синдром), многоплодной беременности, антенатальной гибели плода и др. [13]. Однако исследователями не уточнены факторы прогноза развития кровотечения.

Цель: определить факторы риска развития кровотечения и ранжировать их по значимости.

Материалы и методы. Выполнено было ретроспективное исследование когорты, которое включало все роды (N=11560), произошедшие в родильном отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска за 5-летний период (с 01.01.2009 по 31.12.2013 г.). Основную группу составили 282 пациентки с акушерским кровотечением. В контрольную группу вошли 11278 пациенток без патологической кровопотери.

Учет объема кровопотери осуществлялся визуальным методом определения кровопотери (оценивались объем крови, собранный в почкообразный лоток стандартным объемом 600-800 мл, интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью + 30%от предполагаемой величины).

Послеродовое кровотечение было определено, согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), как кровопотеря более 500 мл при самостоятельных родах и 1000 мл после кесарева сечения [15].

Для выявления факторов риска и определения их роли в развитии кровотечения в нашем исследовании были рассмотрены: возраст матери, паритет родов, вес ребенка при рождении, многоплодие, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преэклампсия, эпизиотомия, разрывы промежности, заболеваемость гепатитами В и/ или С, также среди пациенток основной группы – особенности акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, самопроизвольных выкидышей, промежуток между родами), индекс массы тела, и результаты лабораторных исследований при поступлении (группа крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов в общем анализе крови). Потенциальные факторы риска также были распределены на группы согласно их стандартному клиническому значению: возраст (младше 19 лет, 19-34, старше 35 лет), вес плода при рождении (менее 2500, 2500-3999, 4000 г и больше). Паритет был подразделен на первородящих (0 родов в анамнезе), от 1 до 3 родов в анамнезе и многорожавших — более 3 родов. Многоплодная беременность, эпизиотомия, заболеваемость гепатитом были рассмотрены как дихотомические переменные.

Кроме того, пациентки, перенесшие акушерское кровотечение, были разделены на 4 группы по сумме факторов риска на 4 группы: 1 группа не имели факторы риска развития кровотечения, 2 группа – 1 фактора риска, 3 группа – 2 фактора риска и 4 группа – 3 и более факторов.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [2]. Для проверки гипотезы о соответствии выборочных данных нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. С целью описания линейной взаимосвязи переменных проводился корреляционный анализ: при нормальном распределении величин исследуемых выборок вычислялся коэффициент корреляции Пирсона r; при ненормальном распределении – коэффициент корреляции Спирмена R. Для оценки ассоциации факторов риска развития кровотечения рассчитаны отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Использовались следующие уровни значимости различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.

Результаты и обсуждение. Частота акушерских кровотечений в нашем исследовании по отношению к общему числу родов составила 2,44%. По результатам исследования (табл. 1), преобладали следующие факторы риска развития акушерского кровотечения: макросомия, высокий паритет, многоплодная беременность, преэклампсия, предлежание плаценты, отслойка плаценты и заболеваемость гепатитами В и/или С.

Таблица 1. Характеристика исследуемой когорты пациенток

При анализе значимости прогностических факторов риска развития кровотечения было выявлено, что высокий паритет увеличивает риск развития кровотечения в 2,92 раза, макросомия — в 1,47 раза, многоплодие — в 5,2 раза, предлежание плаценты — в 10 раз, отслойка плаценты — 7,5 раз, преэклампсия — в 8,5 раза, гепатит В и С — в 2,28 раза (таблица 2).

Таблица 2. Факторы, ассоциированные с развитием акушерского кровотечения в обследуемых группах

Примечание: ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал.

В ранее опубликованных исследованиях эти факторы риска также были связаны с послеродовым кровотечением [6-11]. Тем не менее, другие факторы риска, такие как возраст матери, эпизиотомия, разрывы промежности, рождение маловесных детей, отсутствие родов в анамнезе не были связаны с повышенным риском кровотечением после родов в данном исследовании. Нормальный вес новорожденного нами был определен как защитный фактор (ОШ-0,72; 95% ДИ 0,55-0,95; p=0,02).

Для определения прогностической значимости особенностей акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, самопроизвольных выкидышей, промежуток между родами), индекса массы тела и результатов лабораторных исследований при поступлении (группа крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов в общем анализе крови) в основной группе проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена.

Было выявлено прямое влияние умеренной силы наличия в анамнезе у пациентки самопроизвольного выкидыша на объем кровопотери в родах (R=0,3; p=0,05).Также установлено обратное влияние умеренной силы уровня тромбоцитов в общем анализе крови на объем кровопотери (R= — 0,3; p=0,007). Данную закономерность в своих работах отмечал Якубович О.И.[4]. Роль таких факторов риска, как возраст менархе и дебюта половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, промежуток между родами, индекс массы тела, группа крови, уровень в общем анализе крови эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови при поступлении и продолжительность родов малозначима.

Как видно из рис. 1, у 41,3% рожениц отсутствовали осложнения беременности и отклонения в течение родов, что достоверно значимо по сравнению с группой пациенток с 3 факторами и более (p<0,001).

Рис. 1. Распределение женщин, перенесших акушерское кровотечение, по наличию статистически значимых факторов риска (в %).

Эти данные подтверждаются рядом зарубежных исследований, в которых при оценке вероятности развития кровотечения было показано, что даже среди женщин, имеющих три и более фактора риска, кровотечение может быть только предсказано в 10% случаев [12]. Поэтому профилактику развития послеродового кровотечения необходимо рекомендовать проводить всем беременным, роженицам и родильницам.

ЕЩЕ ДВА-ТРИ ДЕСЯТКА ЛЕТ НАЗАД ЖЕНЩИНА, РОДИВШАЯ ПЕРВОГО РЕБЕНКА В 24 ГОДА, СЧИТАЛАСЬ ПОЗДНОРОДЯЩЕЙ. СЕГОДНЯ ВОЗРАСТНЫЕ ГРАНИЦЫ ПОЗДНИХ РОДОВ УВЕЛИЧИЛИСЬ ПОЧТИ В ДВА РАЗА. В ЧЕМ ПРИЧИНЫ ЭТОГО ЯВЛЕНИЯ, КАКОВЫ ПЛЮСЫ И МИНУСЫ ПОЗДНИХ РОДОВ – В ЭТИХ ВОПРОСАХ НАМ ПОМОЖЕТ РАЗОБРАТЬСЯ КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА ТРАДИЦИОННОГО АКУШЕРСТВА Г. МОСКВЫ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ ГАВРИЛЕНКО.

• Александр Сергеевич, по статистике, женщин, родивших первого ребенка в возрасте между 30 и 40 годами, в наши дни стало в три раза больше, чем 20 лет назад. Средний возраст первородящих женщин в России приблизился к 30-ти годам. Как Вы считаете, с чем это связано?

Александр Гавриленко: «Эта проблема действительно существует и связана с тем, что сейчас женщины, особенно в развитых странах, в том числе и в России, стараются вначале получить образование, сделать карьеру (обеспечить себя материально), и только потом задумываются о создании семьи и продолжении своего рода. В странах Ближнего Востока такой проблемы нет, сохранилась традиционная система воспитания – девушка с детства знает, что она должна стать женой и матерью. Там девушек в юном возрасте (который разрешен законом) выдают замуж, и они сразу рожают ребенка. Однако там есть другая проблема – слишком ранние роды.

Начиная с 1990-х годов, наша молодежь стала копировать западные стандарты «свободной» жизни – клубы, дискотеки, вечеринки, внебрачные половые связи. После 20-25 лет на первое место выходит карьера, желание «встать на ноги». Такая жизнь не предполагает создания семьи и рождения детей. Это проблема и девушек, и юношей. К сожалению, сегодня в нашей стране очень много инфантильных мужчин, которые не спешат создавать семью. В результате браки стали нестабильными и непрочными. Сейчас даже появилось такое общественное движение «Baby free», пропагандирующее бездетные браки. Прикрывая свой эгоизм разного рода причинами: «плохая экология», «несостоявшаяся карьера», «нестабильность в стране», эти люди сознательно отказываются от рождения детей.

А.Г.: Этих различий много, их можно разделить на физиологические и психологические. С точки зрения физиологии – состояние здоровья лучше у молодых мам, потому что они еще не успели накопить хронические заболевания, которые проявятся позже, они еще избавлены от каких-либо травм, инфекций и других проблем со здоровьем. У женщин к 30-35 годам чаще всего этот багаж хронических заболеваний уже значителен.

С другой стороны, в 18 лет многие женщины еще не готовы стать матерью в полном смысле этого слова, то есть они не понимают, как воспитывать детей, как решать различные проблемы, связанные с появлением ребенка в семье. Мотивация к материнству у них очень расплывчата: воспитать ребенка, «поставить его на ноги», передать необходимый опыт – редкие молодые люди до конца это осознают сегодня и ставят себе как задачу. И, напротив, женщина, которая рожает после 30 лет, имеет определенный жизненный опыт, прошла некоторые жизненные испытания, беременность и материнство в этом возрасте – осознанные. Такая женщина воспитывает детей по-другому, потому что она более развита и эмоционально, и интеллектуально. А на примере своих родственников и друзей она, скорее всего, наблюдала, как воспитываются дети, и постарается вычеркнуть «минусы» и привнести больше «плюсов» в воспитание своего ребенка.

• Вы сказали, что у современных девушек в 18 лет еще нет мотивации к материнству. Но ведь так в России было не всегда…

А.Г.: То, что произошло за последние сто лет в воспитании девушек, подобно революции. Сравните умения и знания 18-летней девушки наших дней с ее ровесницей прошлого столетия. Теоретических знаний у нашей современницы, скорее всего, будет больше, потому что она и книг много прочитала, и фильмов много просмотрела, и в компьютере многого насмотрелась, а вот с умениями – беда. Крестьянская девочка прошлого столетия не то что к восемнадцати, а к десяти-двенадцати годам уже умела и полноценно нянчиться с младшими сестрами и братьями, и обед приготовить, и корову подоить, и сшить рубаху, и многое-многое другое. То есть это была самостоятельная семейная единица, которая к моменту замужества, к восемнадцати годам, все могла, у нее было много знаний и навыков из практической жизни, она была полностью готова к семейной жизни. Кроме того, в деревенской жизни девочки могли видеть и как корова телится, и как появляются на свет котята, поэтому многие вопросы деторождения были для них понятны.

Большинство современных девочек видят в совместной семейной жизни лишь чувственную сторону отношений между мужчиной и женщиной, полагая, что это самое главное, а остальное – быт, рутина – остается где-то в стороне, и никак их не коснется. Это серьезные недоработки в воспитании современных девушек. Конечно, ставя во главу угла обучение ребенка, родители хотят, как лучше. Но из-за этого перекоса в воспитании, дети, когда повзрослеют и создадут семьи, столкнутся с проблемами, которых могло вовсе не быть.

А.Г.: Поздняя беременность несет больше осложнений, нежели беременность до 25 лет, потому что уровень здоровья женщины к этому возрасту снижен, накоплено большое количество хронических заболеваний: почек, желудочно-кишечного тракта (особенно при нерациональном питании). От этого зависит и деятельность печени, которая испытывает сильную нагрузку во время беременности. Все системы организма, в частности, сердечно-сосудистая, уже находятся не в самом расцвете.

Надо учесть и тот факт, что с годами и матка женщины стареет, и сосуды теряют свою эластичность, а ведь через сосуды во время беременности происходит питание матки и ребенка. Мышцы матки к этому возрасту уже теряют свою способность хорошо сокращаться. Кроме того, мы знаем, что в России к 35-40 годам каждая третья женщина сделала аборт (или несколько абортов). В таком случае ждать сильно рассчитывать, что нормально разовьется родовая деятельность, нормально будет протекать открытие шейки матки, не будет болезненных схваток, не приходится. Поэтому, как правило, для позднородящих чаще используется и эпидуральная анестезия, и родостимуляция, то есть не редко получаются больничные медикаментозные роды.

Проблем с беременностью и родами не будет, если только женщина наследственно имеет высокий уровень здоровья, на протяжении всей жизни занималась спортом, вела здоровый образ жизни, правильно думала, правильно себя вела – тогда с вынашиванием беременности, рождением ребенка будет все хорошо. Но ведь редко кто сегодня ведет такой образ жизни так живет.

У молоденькой беременной женщины нет таких мыслей, ведь в молодости все проблемы и все происходящее воспринимается иначе, гораздо легче и проще: молодая «мамочка» смотрит на окружающий мир теми же глазами, что и до беременности, почти как в детстве; хорошо ест, радуется жизни, испытывает положительные эмоции, не задумывается о том, что будет через год, пять, десять лет – для беременности это очень хорошее состояние.

Часто ли при поздней беременности имеются показания для кесарева сечения?

Да, конечно, показаний к кесаревому сечению оперативному родоразрешению в этой возрастной группе рожениц значительно больше. По словам известного акушера-гинеколога, профессора Марка Аркадьевича Курцера, акушерство в последние годы принципиально изменилось и больше стало напоминать хирургию. В 1960-70-е годы кесарево сечение было редкостью, его делали лишь в 2% случаев. Эти случаи вызывали большой интерес у медиков, со всего роддома собирались специалисты врачи, чтобы посмотреть на эту операцию. Существовало даже такое понятие, как «пробные роды». Что значит «пробные роды»? Например, у женщины узкий таз и крупный плод. Если во время родов ребенок умирал или рождался нездоровым, к этому относились как к «пробному» случаю, и «в следующий раз будем принимать роды иначе», то есть произошли «пробные роды». Сегодня отношение к родам совсем иное? Сейчас отношение к беременности и родам кардинально изменилось. Если женщина забеременела, за эту беременность медики борются всеми известными медицине способами, ее сохраняют, и при малейших осложнениях, с целью исключить риски, предлагают сделать кесарево сечение. Немало и таких женщин, которые изначально настраиваются на кесарево сечение, рассуждая примерно так: «Зачем я буду мучиться, пусть мне сделают кесарево сечение», не задумываясь о том, какие осложнения следуют за этой операцией. Ведь у кесарева сечения существуют и всякого рода психологические проблемы последствия: как будут складываться отношения между ребенком и мамой в будущем, и многое другое.

• Александр Сергеевич, существует мнение, что поздние роды омолаживают организм женщины. Так ли это?

А.Г.: Беременность и роды положительно влияют только на репродуктивную систему, то есть если было воспаление придатков, незначительные элементы эндометриоза, то беременность поможет избавиться от этих проблем. Но все остальные системы организма во время беременности и родов испытывают большое напряжение, и если у женщины были какие-то проблемы со здоровьем, то, как правило, наступает ухудшение, могут пострадать и почки, и печень, и головной мозг, и сердечно-сосудистая система. Поэтому не надо выжидать, пока появятся эти хронические заболевания, и откладывать беременность «на потом». И для будущих мам, и для нас, акушеров, желательно, чтобы женщина рожала, пока она здорова. И не следует забывать при этом, что и мужчина должен быть здоровым.

А.Г.: Если беременность наступила, то возраст отца особого значения не имеет, хотя, конечно, с возрастом генетическая стабильность падает. Поэтому в тех браках, где муж намного старше жены, может быть больше генетических аномалий и возможно рождение нездоровых детей.

А.Г.: Беременность – это дело очень индивидуальное, но есть заболевания, которые во многом осложняют течение беременности. Например, женщине с сахарным диабетом тоже хочется стать мамой, но при этом риск рождения ребенка с сахарным диабетом очень велик, особенно, если оба родителя имеют это заболевание. Есть заболевания нервной системы, которые затрудняют вынашивание, рождение и воспитание ребенка.

• Если речь идет о второй или третьей беременности после 35 лет, такие роды не считаются поздними?

А.Г.: Совершенно верно. Есть разница в сроке между первыми и вторыми родами. Если это срок большой, то вторые роды будут протекать несколько труднее, чем если бы между родами прошло два-три года, но, тем не менее, это не поздние роды. Главное, чтобы женщина не сильно пострадала за это время от каких-либо болезней.

А.Г.: Во-первых, появилось очень много женщин с недостаточным уровнем функционирования репродуктивной системы. Эта патология может быть врожденной или приобретенной. Если девочка уже родилась слабенькой, мама с трудом ее выносила, то у дочери не может быть высокой способности к деторождению. Во-вторых, большие проблемы с зачатием ребенка сейчас возникают и у мужчин. К нам часто обращаются молодые мужчины с этой проблемой. Причем, внешне – крепкие, здоровые парни. Проведя исследование, выявляем, что спермограмма у них очень плохая. И за последние пятнадцать лет количество бесплодных мужчин значительно возросло, так что бесплодие перестало быть сугубо женской проблемой. Свою большую лепту вносит и беспорядочная половая жизнь в молодые годы, она растрачивает репродуктивную систему организма мужчины и женщины. Ну и, конечно, возраст – с течением времени мужская возможность зачать ребенка и женская возможность выносить его – падает.

• Александр Сергеевич, скажите, девочки, которые были зачаты методом ЭКО, смогут в будущем забеременеть естественным путем и родить здорового ребенка?

• Александр Сергеевич, что бы Вы посоветовали женщинам, которые по разным причинам отодвигают время своего материнства?

А.Г.: В решении этой проблемы следует придерживаться золотой середины. Плохо, когда девушка беременеет «вдруг», когда она еще не вышла замуж, не имеет своей семьи – ничего хорошего из этого не получается. Надо, чтобы женщина сознательно относилась к рождению ребенка, чтобы она правильно понимала роль жены и матери, чтобы не было легкомысленности в решении вопросов семьи, брака и рождения детей. Ведь жизнь – это не игра и относиться к ней надо серьезно. И формируют это понимание, прежде всего, родители, велика роль школы, литературы, средств массовой информации. И слава Богу, что сегодня в России много родителей, которые стараются правильно воспитывать своих детей.

Беседовала Ирина Сендецкая, журнал «Славянка», январь-февраль 2016 года.

Дорогие наши будущие мамочки! Специально для вас мы публикуем здесь ответы на часто встречающиеся вопросы о том, что можно и чего нельзя делать беременным. Увы, даже в XXI веке нам с вами приходится сталкиваться с дремучими суевериями, абсурдными, бездоказательными и псевдонаучными выводами, которые лелеет народный «беременный» фольклор. Разгонять тучи мракобесия, прояснять актуальные для современной беременной техногенные вопросы, предостерегать от опасных действий и дать руководство к действию – наш моральный и профессиональный долг. Пожалуйста, дочитайте эту статью до конца.

Чудеса техники – против чуда рождения. Или нет.

Много заблуждений о влиянии техники и различных волн гуляет по дамским интернет-форумам. И порой, чтобы найти ответ на простой вопрос, вам приходится пролистать массу эмоциональных, но по сути пустых комментов, домыслов, мнений. Чтобы сберечь ваше время, мы рассмотрели эти вопросы с точки зрения медицины, статистики и здравого смысла и свели в табличку важные для вас сведения.

… долго сидеть перед телевизором и компьютером;

… держать около живота мобильный телефон;

Порой УЗИ является единственным объективным инструментом в руках врача, позволяющим оценить жизнеспособность малыша, его гармоничное развитие, отсутствие серьезных нарушений в течение беременности.

Однако надо понимать, что при мощном и продолжительном воздействии ультразвуком ткани организма нагреваются. А вот как мощное и продолжительное воздействие ультразвука может сказаться в будущем на здоровье женщины и ребенка (приведет ли к внешним уродствам или заметным не сразу иным отклонениям в развитии) – это современной науке неизвестно. Как вы понимаете, ставить опыты на беременных было бы бесчеловечно и дико, а данных об опытах на животных пока нет, ведь и для этого нужно провести многолетние многочисленные исследования, причем, в нескольких поколениях.

Поскольку вредность или безвредность УЗИ на сегодня никакими цифрами не доказана, и УЗИ проводится только по показаниям с соблюдением параметров допустимой мощности и времени воздействия. Можно или нельзя провести очередное или дополнительное исследование – решает ваш врач! Мы вас очень просим не проходить УЗИ без ведома вашего гинеколога, даже если где-то вам пойдут на встречу и проведут исследование без направления врача. Не полагайтесь на «авось, меня пронесет – всего-то полчаса!» Берегите себя!

Мы предвидим возможные возражения, мол, «в США аппараты 3 D -УЗИ стоят в супермаркетах рядом с кабинками моментального фото – и ничего». Но посмотрите на это здраво, и вы увидите, что это – чудесная бесплатная приманка, рекламная игрушка-ловушка. И какие цели преследует тот, кто ее эти ловушки расставил – большой вопрос. В конце концов, оружие в Штатах тоже более доступно, чем у нас – и вы сами знаете, какие ужасные это влечет последствия.

Надеемся, чтоо нам удалось раскрыть поставленный вопрос с разных сторон. И, суммируя все сказанное, снова и снова напоминаем нашим мамочкам: все решения о проведении того или иного дополнительного исследования (в т.ч. УЗИ) принимаются врачом, исходя из взвешенных рисков и потенциальной пользы

… делать рентген;

Давайте рассуждать строго логически. Если у вас (не дай Бог) перелом или подозрение на гайморит, то вам в любом случае надо к рентгенологу, беременны вы или нет. В конце концов – на кону стоит ваша жизнь. И если вас не станет, то уж точно не родится ребенок. Поэтому рентген по показаниям проводится и беременным тоже (с применением соответствующей защиты плода – экранированием). Добавим, что излучение аппаратов значительно слабее верхних допустимых значений.

С другой стороны, на маленьком сроке беременности любые внешние факторы, в том числе рентгеновские лучи, могут стать повреждающими. Именно поэтому поэтому наши репродуктологи и гинекологи работают в тесной связке с генетиками. Консультация этих специалистов обязательно входит в программы ведения беременности.

… проходить в арочный металлодетектор / проверку ручным металлоискателем

… часто делать доплерометрию;

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ — метод УЗИ, с помощью которого оценивается характер и скорость кровотока в сосудах плода (аорте, легочном стволе, в сонных артериях, артериях головного мозга, сосудах печени и пр.). А также в сосудах пуповины и матки.

Действительно, «злоупотреблять» этим не следует. Да и никто вам этого не позволит, не назначит без особых на то причин. Это серьезное исследование должно проводиться только по показаниям (см. ниже), по назначению врача, в определенные сроки.

Допплерометрия, как правило, проводится после 30-32 недели беременности – когда сформировалась кровеносная система будущего малыша. Исследование, начиная с этого срока, может проводиться неоднократно, оно не представляет опасности для плода.

Однако в отдельных случаях, взвесив риски, врач может назначить доплерометрию и на ранних сроках беременности. Например, чтобы чтоб исключить вероятность развития осложнений.

Доплерометрия показана, когда:

размеры плода не соответствуют сроку беременности;

у будущей мамы есть какие-либо серьезные заболевания (повышение АД, сахарный диабет, анемия, заболевания почек и др.);

Золотое правило №1.

Руководствуйтесь здравым смыслом: если специалистами, исследованиями, статистикой не доказан вред или безвредность того или иного фактора – просто избегайте или сведите к минимуму вероятность встреч с этим фактором!

Всё полезно, что в рот полезло. Или не всё?

Ко второму блоку «страшилок» для беременных мы отнесли то, что проникает в наш организм через рот, нос и кожу.

. курить; резко бросать курить во время беременности.

• Доказано: курение увеличивает вероятность внутриутробной гипоксии и связанных с ней пороков развития: недоразвитость органов (легкие, мозг) и частей тела (кистей рук и пр.).
• Доказано: дети, рожденные курящими мамами, чаще страдают нарушением внимания и плохой памятью, у них снижен иммунитет, часто наблюдаются психоэмоциональные и речевые расстройства.

… употреблять алкоголь даже в минимальных количествах (и даже лекарственные средства, например, настойку валерианы);

«Ритуальный» новогодний бокал вина или даже рюмка водки не убьют вас и плод внутри Вас. А вот шампанское (как и любой газированный напиток) может нанести вред вам обоим тем, что вызовет брожение в ЖКТ.

Мы считаем, что если очень хочется – то вам вот что позволительно: бокальчик настоящего вина (в составе на этикетке не должен быть указан сахар), кружечку легкого ХОРОШЕГО пива (только пусть «подышит», потеряет «газы»).

И все же мы просим вас потерпеть. Особенно в первый триместр, когда закладывается фундамент для строительства нового организма. Избегайте крепких спиртных напитков, избегайте дешевых спиртных напитков: этиловый спирт и сивушные масла – это токсические вещества. Иначе говоря – яды! Алкоголь может плохо сказаться на умственном, психическом и физическом развитии ребенка. И речь идет не только о детях, чьи мамы официально признаны больными алкоголизмом.

… есть целый ряд продуктов;

… делать прививки;

… принимать лекарственные препараты;

Совершенно верно! Принимать ничего нельзя – от и до! От первого дня и до родов.

Примечание: исключение соствляют случаи, когда прекратить прием лекарств на время беременности нельзя из-за наличия у женщины недуга системного характера (например, диабета эпилепсии, гипертензии).

… использовать в быту спреи и аэрозоли;

… красить волосы и делать химзавивку;

На сроке до 12 недель для минимизации рисков стоит потерпеть и от покраски-завивки воздержаться. Даже современные «щадящие» краски содержат вредные летучие вещества (аммиачные соединения), как бы ни прятали их производители за своими рекламными обещаниями.

А вот после 12 недель уже точно можно (и нужно!) подарить себе салонный уход в честь успешного протекания беременности! Все мамочки в это время буквально расцветают – самое время накупить нарядов для растущего животика и устроить себе фотосессию!

… пользоваться автозагаром; пользоваться средствами от угрей;

Статистических данных о том, какое влияние оказывают эти средства на плод, нет. Однако следует принимать во внимание, что во время беременности кожа женщины склонна к активной пигментации. Поэтому наши мамочкам мы рекомендуем пользоваться только проверенными кремами и ни в коем случае не экспериментировать.

Примечание: косметические средства (особенно содержащие витамины, бензоил пероксид и различные глюкокортикостероиды) беременным следует использовать с большой осторожностью.

Золотое правило №2.

Руководствуйтесь принципом необходимости и достаточности.

Со мной ничего не случится. Или нет?

Третий блок опасений и мнений касается привычных жизненных ситуаций, которые сквозь призму беременности иногда выглядят не такими уж и безобидными…

1. Взвесьте все. И если не можете не лететь – летите. Только предварительно получите справку от своего врача, ведь без нее авиакомпания вправе отказать вам в посадке на борт.

2. Если есть угроза вашей жизни, если нужно срочно эвакуироваться из зоны бедствия – летите. В таких случаях даже справка от врача не требуется.

Примечание: высокое давление, риск невынашивания, синдром Херрика… – это далеко не все случаи, когда стоит воздержаться от перелетов и любых сверхнагрузок.

… ходить в баню, сауну, сидеть в джакузи;

Перегрев организма (как и переохлаждение) – это нешуточная игра сосудов. И беременность – не время для подобной тренировки сосудов и прочего закаливания.

Поясним. Кровеносная, гормональная и мочевыводящая системы работают совершенно иначе, чем до беременности: объем циркулирующей в организме крови возрастает, сердце работает с большой нагрузкой, гормоны провоцируют возникновение отеков. Поэтому перегрев может спровоцировать повышение артериального давления, ухудшение самочувствия и даже обмороки. Кстати, после родов (или выкидыша) женщине в среднем требуется год, чтобы снова «стать собой» – прежней женщиной с прежними параметрами работы системам в организме.

Хм… Лежать на животе беременной неудобно, так что вопрос снимается сам собой. А лежать на спине — почему бы и нет? Если вам вполне комфортно в этом положении – то вам это не противопоказано.

Однако есть случаи, когда лискомфорт все же дает о себе знать: чем больше становится матка, тем больше давит она на сосуды, которые проходят вдоль позвоночника, и на мочеточники. Следовательно, ухудшается кровоток и отток мочи, и тогда:

нарушается кровоснабжение плода,

формируется застой мочи в почках, что создает благоприятную среду для воспалений (пиелонефритов),

ведет к возникновению синдрома полой вены – лежа на спине беременная ощущает нехватку воздуха, сильное сердцебиение и чувство страха, т.к. у нее оказывается передавленной нижняя полая вена.

Примечание: такое иногда случается у будущих мам и во время УЗИ- женщина не может долго лежать на спине, и врач дает ей время, чтобы повернуться на бок, прийти в себя и затем продолжать исследование. Такое же случается и с людьми, страдающими избыточным весом.

. заниматься сексом;

Спасибо, что спросили! И не стесняйтесь задавать этот вопрос своему врачу, поскольку в этом деле все индивидуально. А общий совет такой: если беременность протекает нормально, то в первые месяцы можно; в последние – с осторожностью (чтобы механически не навредить, не вызвать разрыв плодных оболочек).

А если беременность заведомо непростая, то воздержитесь и в первые месяцы (чтобы не случилось выкидыша), и в последние (чтобы не вызвать преждевременные роды).

И всегда-всегда соблюдайте личную гигиену!

… ходить на каблуках;

«Беременность – не болезнь, я не хочу ходить, как клуша, оказавшись от каблуков и нарядов!» Этот основной довод любительниц шпилек все еще не изжил себя. А ведь сегодня есть столько возможностей оставаться ухоженной красоткой с животиком, даже сойдя с высоты каблука… Итак, почему мы не рекомендуем носить каблуки беременным:

Центр тяжести у беременной смещается, изменяется положение позвоночника (следовательно, и положение внутренних органов). Каблуки лишь усугубляют эту деформацию и могут спровоцировать необратимые процессы в организме женщины.

Даже не будучи беременной женщина на высоких каблуках больше прочих рискует подвернуть ногу, поскользнуться, споткнуться. А что говорить о координации беременных?! — Даже если беременная поскользнулась, но сумела удержаться на ногах, то рефлекторное сокращение матки может привести к кровотечению и печальному исходу. Поэтому мы рекомендуем нашим мамочкам компромиссный и комфортный каблук не выше 4,5 см.

Природой так задумано, что гормоны в период беременности «размягчают» все соединительные ткани. В том числе связки и сухожилия голеностопа. Поэтому ходьба на каблуках в этот период сравнима разве что с медленной пыткой. И неизбежно ведет к деформациям стоп.

НО! Это не значит, что мы за постельный режим при беременности! Доказано, что пассивное возлежание и не способствует рождению здорового ребенка.

… сидеть нога на ногу;

… поднимать тяжести;

Поднимать тяжести вам нельзя. Мышечное напряжение может вызвать рефлекторное сокращение матки и повышение внутрибрюшного давления.

Пожалуйста, берегите себя. Не слушайте байки «рожавших в поле» бабушек – никто вам не расскажет, скольких детей они потеряли в родах, и сколько детей умирало раньше в первый год жизни. Копание на грядках, стирка, ремонт и тяжелые авоськи – оставьте все это свекрови и мужу. А если заболел живот – бегом к врачу!

… заниматься спортом;

Мы любим повторять нашим мамочкам: беременность — не болезнь! И еще: беременные должны заниматься физкультурой, а не спортом. Спорт и активные виды экстрима – под запретом.

Допустимы лишь некоторые виды относительно активной деятельности, но только по согласованию с врачом и под руководством опытного тренера. Если эти два условия соблюдены – не бросайте любимые оздоровительные занятия вплоть до родов – гуляйте по лесу, ходите на йогу и плавание. А вот с виду безобидные велосипед и верховая езда строго противопоказаны: это может спровоцировать тонус матки.

… загорать на пляже и в солярии;

Отставить! Отставить даже солярии, где обещают «щадящий» и «безвредный» диапазон спектра ультрафиолета!

Иммунную стимуляцию солнце дарит нам с вами и так. Причем, в умеренной дозе и в любое время года. И нет никакой необходимости в продолжительном пребывании на жарком пляже в такой сложный период, как беременность. А получить витамин D (если есть показания) Вы можете более надежным образом и без риска для себя и ребенка.

… менять кошачий туалет;

Правильнее будет сказать, что беременной, не имеющей иммунитета к токсоплазмозу, не стоит заводить в доме котенка, т.к. может произойти первичное заражение. Однако женщине ничего не угрожает, если кошка жила у нее и до беременности.

В любом случае, мы рекомендуем провериться на наличие антител к токсоплазмам. В случае отсутствия иммунитета необходимо строго соблюдать правила личной гигиены: мыть руки, не кормить кошку сырым мясом и как можно скорее убирать кошачий туалет, причем, регулярно и в резиновых перчатках (доказано, что опасными для беременных являются испражнения двух-трех дневной давности).

Золотое правило №3.

Руководствуйтесь принципом минимизации рисков.

Было бы несправедливо не упомянуть здесь и о суевериях, ведь они занимают столько места в умах беременных, да и в интернете тоже!

Наше коллегиальное мнение обо всем этом «беременном» фольклоре такое: стричься, вязать, подпоясываться, ходить мимо кладбищ и прочее – да сколько угодно! С точки зрения медицинской науки: если хочется – то можно. А если вы чувствуете себя спокойнее, выполняя заветы пращуров – то тоже пожалуйста! Главное, чтоб вы были спокойны, чтобы живот рос по плану, и чтоб малыш родился здоровеньким!

Тревожиться о том, что малыш может родиться с каким-то заболеванием или отклонением, вполне естественно. Генетический скрининг до и во время беременности позволит вам узнать о возможных проблемах со здоровьем у ребенка. Для многих генетических тестов у вас просто возьмут анализ крови, но некоторые предполагают инвазивную процедуру. Делать или нет генетический тест — это очень личное решение, и ответить на все волнующие вас вопросы сможет ваш врач. Из этой статьи вы узнаете, какие существуют самые распространенные генетические тесты и почему они могут быть рекомендованы во время беременности.

Что такое генетический тест

Генетический тест проводят для того, чтобы выявить риск определенных врожденных дефектов и генетических нарушений до или вовремя беременности. Некоторые тесты могут помочь вашему врачу подтвердить или исключить конкретную болезнь, тогда как другие могут дать более общую информацию. Генетические тесты могут выявлять такие состояния, как синдром Дауна, дефект нервной трубки (Spina Bifida) , синдром Эдвардса и синдром Патау, муковисцидоз, серповидно-клеточную анемию, болезнь Тея — Сакса, талассемию и ряд других врожденных патологий. Ваш врач может предложить вам сделать генетический анализ, но решение остается за вами.

Чем может быть полезен генетический тест

Раздумывая над тем, делать доступный тест или нет, имейте в виду следующие причины «за»:

Генетический скрининг не представляет опасности для вашего будущего ребенка.

Скрининг-тесты, сделанные в первом триместре, позволяют выявить около 85% случаев синдрома Дауна.

Комбинированные скрининговые тесты первого и второго триместра успешно выявляют 94–96% генетических нарушений.

Диагностические тесты (амниоцентрез, биопсия хориона) могут выявить более 99% многих отклонений. Однако стоит иметь в виду, что при проведении данных тестов есть небольшой риск потери беременности. Во время диагностических исследований берется образец либо амниотической жидкости, либо плаценты.

Виды генетических тестов

Вот некоторые распространенные виды тестов:

Скрининг на носительство наследственных заболеваний. Этот тест представляет собой обычный анализ крови, который могут сдать оба родителя, чтобы выявить, несет ли один из них гены, характерные для определенных наследственных заболеваний. Например, таких, как болезнь Тея — Сакса, серповидно-клеточная анемия, муковисцидоз и пр. Как правило, такой анализ сдают в процессе подготовки к беременности, но можно его сдать и во время беременности.

Скрининг на дефекты нервной трубки или хромосомные аномалии . Эти исследования проводятся в разное время во время беременности и позволяют врачу оценить риск наличия у ребенка дефекта нервной трубки (например, расщепление позвоночника) или хромосомное нарушение (например, синдром Дауна). Скрининг показан всем беременным женщинам и включает в себя анализ крови и ультразвуковое исследование. Данные тесты не опасны для ребенка.

Диагностические исследования. Данный вид исследований обычно назначают, если скрининг выявил повышенный риск генетического заболевания. Во время них анализируют клеточный материал из матки и в результате ставится диагноз.

Генетические тесты по триместрам беременности

Существует ряд тестов, которые можно сделать в первом или втором триместре беременности. Ваш врач сможет проконсультировать вас, какие именно исследования вам показаны и доступны.

Первый триместр

Бесклеточный анализ ДНК (бкДНК)

Этот анализ рекомендуется женщинам с повышенным риском рождения ребенка с хромосомным заболеванием (синдром Дауна, трисомия 13, трисомия 18 и аномалии половой хромосомы) и/или тем, у кого уже есть ребенок с хромосомным заболеванием.

У женщины берут анализ крови, который показывает риск наличия хромосомного заболевания у ребенка.

Комбинированный скрининг первого триместра

Тест проводится между 10-й и 14-й неделей беременности.

У женщины берут образец крови для анализа сывороточных белков (b-ХГЧ и PAPP-A) с целью выявления синдрома Дауна и других пороков развития . А также обычно делают ультразвуковое исследование, описанное ниже.

УЗИ для определения толщины воротникового пространства (ТВП)

Во время УЗИ измеряется толщина воротникового пространства плода, Увеличенние которой может говорить о синдроме Дауна.

Биопсия ворсин хориона — это пренатальный тест, в котором исследуются клетки плаценты. Его назначают не так часто, как амниоцентез. Биопсия хориона может выявить такие генетические нарушения, как синдром Дауна, болезнь Тея — Сакса, серповидно-клеточная анемия, синдром ломкой Х-хромосомы и муковисцидоз.

Исследование можно сделать одним из двух способов: через влагалище и шейку матки врач вставляет тонкую трубку, чтобы достичь плаценты, или вводит тонкую иглу через брюшную стенку и стенку матки. Проводят исследование между 10-й и 13-й неделей беременности.

Второй триместр

Биохимический скрининг — это анализ крови в рамках пренатального скрининга, который определяет уровень особых белков в крови матери, позволяя врачу оценить риск развития дефекта нервной трубки и других врожденных патологий. Анализ обычно сдают во втором триместре, между 16-й и 18-й неделей.

Во время этого исследования берут образец амниотической жидкости из полости плодного пузыря, прокалывая брюшную стенку мамы тонкой иголкой. Исследование проводится между 15-й и 20-й неделей беременности, чтобы выявить наличие синдрома Дауна и других генетических нарушений.

Комбинированные тесты

Иногда врач оценивает результаты нескольких исследований, чтобы сформировать более глубокое понимание состояния здоровья вашего ребенка.

Интегральный скрининг

Врач оценивает риск развития заболеваний у ребенка на основе исследований первого и второго триместра.

Последовательный скрининг

Врач анализирует результаты скрининга первого триместра, чтобы решить, нужно ли назначать дополнительные анализы.

Если по результатам исследований первого триместра ваш ребенок в группе низкого риска развития генетических болезней, дополнительные исследования могут не потребоваться. Если же в группе высокого риска — врач может назначить дальнейшие тесты.

Вкратце о генетических тестах

Ниже мы приводим сводную таблицу генетических тестов, которые могут проводиться при беременности.

Генетический тест
Название	В каком триместре	Тип	Заболевания
Бесклеточный анализ ДНК	Первом	Скрининг	Синдром Дауна, трисомия 13, трисомия 18 и аномалии половой хромосомы
Комбинированный	Первом	Скрининг	Синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау
УЗИ толщины воротникового пространства (ТВП)	Первом	Скрининг	Синдром Дауна
Биопсия ворсин хориона	Первом	Диагностический	Синдром Дауна, болезнь Тея — Сакса, муковисцидоз
Биохимический скрининг второго триместра	Втором	Скрининг	Дефекты нервной трубки, синдром Тернера, триплоидию
Амниоцентез	Втором	Диагностический	Синдром Дауна, дефекты нервной трубки

Часто задаваемые вопросы

Делать или нет генетические тесты — ваш личный выбор. Но оценить риски и преимущества скрининговых и диагностических исследований вам поможет ваш врач.

Некоторые генетические тесты проводят в первом и втором триместрах, а в отдельных случаях — уже на 10-й неделе беременности.

Во время УЗИ в первом триместре замеряется толщина воротникового пространства ребенка. Если результат превышает норму, это может быть признаком синдрома Дауна.

Амниоцентез — это инвазивная процедура, и с ней связан крайне небольшой риск самопроизвольного прерывания беременности. При этом данное исследование выявляет 99% генетических заболеваний. Ваш врач поможет вам принять взвешенное решение на основе предыдущих тестов и вашей личной ситуации.

Пренатальные скрининговые исследования могут пройти все беременные женщины, а не только старше 35 лет. Если будущая мама старше 35 лет, риск рождения ребенка с хромосомным отклонением, таким как синдром Дауна, выше. Но это не означает, что женщины младше 35 лет в тестировании не нуждаются.

Вы можете сдать генетические тесты в рамках пренатального скрининга. Если у вас есть вопросы, какие именно исследования вам необходимы, проконсультируйтесь со своим врачом. Генетические тесты не обязательны, но они могут дать вам и вашему врачу более полную картину здоровья ребенка.

Для начала проясним пару моментов. Во-первых, то, что мы с вами на обывательском уровне называем «осложнениями», вовсе не обязательно классифицируется медиками как осложнение при беременности. Так, например, многоплодная беременность, короткая пуповина или предлежание плаценты – это лишь особенности развития и течения беременности.

Во-вторых, все эти особенности (как, впрочем, и осложнения) требуют тщательного наблюдения. Для каждого случая предусмотрены свои врачебные алгоритмы – медицинская наука знает, что и когда предпринимать мамочке и врачам, чтобы беременность закончилась рождением живого и здорового малыша.

А вот теперь перейдем непосредственно к осложнениям при беременности. К ним относятся болезни мочевыводящих путей, многоводие и маловодие, токсикозы и гестозы, анемия и варикозное расширение вен.

Воспалительные процессы в мочеполовых путях

Важные сведения: во время беременности происходят функциональные изменения мочевой системы, проявляющиеся в значительном расширении чашечно-лоханочной системы. Эти изменения начинаются в первом триместре, достигают максимума к 20-32 неделе и остаются в течение 12-14 недель после родов. Таким образом, во время беременности создаются все условия для застоя мочи и нарушения ее оттока.

Кроме того, отток мочи из почек осложняется из-за давления беременной матки на мочеточники. Кстати, у каждой третьей беременной возникает при этом обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

В совокупности эти факторы способствуют развитию вредных микроорганизмов (возбудителей инфекции) в верхних отделах мочевыводящей системы и, следовательно, — способствуют развитию воспалительного процесса.

Дополнительная опасность состоит в том, что возбудители инфекций могут развиваться, долго не подавая виду, – по нашей статистике бессимптомная бактериурия обнаруживается у 18% беременных.

Чем грозит: высокий риск внутриутробного инфицирования плода и преждевременных родов. Еще один вариант развития событий – беременная может попасть в стационар с тяжелыми симптомами — жуткими почечными коликами и лихорадкой, например!

Что предпринимается: сдается бакпосев мочи (необходимо выявить микрофлору и определить чувствительность к антибиотикам). При обнаружении инфекции проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, подбирается лекарственный препарат (на сроке после 7 недель).

Анемия = снижение уровня гемоглобина

Важные сведения: одно из наиболее часто встречающихся у беременных осложнение, которое характеризуется снижением уровня эритроцитов в крови. Анемия в 90% случаев — железодефицитная. Симптомы: снижение работоспособности, сильная утомляемость, жажда, сонливость, слабость, вялость, недостаточность кислорода.

Чем грозит: у новорожденного может возникнуть дефицит железа.

Что предпринимается: после диагностирования анемии беременной назначаются препараты железа.

Маловодие = недостаточное количество амниотической жидкости (околоплодных вод)

Важные сведения: причины могут быть разные. — Либо плод мало секретирует (выделяет), либо мама курящая, либо у нее гипертония, либо — обострение вирусного или хронического заболевания (гастрит, инфекция и т. д.) Особенность этого осложнения в том, что оно о себе почти не сигнализирует болевыми симптомами. Маловодие можно выявить только при помощи УЗИ, т.к. сама по себе плацента по причине маловодия не болит. Что же должно насторожить беременную? – Излишнее шевеление плода и/или резкое уменьшение окружности живота ( в редких случаях сопровождаемые болями).

Чем грозит: маловодие может привести к задержке развития роста, аномалиям развития плода, к перенашиванию беременности.

Что предпринимается: УЗИ+допплерометрия улучшат ряд акушерских показателей и могут способствовать уменьшению перинатальной смертности.

Многоводие = избыточное накопление амниотической жидкости в матке

Важные сведения: обычно возникает на 30 неделе беременности. Признаки: живот слишком быстро растет, кожа растягивается, натягивается и блестит.

Чем грозит: поскольку остальные системы и органы не успевают подстраиваться под растущие запросы растущего живота, то может сопровождаться болями, отечностью и варикозным расширением вен.

Что предпринимается: беременным с многоводием рекомендовано работать неторопливо, принимать помощь, не ложиться сразу после еды, не уставать, не поднимать тяжести…

Важные сведения: если диагностируется на сроке до 10 недель – это ранний токсикоз. Симптомы: рвота и тошнота более 5 раз в сутки.

Чем грозит: если рвота не прекращается, то появляется угроза обезвоживания, которую необходимо лечить симптоматически — проводить лекарственную терапию.

Что предпринимается: прогестероновые муки не смертельны, их нужно просто пережить. И пусть весь мир подождет. … И пользуйтесь моментом – беззастенчиво требуйте от близких клубнику со сливками и селедки с огурцами среди ночи!

ГЕСТОЗ = токсикоз на поздних сроках

Важные сведения: диагностируется после 20 недели и далее, т.е. во второй половине беременности. Симптомы: явные или скрытые отеки, белок в моче, артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления)

Чем грозит: при резком повышении артериального давления и нарастании количества белка в моче необходима срочная госпитализация, т.к. есть высокая вероятность гибели плода.

Что предпринимается: необходимо выработать новую хорошую привычку: проводить самоконтроль артериального давления утром и вечером. Также врач может направить будущую маму в стационар — в некоторых случаях это необходимо для здоровья мамы и малыша.

ВАРИКОЗ = варикозное расширение вен

Важные сведения: по своей сути — это изменение в сосудистой стенке: утолщение, снижение тонуса, нарушение работы клапанного аппарата. При варикозе ухудшается отток жидкости от конечностей, что приводит к болям и отекам.

Чем грозит: варикоз встречается примерно у 40% беременных. Причем, однажды появившись, он остается навсегда. А это значит, что женщина будет страдать не только от эстетического дефекта, но и от болей и тяжести в ногах.

Что предпринимается: варикоз необходимо предотвращать с первых месяцев беременности: поднимать ноги, лежа на спине, носить обувь на низком каблуке, принимать контрастный душ. Если у беременной сидячая работа – нужно каждый час вставать и делать разминку.

Если появляется вероятность развития варикоза, необходимо носить компрессионные колготки или чулки. Класс компрессии определит врач-гинеколог. Во время родов также необходимо использовать компрессионные чулки.

Программа «Ведение беременности» в Клинике Нуриевых включает все необходимые исследования, позволяющие свести к минимуму или предупредить появление осложнений, описанных в данном материале.

Зачатие не всегда становится радостным событием в жизни женщины. Беременность может наступить совсем не вовремя, поэтому девушки, столкнувшиеся с ней, решаются на ее прерывание.Традиционно гинекологи отговаривают женщин от такого решения. Первый аборт – ответственный шаг, перед совершением которого следует взвесить все «за» и «против».

Риски

Главная опасность заключается в том, что первая беременность может стать последней, и забеременеть после первого аборта уже не удастся. Такой риск существует, и он может быть связан как с последствиями прерывания беременности, так и с другими обстоятельствами, состоянием здоровья женщины, наличием заболеваний. Особенно нежелательно прерывание беременности, если у женщины отрицательный резус-фактор. Это чревато резус-конфликтом в будущем, по крайней мере, в том случае, если отец ребенка имеет положительный резус-фактор.

Наибольшую опасность представляют классические инструментальные методики, предполагающие выскабливание полости матки. Операция заключается в удалении слоя эндометрия вместе с прикрепленной к нему яйцеклеткой. Это травматичное вмешательство. У молодых нерожавших женщин эндометрий тонкий, и это повышает опасность повреждения мышечного слоя матки.

При инструментальном аборте велик риск занести инфекцию в полость матки. Травмы, возникшие в результате выскабливания, не всегда быстро заживают. Возможен воспалительный процесс, никак себя не проявляющий до поры до времени. Такие воспаления – одна из причин бесплодия.

Альтернатива чистке – вакуум-аспирация, или мини-аборт. Эта методика предполагает удаление яйцеклетки и зародыша с помощью специальной аппаратуры. Повреждения матки при этом сводятся к минимуму, хотя полностью не исключаются.

Первый медикаментозный аборт

Менее опасен медикаментозный аборт. Эта процедура предполагает прием лекарственных средств, под воздействием которых плодное яйцо погибает, а матка сокращается. В результате происходит выкидыш.

Методика применяется только на ранних сроках беременности – до 6 недель. Иногда оглашается срок 9 недель, но при этом эффективность снижается, а риски возрастают. Репродуктивная способность обычно восстанавливается со следующего цикла, поэтому необходимо предохраняться от нежелательной беременности сразу же.

Вопреки распространенному мнению, медикаментозный метод не полностью безопасен. При его осуществлении, как и при других прерываниях беременности, резко меняется гормональный фон, и такая встряска не идет на пользу женскому здоровью. Производить подобные вмешательства часто нельзя – это вариант «на крайний случай», когда контрацепция не сработала.

Как забеременеть после аборта

Последствия аборта, каким бы образом он ни производился, не всегда можно предсказать. Некоторые женщины беременеют уже через месяц после чистки, другие же испытывают сложности с зачатием даже через годы после сравнительно безопасного медикаментозного прерывания. В любом случае не рекомендуется планировать зачатие в течение полугода. Нужно дать организму время на восстановление. Рекомендуется использовать надежные контрацептивы, подобранные гинекологом. Врачи нашего центра в Москве (ЦАО, м. «Бауманская») подберут оптимальные средства защиты.

Если желанная беременность не наступает, необходимо обследование. Причиной бесплодия могут стать эндометриоз, воспалительные процессы, спайки, другие осложнения. Своевременно начатое лечение обычно позволяет справиться с такими проблемами и восстановить репродуктивную функцию.

Популярные вопросы

1. Что опаснее: аборт или выкидыш?

Ответ: Выкидыш – это самопроизвольный аборт. Часто женщины сталкиваются с выкидышем, даже не узнав, что были беременны – просто менструация кажется обильнее, чем всегда. Страшных последствий от такого прерывания беременности ждать не стоит. Чем больше срок, тем травматичнее выкидыш, появляется необходимость вычищать полость матки, как при медицинском вмешательстве. Любое прерывание беременности потенциально опасно, но при выскабливании матки риск выше, чем при непроизвольном выкидыше.

2. Можно ли заболеть эндометритом после аборта?

Ответ: Аборт, травмирующий стенки матки и меняющийся гормональный фон, может спровоцировать эту болезнь, это фактор риска.

3. Когда восстанавливается овуляция после аборта?

Ответ: Овуляция может восстановиться в первый же месяц после прерывания беременности.

4. Опасен ли медикаментозный аборт при первой беременности?

Ответ: Медикаментозное вмешательство – наиболее безопасный вариант прерывания беременности, в том числе и первой. Важно вовремя заметить, что зачатие произошло, и не затягивать с принятием решения, поскольку, чем раньше производится прерывание, тем оно эффективнее и безопаснее. Оптимальный срок для такого аборта – 3-4 недели, максимальный – 6 недель.

Стать матерью и иметь здорового ребенка — огромное счастье! Однако осложнения при беременности могут возникнуть у любой, даже абсолютно здоровой женщины. Поэтому так важно наблюдаться у хорошего специалиста с самых ранних сроков беременности (смотрите ведение беременности).

Различают следующие осложнения беременности:

• токсикозы;
• гестоз;
• внематочная беременность;
• преждевременные роды;
• выкидыш (самопроизвольный аборт);
• замершая (неразвивающаяся беременность).

Диагностика осложнений при беременности

Диагностика осложнений при беременности

Диагностика осложнений при беременности

Токсикозы

Токсикозы возникают в первой половине срока и проявляются диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена.

Почти в 90% случаев ранние токсикозы первой половины беременности проявляются тошнотой и рвотой. Если беременность протекает нормально, то тошнота или рвота могут возникнуть не более 2-3 раз в течение утра, чаще на голодный желудок. Эти расстройства не требуют лечения и после 12-13 недель должны пройти сами по себе.

Токсикозом считается состояние, при котором тошнота и рвота возникают в любое время суток, независимо от приемов пищи, сопровождаются снижением аппетита, истощением, слабостью и потерей веса.

Гестоз

Гестоз развивается во вторую половину беременности (после 20 недель) и представляет большую опасность не только для самой беременности, но и для здоровья женщины и ее ребенка. Обычно гестоз проявляется возникновением отеков (водянка беременной).

Следующая стадия гестоза — преэклампсия — сопровождается повышением артериального давления и появлением белка в моче. Это говорит об изменениях в биохимическом составе крови, ухудшении кровообращения в капиллярах и мелких сосудах (и в плаценте тоже). При прогрессировании гестоза может возникнуть эклампсия с критическим снижением мозгового кровообращения, ишемией мозга и цитотоксическим отеком мозга. Появляются судороги, возможна кома.

Гестоз занимает третье место среди причин смертности беременных женщин, перинатальная смертность при гестозах — 18-30%.

Поэтому всем беременным женщинам так важно наблюдаться у опытного акушера-гинеколога, который сможет вовремя увидеть и предупредить подобные осложнения при беременности.

Внематочная беременность

При внематочной беременности плод развивается не в матке, а в канале шейки матки, в маточной трубе, брюшной и тазовой полостях.

В нормальном состоянии яйцеклетка при выходе из яичника попадает в отверстие маточной трубы. Передвигаясь с помощью особых ресничек, которыми покрыта маточная труба, через несколько дней яйцеклетка достигает матки. В обычных случаях процесс оплодотворения яйцеклетки возникает в трубе, затем клетка появляется в матке.

В случае инфекционной непроходимости трубы или другой патологии яйцеклетка застывает на месте или двигается очень медленно, так и не успевая добраться до матки. Так возникает внематочная беременность.

Анализ крови на ХГЧ помогает в установлении диагноза внематочной беременности.

ХГЧ — это хорионический гонадотропин человека. В составе ХГЧ находятся альфа и бета-единицы. При помощи анализов крови по увеличению уровня ХГЧ достаточно точно определяется наличие беременности. Так, при нормальной беременности каждые два дня происходит возрастание уровня ХГЧ на 65%. А при внематочной беременности эта динамика неочевидна.

При обычной беременности ХГЧ растет до 10 недели, затем начинает снижаться. Прекращение увеличения уровня ХГЧ может быть следствием замершей или неразвивающейся беременности.

Выкидыш

Выкидыш — самопроизвольное, не зависящее от воли женщины, прерывание беременности на сроке до 22 недель. Явление достаточно частое. Каждая пятая беременность у женщин может заканчиваться самопроизвольным выкидышем.

Симптоматика выкидыша на ранних сроках (6-8 недель) может быть не очень заметной. Возможна задержка месячных, изменение характера кровяных выделений при менструации, умеренные боли в пояснице. По статистике, около 80% всех выкидышей происходит на сроке до 12 недель.

Выкидыш на поздних сроках беременности сопровождается такими симптомами, как тянущие боли в пояснице, животе и области крестца, коричневые или алые мажущие выделения из влагалища. Если лечение не проводится, то начинается отсоединение плодового тела от стенки матки и его изгнание. В этом случае может усиливаться кровотечение, возникают интенсивные схваткообразные боли. Выкидыш может закончиться выходом всего плодового тела или застреванием его частей в матке (в подобном случае понадобится медицинское вмешательство).

Привычный выкидыш — это самопроизвольное прерывание беременности (на сроке до 22 недель), которое повторяется при каждой беременности.

Если у женщины произошло 2 и более самопроизвольных выкидыша, то врачи могут поставить диагноз «привычное невынашивание беременности».

Диагностика осложнений при беременности

Диагностика осложнений при беременности

Диагностика осложнений при беременности

Преждевременные роды

Преждевременные роды — это начало родовой деятельности на сроке до 37 недель. Преждевременные роды могут возникнуть внезапно или последовать за существующей угрозой прерывания беременности.

Процесс может начаться с гипертонуса матки, единичных схваток и умеренных болей в животе. Другой вариант развития событий — разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Иногда преждевременные роды могут начаться с кровотечения. Это случается при предлежании плаценты или ее отслойке.

В любом случае необходима срочная госпитализация беременной женщины, в условиях которой будут приняты все необходимые меры по сохранению беременности.

При критической отслойке плаценты и разрыве околоплодного пузыря могут проводиться экстренные роды.

Замершая беременность

Замершая беременность (или неразвивающаяся беременность) — 1 из видов невынашивания плода. О невынашивании беременности можно говорить в ситуациях, когда начало беременности соответствовало всем медицинским нормам, а затем произошла полная остановка в развитии плода и его гибель.

Кроме того замирание беременности может произойти в случае удачного зачатия, когда яйцеклетка оплодотворена и успела прикрепиться к матке, при полном отсутствии развитии эмбриона. Это называется «пустое плодное яйцо» — все внезародышевые органы сформированы, а эмбрион отсутствует в яйце.

Достаточно часто неразвивающаяся беременность диагностируется на ранних сроках беременности.

Признаки неразвивающейся беременности могут быть стертыми. Чаще возникают скудные кровяные выделения из половых путей с тянущими болями в нижних отделах живота или без них. В этом случае необходимо проведение УЗИ. При размерах плодного яйца 20 мм точно должен визуализироваться эмбрион с сердцебиением. Если срок меньше и средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, а также отсутствуют боли, то доктор назначает контрольное УЗИ через 7-10 дней (по результатам исследования окончательно устанавливается или опровергается диагноз неразвивающейся или замершей беременности).

Наиболее распространенная форма гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде — послеродовый эндометрит (ПЭ).

После самопроизвольных родов частота его составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10—20% (по данным некоторых авторов, 50%). Патология требует лечения в стационаре, направленного на ликвидацию септического очага в организме родильницы и профилактику дальнейшей манифестации пуэрперальной инфекции.

• низкий социальный статус;
• иммуносупрессия, обусловленная беременностью;
• хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
• экстрагенитальная инфекция;
• заболевания сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы;
• сахарный диабет;
• другие эндокринные и иммунные нарушения.

• продолжительность свыше 12 часов;
• безводный промежуток более 6 часов;
• аномалии родовой деятельности;
• многократные влагалищные исследования;
• патологическая кровопотеря;
• травма мягких тканей родовых путей;
• оперативные мероприятия (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручные внутриматочные вмешательства).

Комплексная система мер профилактики гнойно-септических осложнений нужна на амбулаторном (с момента планирования беременности) и стационарном этапах.

I. Этап оказания амбулаторной помощи

1) До гестации — прегравидарная подготовка женщин из группы риска;

• в сроке до 12 недель беременности комплексное обследование для выявления нарушений с учетом общеклинических, иммунологических, бактериологических, затем коррекция патологии;

• с 16–18 недель — профилактика и лечение истмико-цервикальной недостаточности, гестоза, анемии и других осложнений беременности;

• раннее выявление бактериальных и прочих инфекций различной локализации, обследование на заболевания, передающиеся половым путем, лечение под бактериологическим контролем;

• своевременное обнаружение нарушения формирования психологического компонента гестационной доминанты с последующей психологической коррекцией риска.

II. Этап стационарной акушерской помощи

Общие профилактические мероприятия:

1) до родов — патогенетическая и обоснованная терапия патологии;

2) во время родов (операции) — соблюдение лечебно-охранительного режима, правил асептики и антисептики:

• профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде; тщательное ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала;

• при абдоминальном родоразрешении — разрез на матке в нижнем сегменте по Дерфлеру; ушивание разреза на матке непрерывным или отдельными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;

• обработка полости матки антисептиком;

• соблюдение принципа цикличности заполнения палат, измерение температуры тела дважды в сутки;

• проведение адекватной инфузионной терапии в 1-е и 2-е сутки после операции и патологических родов; восполнение объема кровопотери;

• внимательное ведение родильниц после оперативного родоразрешения, профилактика субинволюции матки (активизация лактации, регуляция функции мочевого пузыря и кишечника, раннее вставание, ЛФК, ФТЛ); стимуляция кишечника на 2-й день после операции; предупреждение тромбоэмболических осложнений;

• профилактика раневой инфекции (обработка послеоперационного шва антисептиком — 1% йодонат, 5% раствор перманганата калия), с 2-х суток — фототерапия на область послеоперационного шва; антибактериальная терапия;

• своевременная немедикаментозная коррекция психовегетативных расстройств.

Индивидуальные меры профилактики:

1) до родов — выявление и лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, санация очагов хронической инфекции, неспецифическая стимуляция факторов иммунной защиты;

2) во время родов (операции) — беременным из группы низкого риска рекомендуется однократное интраоперационное введение цефалоспоринов I–II поколения (цефазолин в/в 2 г), из групп среднего и высокого риска после рождения (извлечения) плода и пережатия пуповины следует назначать цефалоспорины III–IV поколения (цефуроксим в/в 1,5 г) в сочетании с метронидазолом;

3) в послеродовом периоде — родильницам среднего риска развития гнойно-септических осложнений проводится антибиотикопрофилактика интраоперационно и повторяется через 6 и 12 часов после родов (операции), т. е. в трехдозовом режиме.

Антибиотики родильницам с высокой степенью инфекционного риска назначают интраоперационно и с 1-х суток после родов (операции) в курсовой дозе. Поскольку эти лексредства поступают в грудное молоко, кормящим мамам противопоказаны антибиотики группы тетрациклина, рифампицина, левомицетина и др.

На основании научных исследований разработан и предложен метод комплексной профилактики эндометрита в послеродовом периоде с использованием магнитотерапии и гипербарической оксигенации. Последняя желательна с 1-х суток послеродового периода.

Пациентка А., 22 года. Поступила в родильное отделение в первом периоде первых срочных родов. До этого 3 года наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита. Во время беременности: ОРВИ в 20 недель и кольпит в 21–22 недели.

Роды осложнились разрывом шейки матки 1-й степени слева, угрожающим разрывом промежности; проведена эпизиотомия.

Родильницу отнесли к группе высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Чтобы предотвратить их, назначили ГБО на 2-е сутки после родов.

Поместив пациентку в барокамеру, в течение 5 минут постепенно повышали давление чистого кислорода до 1,5 ата и поддерживали его рабочим 20 минут на первом (пробном) сеансе и 30 минут во время последующих. Потом на протяжении 5 минут медленно снижали давление до исходного. На 3-и и 4-е сутки послеродового периода назначали 4 сеанса ГБО, 2 раза в день по 40 минут.

У женщины неосложненное течение послеродового периода. На 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Прогнозирование и своевременное проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий женщинам из групп риска способствует благоприятному течению послеродового периода и снижению частоты инфекции.

Основным осложнением после прерывания беременности таблетками является полное или частичное отсутствие нужного эффекта. Число неудовлетворительных результатов, по данным различных авторов, колеблется от 5% до 15% и зависит от индивидуальной реакции пациентки на препараты и находится в прямой зависимости от недель беременности. При большем сроке после медикаментозного аборта это число пропорционально возрастает:

✔ от 1 до 3,5% — случаи продолжающейся беременности,
✔ от 3 до 7,0% — аборт с неполным изгнанием,
✔ от 1 до 4,5% — кровотечение, требующее выскабливания.

В течение нескольких дней могут отмечаться:

• очень частые маточные спазмы -10-45% случаев;
• легкие или умеренные боли внизу живота;
• тошнота, рвота, понос;
• редкие случаи сыпи, крапивницы;
• редкие случаи мигрени, недомогания;
• приступы жара, головокружения, озноб;
• повышение температуры тела.

Побочные эффекты

Большинство пациенток (до 75%) не предъявляет каких-либо особых жалоб в течении и после медикаментозного аборта. Такие последствия, как побочные реакции (тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка) могут отмечаться у 5-15% женщин. Основными осложнениями являются неполный выкидыш и прогрессирующая беременность. Частота инфекционных осложнений (эндометрит) составляет менее 1%.

Наиболее типичными последствиями при медикаментозном прерывании беременности являются два отрицательных эффекта — боль (связана со спастическим сокращением матки) и вагинальное кровотечение. Эти симптомы ожидаемы и связаны с самим процессом прерывания.

БОЛИ.
Многие женщины отмечают незначительную боль, и приблизительно только половина нуждается в обезболивании. Боль быстро проходит после изгнания продуктов зачатия и лишь в редких случаях указывает на необходимость хирургического вмешательства. При интенсивных абдоминальных болях внизу живота, обусловленных маточными сокращениями, встречающихся в 5-15% случаев, применяются обезболивающие или спазмолитические средства согласно рекомендациям вашего врача.

КРОВОТЕЧЕНИЕ.
Кровотечение при медикаментозном аборте будет более сильным и длительным, чем обычная менструация, но, это, как правило, не сказывается на уровне гемоглобина. Общий объем кровопотери связан со сроком беременности. При интенсивной кровопотере (частота 0,3-2,6%) более физиологической нормы (100-150 мл) проводится кровоостанавливающая терапия, включая утеротонические средства.

Согласно рекомендациям ВОЗ, обильным кровотечение считается в том случае, если в течение часа полностью пропитываются кровью две гигиенические прокладки максимального размера, и это продолжается два часа подряд и более («тест с прокладками»). При констатации кровотечения может потребоваться проведение хирургического гемостаза (вакуумная аспирация) с последующей лекарственной терапией, интенсивность которой зависит от состояния пациентки. Необходимость в хирургическом выскабливании для остановки обильного выделения крови возникает примерно в 0,2-1% случаев.

НЕПОЛНЫЙ АБОРТ.
При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный выкидыш), который может наблюдаться в 2-5% случаев, должно быть произведено хирургическое вмешательство: вакуум-аспирация или инструментальное удаление плодного яйца с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.
Встречается менее, чем в 1% при рекомендованном режиме приема препаратов. В тех случаях, когда женщина меняет свое решение относительно аборта при продолжающейся беременности, или, в редких случаях, когда врач не диагностировал дальнейшее развитие плодного яйца во время контрольного посещения, она может развиваться до полного созревания плода. Поскольку имеющиеся данные ограничены и не позволяют сделать окончательные выводы по вопросу безопасности препаратов мифепристона/мизопростола в I триместре для плода, по рекомендациям международных экспертов рекомендуется прерывание беременности, развивающейся после приема этих таблеток.

ВЛИЯНИЕ НА ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
Иногда гормональный сбой в организме и сама процедура аборта отражаются на особенностях психики. Женщина может стать более раздражительной, агрессивной либо плаксивой, вялой, появиться симптомы депрессии.

Дополнительная информация

Наличие у пациентки миомы матки является фактором риска развития кровотечения после медикаментозного аборта. Если доминантный миоматозный узел не превышает 4 см, узлы не деформируют полость матки, то проведение этого способа прерывания возможно с минимальными последствиями.

Медикаментозное прерывание беременности сопровождается кровопотерей, соответствующей или немного большей, чем при менструации. В этой связи пациентки, имеющие исходно низкий уровень гемоглобина, имеют риск ещё большего снижения его уровня и увеличения степени тяжести анемии. Нарушение гемостаза в виде снижения показателей коагулограммы крови, в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами, увеличивают риск обильного кровотечения при данной процедуре. Курящие женщины старше 35 лет входят в группу риска сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем необходима консультация терапевта для исключения противопоказаний к проведению фармаборта и его последствий.

Лактация является относительным противопоказанием. Необходимо отменить кормление на 7 дней от дня приёма мифепристона и на 5 дней от дня приёма мизопростола. В этот период для предупреждения лактостаза необходимо проводить сцеживание молока.

Если нежелательное зачатие возникло на фоне внутриматочного контрацептива (ВМС), необходимо удалить спираль, после чего проводить медикаментозный аборт.

Осложнения после домашнего аборта

Вероятные последствия от приема в домашних условиях нелегально приобретённых препаратов (мифегина, купленного в интернете, на сайтах и т.п.) мы даже обсуждать не будем, т.к. исход подобных "экспериментов" находится вне рамок медицинских исследований.

Как снизить риски

Для того, чтобы свести к минимуму риск развития осложнений и нежелательных последствий, после прерывания беременности медикаментозным способом необходимо придерживаться определенных правил. Заявленная фирмой-производителем эффективность таблеток Мифегин в 85-95% возможна только при тщательном соблюдении схем и доз рекомендованных оригинальных медикаментов. Количество препарата, необходимого для процедуры, составляет от 1 до 3 штук (1 блистер оригинальной упаковки), что может быть эквивалентным 600 мг. мифепристона. Оптимальная дозировка определяется по результатам проведенного предварительного обследования.

При этом, даже соблюдая все рекомендации и инструкции, нельзя исключить побочное действие и вероятность, пусть и небольшую (5-15%), неблагоприятного исхода. Причиной может являться индивидуальная реакция организма на препараты и это обстоятельство находится вне возможности влияния как врача, так и пациента. Ожидание же 100% положительного результата является необоснованным.

Что такое антенатальная гибель плода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кондратенко Юлии Николаевны, гинеколога со стажем в 17 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Антенатальная гибель плода — это внутриутробная смерть плода, наступившая до начала родов, но после 21 недели беременности. Является причиной 39-42 % мертворождений. У таких детей отсутствует сердцебиение, дыхание, движения и пульсация сосудов пуповины [12] .

Согласно первым комплексным оценкам, каждый год на свет появляется более 7200 мертворождённых детей. Даже в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки показатель мертворождения не опускается ниже 1,3 % [9] . Уровень мертворождения в России в 2018 году был равен 5,51 %. При этом доля антенатальной гибели плода составила 91,8 %. Однако за последние пять лет показатель перинатальной смертности (гибели ребёнка до и после родов) стал снижаться [13] .

Чаще внутриутробная гибель плода наблюдается у девочек-подростков в силу незрелости организма, а также у беременных 35 лет и старше. К этому возрасту у женщины , как правило, возникает ряд хронических заболеваний, снижается овариальный резерв — запас фолликулов в яичниках. Всё это является риском неразвивающейся беременности по причине хромосомной патологии плода.

Также риск антенатальной потери выше у женщин с более чем двумя родами в анамнезе, привычным невынашиванием беременности , искусственными абортами, многоплодными беременностями, наличием послеоперационного рубца на матке и при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) [23] .

Существует множество причин внутриутробной гибели плода. Они могут быть как со стороны самого плода, так и стороны матери [8] .

Непосредственной причиной смерти является дистресс-синдром плода . Он подразумевает под собой все нарушения функционального состояния плода, в первую очередь, его движений и сердцебиения.

Опосредованные причины антенатальной гибели плода :

1. Врождённые аномалии развития плода — синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса и др. . Чаще всего это происходит при:
2. инвазивной диагностике и лечении беременной — амниоцентезе (во время удаления излишков околоплодных вод, введения лекарств или пункции амниотической оболочки), пунктировании сосудов пуповины и др.;
3. нарушении стерильности во время введения препаратов крови внутрь матки через сосуды пуповины (например, при переливании эритроцитарной массы плоду с гемолитической болезнью);
4. преждевременном разрыве околоплодных оболочек в случае пролонгированной беременности;
5. общих инфекциях беременной — TORCH-инфекциях, сифилисе , туберкулёзе, урогенитальном хламидиозе и ВИЧ-инфекции[13] .
6. Экстрагенитальные заболевания матери — сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы, почек и надпочечников, травмы, злоупотребление алкоголем и курение , особенно при наличии воспалений урогенитального тракта.
7. Особенности течения беременности :
8. различные формы позднего токсикоза;
9. угроза прерывания беременности;
10. истмико-цервикальная и фетоплацентарная недостаточность ;
11. инфекционные заболевания;
12. нарушение кровотока в матке и плаценте;
13. тазовое предлежании плода.
14. Неустановленные причины .

Инфекция может быть вирусной (цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, краснухи, Коксаки, ВИЧ), бактериальной (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки группы В, энтеробактерии, кишечная палочка) и грибковой (кандидоз).

Симптомы антенатальной гибели плода

Процесс внутриутробной гибели плода далеко не всегда может сопровождаться изменениями в самочувствии женщины. Иногда беременная отмечает более частые шевеления плода, но позже происходит их полное прекращение. Это говорит об острой гипоксии плода — снижении содержания кислорода в организме [2] . Однако часто гибель малыша наступает незаметно для матери и врача, что приводит к поздней диагностике антенатальной смерти плода [4] .

В течение первых трёх дней гибели малыша пациентка может обратить внимание на изменения своего состояния:

• прекращаются шевеления плода;
• уменьшается размер молочных желёз, снижается их напряжение;
• живот перестаёт увеличиваться в объёме;
• возникает слабость, недомогание, тяжесть внизу живота.

Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель, могут присоединяться признаки воспалительной реакции:

• повышение температуры до 38 ℃;
• сильные тянущие боли внизу живота;
• головная боль и головокружение;
• сонливость;
• нарушение сознания [16] .

Патогенез антенатальной гибели плода

Несмотря на то, что внутриутробная гибель плода является общемировой проблемой, вопросы её патогенеза остаются нерешёнными [5] [14] [21] [25] . В связи с этим проводится множество исследований, в частности исследования плаценты — предполагается, что её изменения являются основной или одной из главных причин смерти плода. Установить фактическую причину при аутопсии (вскрытии) мертворождённого довольно трудно [3] [6] [15] [22] [24] .

Суть патогенеза заключается в нарушении функции плаценты, развитии хронической плацентарной недостаточности, нарушении кровоснабжения плода, его росте и развитии. Поражаются внутренние органы плода — развивается внутриутробная пневмония, менингит и др. В какой-то момент происходит нарушение нормального функционирования плаценты, развивается острая плацентарная недостаточность и плод погибает.

Профессором И. В. Бариновой в 2015 году были представлены два типа плодовых потерь при внутриутробной гипоксии. Каждому из них характерно своеобразное сочетание патогенетических факторов, связанных с матерью, плацентой и плодом.

Патогенез первого типа отличается комплексом таких признаков, как ранняя тяжёлая преэклампсия и васкулопатия, т. е. патологическое изменение сосудов базальной пластинки плаценты (неполноценная перестройка спиральных артерий, необходимая для улучшения кровоснабжения плода, острый атероз, тромбоз и кровотечения). Всё это нарушает циркуляцию материнской крови в плаценте [1] .

Патогенез второго типа обусловлен нарушением циркуляции в плодовой части плаценты, незрелостью ворсин относительно срока беременности, а также васкулопатией сосудов плода и тромбозом ворсин.

Эти основные звенья патогенеза антенатальной гибели позволяют своевременно профилактировать и назначать патогенетическую терапию фетоплацентарной недостаточности [1] .

Классификация и стадии развития антенатальной гибели плода

Пока не существует общепринятой классификации внутриутробной гибели плода. Однако изучение причин перинатальной смертности привело к появлению двух понятий:

• «Необъяснимое» мертворождение — внезапная гибель малыша наступает по неизвестным причинам. Установить их можно только после анатомического вскрытия плода и исследования плаценты. Зачастую выявляются аномалии опорно-двигательной и нервной системы, несовместимые с жизнью, а также поражения сердечно-сосудистой системы, в частности фатальная аритмия — нарушение сердечного ритма.
• Мертворождение, связанное с задержкой роста плода — гибель плода обусловлена нарушениями обмена веществ, поступления кислорода и кровоснабжения плода из-за материнских факторов, а также факторов, связанных с плодом и плацентой [8] .

Полноценное гистологическое исследование внутриутробно погибшего плода необходимо для установления причины его смерти. Некоторые матери отказываются от него, но это неправильно. Дело в том, что у многих женщин с гибелью плода в анамнезе повышается риск повторных потерь при следующих беременностях [26] . Поэтому исследование причин мертворождения позволит предотвратить повторение этой трагедии в будущем.

Осложнения антенатальной гибели плода

При своевременном обращении к доктору антенатальная гибель плода не приводит к осложнениям. Если же пациентка обратилась за медицинской помощью спустя больше двух недель после смерти ребёнка, то у неё с большой вероятностью могут развиваться такие осложнения, как:

1. Кровотечение во время и после родов.
2. Гнойно-септические осложнения:
3. хориоамнионит — воспаление стенок плодного пузыря и заражение инфекцией околоплодных вод;
4. послеродовой метроэндометрит — воспаление мышечной и слизистой оболочки стенки матки;
5. инфекции послеоперационной раны — может возникнуть, если роды проходили путём кесарева сечения, например, при раннем отделении плаценты;
6. послеродовой сепсис — заражение крови.

Чтобы избежать их, необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентки и выполнять профилактические мероприятия:

• плановое проведение родов при высоком риске кровотечения;
• профилактика анемии ;
• гемостатическая терапия;
• пережатие пуповины ребёнка не раньше первой минуты после рождения;
• строгое соблюдение стерильности при выполнении кесарева сечения и вагинальных исследований во время родов;
• использование индивидуальных комплектов при родоразрешении;
• отказ от катетеризации мочевого пузыря и эпизиотомии (рассечения задней стенки влагалища) без явной необходимости;
• профилактический приём антибиотиков после выполнения инвазивной диагностики или при длительном безводном периоде;
• ранняя выписка из родильного дома (на третьи сутки после родов) [16] .

Антенатальная гибель плода является серьёзным состоянием при многоплодной беременности . В случае дихориальной беременности (когда малыши развиваются независимо друг от друга: каждый имеет свои жизненно важные структуры — плодный мешок и плаценту) гибель близнеца не влияет на другого ребёнка. При монохориальной беременности (когда у малышей одна плацента на двоих) риски повреждения второго плода существенно выше:

• в 12 % случаев происходит гибель второго ребёнка;
• в 18 % случаев у него диагностируются неврологические нарушения.

В связи с этим рекомендован контроль показателей эхокардиографии (УЗИ сердца), оценка мозгового кровотока (УЗИ головного мозга) и МРТ выжившего плода [18] .

Помимо прочих осложнений у женщины может возникнуть депрессия , тревожное и посттравматическое расстройство на почве пережитой трагедии или чувства вины. У неё может развиться страх перед будущей беременностью, желание избежать её [26] . В этих случаях пациентке требуется психотерапевтическая помощь.

Диагностика антенатальной гибели плода

После того как женщина обращается к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода, врач направляет пациентку на диагностическое обследование. Оно позволяет поставить точный диагноз.

Постановка диагноза внутриутробной гибели плода включает следующие этапы обследования:

• Выслушивание сердечных сокращений плода специальным стетоскопом. Обычным медицинским стетоскопом в данном случае услышать сердцебиение невозможно. Для этого существует деревянный акушерский стетоскоп. Он отличается широкой воронкой, которая плотно прикладывается к животу беременной.
• Выслушивание сердечных сокращений фетальным аудиодопплером и/или монитором . Фетальный допплер можно использовать даже в домашних условиях, начиная с 12-ой недели беременности. Для этого женщине нужно лечь на спину и для чёткого сигнала нанести гель на те участки живота, которые будут соприкасаться с датчиком. Сам допплер нужно передвигать медленно, без резких движений. Длительность исследования — 3-7 минут.
• Ультразвуковое исследование плода (УЗИ). Этот метод является одним из самых достоверных для диагностики внутриутробной гибели плода. С его помощью доктор констатирует отсутствие сердцебиения у малыша [16] .

Анализы для диагностики внутриутробной гибели плода на позднем сроке беременности не так важны. Отсутствия шевелений плода в течение нескольких дней и сердцебиения по данным УЗИ достаточно для правильной постановки диагноза.

Лечение антенатальной гибели плода

При подтверждённом диагнозе антенатальной гибели плода показана экстренная госпитализация и принятие решения о методе и сроке родоразрешения. Чем меньше интервал между установленным диагнозом и родоразрешением, тем меньше риск возникновения осложнений во время и после родов.

Выбор метода определяется индивидуально, на основании клинических данных и особенностей акушерской ситуации. Оптимальным вариантом родоразрешения при антенатальной гибели плода являются роды через родовые пути. Но иногда выполняется кесарево сечение, например при раннем отделении плаценты от стенок матки, обильном или продолжающемся кровотечении из половых путей.

При родоразрешении беременных с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием, показано экстренное оперативное вмешательство. Объём операции решается индивидуально, возможна удаление матки с плодом (экстирпация).

После родов важно тщательно наблюдать за состоянием роженицы, провести профилактику послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений. Необходимо обратить внимание на выделения из половых путей (гнойные или кровянистые ), температуру тела, появление озноба, слабости, тянущих болей внизу живота.

Во всех случаях внутриутробной гибели плода показано патологоанатомическое исследование плода и последа (его оболочки). Отказ от исследования по желанию родственников оформляется в соответствии с нормами действующего законодательства [19] .

Самым тяжёлым остаётся вопрос о том, когда же произошла гибель плода. Раньше считалось, что в основе определения времени гибели лежит оценка выраженности процессов мацерации — размягчения и разрыхления тканей плода [20] . Однако наличие признаков мацерации не всегда позволяет достоверно судить о давности наступления гибели, т. к. время её развития зависит от причин гибели малыша.

Прогноз. Профилактика

Потеря беременности является показанием к проведению медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток. Необходим полный комплекс диагностических исследований для выяснения причины гибели плода. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа.

Женщины с внутриутробной гибелью плода в анамнезе входят в группу риска данного осложнения при последующих беременностях. Поэтому наступление беременности у таких пациенток требует выполнения комплекса мероприятий по подготовке организма женщины к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребёнка [10] . Оптимальный интервал между беременностями должен составлять не менее 6 месяцев, чтобы минимизировать потенциальные сложности течения последующей беременности [26] .

При неустановленной причине гибели плода в анамнезе необходимо учитывать данный факт при выработке тактики родоразрешения последующих беременностей.

Профилактика антенатальной гибели плода предполагает:

• ведение здорового образа жизни;
• диагностику и адекватное лечение соматических и хронических инфекционных заболеваний;
• своевременное выявление генетической патологии;
• лечение высокого артериального давления;
• контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете [26] ;
• предупреждение травм живота;
• прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами;
• ликвидацию профессиональных вредностей (переход на другую работу);
• адекватное назначение лекарств в период беременности;
• приём фолиевой кислоты до зачатия;
• комплексное антенатальное наблюдение за состоянием плода [7] ;
• регистрацию шевелений плода на 28 неделе беременности;
• ведение гравидограммы с 24 недели беременности (сводной таблицы данных, регистрирующей динамику течения беременности) — повышает качество диагностики задержки развития плода и снижает риск потери малыша в 1,8 раз [11] .

Курение увеличивает риск перинатальной смертности на 27 % [17] . Однако чаще антенатальная гибель плода наблюдается у беременных, употребляющих алкоголь — в 6,25 % случаев [8] . Поэтому отказ от вредных привычек значительно увеличивает шансы родить здорового ребёнка.

Медикаментозный аборт является щадящим способом прерывания беременности на сроке до 9 недель. Его выбирают многие женщины, которые хотят с минимальной болезненностью и травматичностью завершить нежеланную беременность. Прием препаратов в определенной дозировке под контролем врача вызывает отторжение плодного яйца, происходит выкидыш. Медикаментозный аборт делают как в частных, так и в государственных клиниках, он не входит в систему ОМС.

Так как медикаментозный аборт не подразумевает хирургического вмешательства, для женского организма он считается более предпочтительным. Стенки матки и шейка органа не травмируется хирургическим инструментарием, отсутствуют осложнения со стороны обезболивающих и других средств, применяемых при наркозе.Но даже при идеальном исполнении медикаментозный аборт негативно влияет на здоровье и имеет определенные последствия. Прием мифепристона и мизопростола вызывает резкий гормональный сбой, нарушает работу всех систем организма.

Последствия медикаментозного аборта аналогичны тем рискам, которые связаны с естественным выкидышем. После приема препарата для медикаментозного аборта может наблюдаться общее ухудшение самочувствия в виде головной боли и головокружения, тошноты и рвоты, сильной слабости. В некоторых случаях отмечается повышение температуры тела, не связанное с инфекцией. Женщина может жаловаться на сильное кровотечение и интенсивные боли после медикаментозного аборта, которые с трудом переносятся.

Прогрессирование развития эмбриона в полости матки после медикаментозного аборта встречается редко: примерно в 0,5-1% случаев. Это может объясняться высокими уровнями гормона прогестерона, что является индивидуальной особенностьюконкретного организма. Неполный аборт – еще одно осложнение, которое диагностируется по данным осмотра и УЗИ. В матке визуализируются остатки плодного яйца, которые необходимо удалить. В этих ситуациях необходимо провести хирургическое завершение аборта путем выскабливания или вакуум-аспирации.

Всем пациенткам с резус-отрицательным фактором не позже 72 часов после медикаментозного аборта вводится в мышцу антирезусный иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ. Это необходимо для предотвращения резус-конфликта и гемолитической болезни плода при последующей беременности.

Бесплодие как последствие медикаментозного аборта – это скорее исключение из правил. Встречается редко, может быть реакцией на гормональные изменения.

Даже абсолютно здоровая психически женщина может столкнуться с тяжелыми и длительными переживаниями.

Женщина может испытывать постабортный синдром (другими словами – страдания души). Проявляется переживаниями и сожалениями после медикаментозного аборта или другого варианта прерывания, в дальнейшем эти симптомы могут выливаться в синдромы или даже заболевания. Негативные эмоции усиливаются под влиянием мнения окружающих и враждебного настроя общества к абортам.

Профилактика осложнений после медикаментозного аборта

Для того, чтобы избежать последствий медикаментозного аборта, рекомендуется:

измерять температуру тела ежедневно в течение 10-14 дней;

избегать переохлаждений и перегреваний, тяжелых физических нагрузок;

отказаться от половых контактов в течение 2-3 недель;

не принимать горячую ванну, посещать солярий, бассейн и сауну 2 недели после медикаментозного аборта.

Повышение температуры тела, интенсивные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения на протяжении 5 и более дней являются основанием для посещения врача в срочном порядке. После медикаментозного аборта новое зачатие может наступить уже в следующем цикле, поэтому важно подобрать оптимальный метод контрацепции. Для того, чтобы избежать возможных осложнений, нужно знать о том, как делают медикаментозный аборт, и придерживаться рекомендаций гинеколога.

Медикаментозным абортом называется искусственное прерывание беременности путем приема лекарственных препаратов. Данный вариант прерывания нежеланной беременности считается хорошей и современной альтернативой хирургической операции.

Климакс (другими словами – менопауза) – это период, который в определенное время настигает любую женщину. Во время климакса происходит серьезная гормональная перестройка, в ходе которой угасает детородная функция.

Молочница (урогенитальный кандидоз, бактериальный вагиноз) — распространенное заболевание, которое встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, живущих активной половой жизнью.

Контрацепциейназывают добровольное предохранение от беременности. Существуют обратимые методы контрацепции (т.е. при их отмене женщина может забеременеть) и необратимые (например, хирургическая стерилизация, данная операция исключает зачатие).

Геморрагические диатезы, как причина репродуктивных потерь встречаются реже, нежели тромбофилия. Основные геморрагические диатезы в акушерстве- это болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана, синдром Бернара–Сулье, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, геморрагический васкулит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, дефицит факторов свертывания, ингибиторные формы. Клиника диатезов, как правило, появляется еще в детстве, при ушибах, ссадинах, экстракции зубов, тонзилэктомии, аппендэктомии.(1). Повышенная кровопотеря сопровождает первые менструации. Дефекты гемостаза геморрагической направленности имеют место быть как в общеклинической практике (инфаркты и инсульты), так и в акушерстве (бесплодие, ранние преэмбрионические потери, прерывание беременности, чаще на ранних сроках, угроза прерывания беременности). Одна группа пациенток с детства находятся на учете у гематолога. Другие, у которых наступила компенсация, обращаются к нам с репродуктивными проблемами.

При обследовании у 48 женщин с синдромом потери плода (СПП)в анамнезе были выявлены геморрагические дефекты гемостаза. В зависимости от характера репродуктивных потерь нами были выделены 2 группы пациенток: прерывание беременности первой половины беременности- (I-II- триместр) и второй половины беременности (II-III- триместр).

По раннее составленному алгоритму, все женщины проходили следующее обследование:

• Отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, антенатальная гибель плода, мертворождение, неудачи ЭКО, аномалии расположения плаценты, ПОНРП)
• Эпизоды тромбозов
• Эпизоды геморрагий
• Семейный тромботический анамнез
• Семейный геморрагический анамнез Расширенная гемостазиограмма (АЧТВ, ПИ, ТЭГ, 2-й ТЭГ, функциональная активность тромбоцитов на следующих индукторах агрегации АДФ, ристомицин, адреналин, коллаген, факторов свертывания крови)
• Уровень фибрин- мономеров, Д-димера
• количество тромбоцитов
• ристомицин- кофакторная активность
• функциональная активность — FW, FVIII, IX,XI, VII
• определение ингибиторов факторов свертывания FVIII, IX,XI, VII
• тромбоцитарные антитела
• количественная оценка мегакариоцитов, при пункции костного мозга
• исследование времени окклюзии сосуда на тромботическом анализаторе PFA-100 с использованием картриджей с коллагеном и АДФ, и коллагеном и эпинефрином
• Молекулярное исследование на основные генетические формы тромбофилии (мутации метилентетрагидрофолатредуктаза, FV Leidеn, Pt G 20210 A, полиморфизмы 4G/4G PAI-1,TPA, фибриногена, GpIa, GpIIIa- рецепторов тромбоцитов)
• Приобретенные формы тромбофилии (волчаночный антикоагулянт, титр антифосфолипидных антител, антител к кофакторам фосфолипидов B2Gp-1a, аннексину V, протромбину).

Из 48 женщин с синдромом потери плода в анамнезе данной группы и геморрагическими диатезами у 41(85%) выявлены сочетанные дефекты гемостаза и у 7(14%) беременных выявлены классические (изолированные) формы геморрагических диатезов. В группе с изолированными геморрагическими диатезами отягощенный акушерский анамнез представлен невынашиванием беременности на ранних сроках у 7 женщин, у 2(28%) смерть ребенка в раннем неонатальном периоде (кровоизлияние во время родов), у 3(42%) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, у 1(14%) уродства плода. Далее проводилось функциональное исследование состояния свертывающей системы крови (диагноз геморрагического диатеза им был поставлен раннее гематологами) и рецидив заболевания возник на фоне наступившей беременности в условиях дефицита фибриноида на внутренней стенке матки. Все пациентки прошли полное обследование, а так же общеоценочные тесты, которые являются обязательными у пациенток с геморрагическими диатезами: АЧТВ, ПИ. ТЭГ,2-й ТЭГ, функциональная активность тромбоцитов на индукторах агрегации АДФ, ристомидине, адреналине, коллагене, индукторы агрегации использовались в разных разведениях. Дополнительно проводилось более точное исследование на определение времени окклюзии сосуда с использованием картриджей с коллагеном, АДФ и эпинефрином. Определялись маркеры активации внутрисосудистого свертывания крови РКМФ и Д- димер, вышеперечисленные маркеры генетической и приобретенной тромбофилии.

По данным общеоценочных тестов у всех пациенток, обратившихся с ранних сроков беременности (n=7) отмечалась умеренная гипокоагуляция по данным АЧТВ, ПИ, данные тромбоэластограммы отражали также невыраженную гипокоагуляцию, функциональная активность факторов свертывания крови в I триместре беременности коррелировала в соответствии формой геморрагического диатеза: при БВ- FVIII- 44-55%, активность ФВ у этих пациенток- составила 34-51 %., при этом ристомицин- кофакторная активность также была нарушена. Функция тромбоцитов была снижена при ристомицин агрегации и с добавлением агониста коллагена. Маркеры ДВС- синдрома были отрицательными. Время окклюзии сосуда (PFA-100 исследование) у пациенток с БВ, ТГ и ИТП на ранних сроках беременности было удлинено, за исключением тех пациенток, у которых было сочетание диатезов с тромбогенными мутациями тромбофилии (мутация FVLeiden, Pt G20210A, MTHFR C677T) и антифосфолипидным синдромом и гипергомоцистеинемией. Гипокоагуляция по данным общеоценочных тестов в группе с сочетанными формами (n=41) выявлялась преимущественно у пациенток с гетерозиготными полиморфизмами тромбофилии в I начале II- го триместра. Таким образом, всем пациенткам с угрозой прерывания беременности, вызванной наличием преморбидного фона (БВ,ТГ,ИТП и пр.), а так же недостаточным адаптивным материалом (гетерозиготные полиморфизмы тромбофилии) назначалась терапия, направленная на коррекцию дефектов гемостаза, и, соответственно, пролонгирование беременности. Лечение зависит от основного заболевания и механизма развития диатеза. Нами применялась патогенетическая и гемостатическая терапия: при БВ препаратом выбора был десмопрессин, также использовался криопреципитат и свежезамороженная плазма. У беременных с ИТП проводилось лечение преднизолоном, транексамовой кислотой, и с использованием дискретного плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулина. У пациенток с коагулопатиями (дефицит факторов свертывания крови) проводилось заместительная терапия свежезамороженной плазмой, так же у них эффективно использовались антифибринолитики. Анализ динамики маркеров тромбофилии показал, что при сочетанных нарушениях (диатез+тромбофилия):

1. Клинически значимое повышение маркеров ДВС- синдрома отмечается со II- III триместра беременности
2. Со II- III триместра беременности наблюдается полная компенсация геморрагических диатезов у пациенток с генетическими и приобретенными формами тромбофилии.
3. Эффективной является курсовая антикоагуляция с отменой антикоагулянтной терапии за 24 часа до родоразрешения
4. В послеродовом периоде антикоагулянтная терапия проводится от 3 до 5 дней, в зависимости от уровня маркеров тромбофилии до родов и особенностей геморрагического анамнеза.
5. При срыве компенсации после родоразрешения (по данным гемостазиологических тестов) наряду с антикоагулянтами, проводится терапия транексамовой кислотой.

У всех пациенток с изолированными геморрагическими диатезами(n=7) течение беременности сопровождалось геморрагиями в первой половине беременности и у 3-х из них- гестоз легкой степени. У 15 пациенток с сочетанными дефектами (n=41) I триместр осложнился угрозой прерывания, у 5 -гестоз легкой степени и у 2- ВЗРП. При угрозе прерывания вызванной гипертонусом матки, беременные получали В-миметики, при ВЗРП- проводилось внутривенное введение актовегина. Отягощенное течение беременности у пациенток этой группы отмечалось на фоне гиперкоагуляции, гиперфункции тромбоцитов и полной компенсации геморрагических тенденций с конца II триместра беременности. Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует, что:

1. беременные с геморрагическими диатезами (особенно при наличии тромбо-геморрагического анамнеза, наследственный анамнез, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез) представляют группу высоко риска по рецидиву тромбогеморрагических проявлений- угроза прерывания, ПОНРП, предлежание плаценты, гестоз, инфаркты инсульты тромбозы как геморрагического, так и тромбофилического характера
2. тромботические осложнения на фоне беременности у пациенток с геморрагическими диатезами вызваны сочетанием геморрагических и тромбофилических дефектов гемостаза
3. у беременных с сочетанными дефектами гемостаза, обязательным является динамический контроль общеоценочных гемостазиологических тестов, маркеров ДВС- синдрома
4. при компенсированных диатезах, и повышенных маркерах ДВС- синдрома с целью пролонгирования беременности и предотвращения возникновения подострого ДВС- синдрома показана антикоагулянтная терапия в профилактических дозах.

Если раннее считалось, что геморрагический диатез является противопоказанием для антикоагуляции у беременных, то полученные нами данные, да и смертельные кровотечения у беременных с диатезами в анамнезе и ДВС- синдромом, описанные раннее позволяют нам считать возможным и даже необходимым назначение антикоагулянтов у таких беременных. Такая тактика помогает предотвратить декомпенсацию ДВС- синдрома, пролонгировать беременность с благоприятным исходом.

Текст научной работы на тему «Сепсис во время беременности и послеродовом периоде»

Сепсис во время беременности и послеродовом периоде

Сепсис во время беременности и послеродовом периоде остается основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Частые публикации Всемирной организации здравоохранения (WHO), Кампании Переживем Сепсис (SSC): Сокращение риска материнской смертности в Великобритании посредством аудита и сотрудничества с конфиденциальными запросами (MBRRACE-UK) подчеркивают важность и постоянство этой проблемы. Неспособность распознать сепсис и своевременно оказать лечение лежит в основе большинства случаев акушерского сепсиса с плохими результатами.

Физиологические адаптации во время беременности в сочетании с высокими показателями повреждений и хирургического вмешательства, которые

происходят в послеродовом периоде, ставят беременных в группу риска развития инфекций, которые могут остаться не выявленными до тех пор, пока не произойдет существенное клиническое ухудшение. Первоначальное изменение гемодинамики может быть ложно связано с болью при родах, после операции или кровопотерью после родов. Более того, нормальные лабораторные показатели у беременных отличаются от не акушерских пациентов и большая часть того, что установлено и используется для определения сепсиса у населения в целом, не было полностью подтверждено во время беременности. Усилия по внедрению систем раннего предупреждения, пересмотру определения сепсиса и созданию «комплектов (sepsis bundles)» за контролем сепсиса у беременных, основаны на знаниях о том, что раннее распознавание, диагностика и лечение

сепсиса у матери ведет к улучшению результатов матери и плода. В этом описательном обзоре суммируются последние изменения в определениях сепсиса, сепсиса у беременных и имеющихся данных о системах раннего предупреждения. Кроме того, обсуждаются стратегии, споры и проблемы, связанные с анестезиологическим ведением рожениц с сепсисом или с риском развития сепсиса во время беременности и послеродовом периоде.

В глобальном масштабе сепсис является прямой причиной более 260 000 случаев материнской смертности ежегодно; примерно 5% материнской смертности в развитых странах и 11% материнской смертности в развивающихся странах. Примерно у 1 из 1000 рожениц, будет развиваться тяжелая инфекция с системным воспалительным ответом; половина из них будет прогрессировать до сепсиса с органной недостаточностью и 3-4% до септического шока. Хотя абсолютный риск смерти от акушерского сепсиса низкий в развитых странах, таких как США (0,1 на 100 000) и Великобритания (0,6 на 100 000 человек, основанный на последнем отчете MBRRACE-иК, охватывающем 2013-2015 гг., снизившись с 2,0 на 100 000 в 2009-2012 гг.), риск заболеваемости акушерским сепсисом остается высоким. Тяжелые осложнения у матери могут привести к осложнениям у плода, включая внутриутробную инфекцию, преждевременное родоразрешение и гибель плода. Возможны и долгосрочные осложнения, такие как хроническая тазовая боль и вторичное бесплодие.

Эволюция определения сепсиса

Исходным определениям сепсиса и связанных с ним расстройствам в настоящее время уже более 20 лет, и они подверглись нескольким пересмотрам многонациональных сообществ (таблица 1, 2). В 2001 году первоначальные определения были сохранены, несмотря на признание того, что им не хватает специфики, и были высказаны надежды на будущие биомаркеры для нового диагноза. Недавно определения и клинические критерии были обновлены в Третьих международных определениях консенсуса 2016 года для сепсиса и септического шока (Сепсис-3). Новые Таблица 1.

определения подтверждают, что сепсис — это не просто инфекция с двумя или более критериями системного воспалительного ответа (SIRS), а что у сепсиса есть три основных компонента: инфекция, реакция хозяина на инфекцию и органная недостаточность. Поскольку произошло включение органной недостаточности в определение сепсиса в Sepsis-3, понятие «тяжелый сепсис» больше не существует. Таким образом, определение Сепсиса-3 «сепсис» эквивалентно «тяжелому сепсису», используемому в предыдущих публикациях, независимо от статуса SIRS.

+ SIRS > 2 + SOFA или qSOFA > 2

+ органная недостаточность Сепсис

+ рефракторная к инфузии гипотония + рефрактерная к инфузии гипотония, Лактат > 2 ммоль/л

Септический шок Септический шок

Сепсис-3: 2016 Третий международный консенсус Определения сепсиса и септического шока

^ Сепсис: угрожающая жизни органная недостаточность, вызванная нарушенным ответом хозяина на инфекцию. Тяжесть органной недостаточности оценивается с использованием шкалы SOFA. Органная недостаточность может быть идентифицирована, как резкое изменение общего количества баллов по SOFA >2, что связано с инфекцией. Базовый показатель SOFA следует считать равным нулю, если у пациента, как известно, ранее не существовала органная недостаточность.

> Септический шок: сепсис и гипотония, требующая вазопрессорной поддержки для поддержания среднего артериального давления (MAP) > 65 мм рт.ст. и уровень Лактата в сыворотке крови > 2 ммоль / л.

Оценка органной недостаточности

Органная недостаточность или ее отказ могут проявляться по-разному. В 4158 случаях акушерского сепсиса в США дыхательная недостаточность считалась наиболее распространенной — 34%, а затем коагулопатия (19%), почечная недостаточность (16%), сердечно-сосудистая (12%), печеночная (10%),

и нарушение уровня сознания (8%). Сепсис у акушерских пациентов может стать быстро фатальным, а крупное исследование из Нидерландов показывает, что время от первого симптома инфекции до «полноразмерного сепсиса» было менее 24 часов у 39% пациенток, а время инфекции до смерти составляло менее 24 часов у 50% пациенток. В Великобритании

национальное исследование показало, что у 75% женщин со стрептококковой инфекцией группы А было менее девяти часов между первыми признаками системной инфекции до диагностики сепсиса с органной недостаточностью, а у 50% — менее двух часов.

Наличие недостаточности органов может быть эффективно идентифицировано с помощью оценочной скрининговой системы, называемой последовательной (или связанной с сепсисом) оценкой органной недостаточности (SOFA). Показатели, основанные на оценке недостаточности органов, по-видимому, превосходят показатели акушерской специфики и баллы APACHE II. Оценка по SOFA первоначально была разработана для оценки тяжести органной недостаточности при сепсисе. При последовательной оценке она может облегчить выявление пациентов с сепсисом в отделении интенсивной терапии (ОИТ), которые имеют более высокий риск летального исхода, со статистически большей прогностической достоверностью, чем критерии SIRS.

Для пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии, инструментом оценки является «быстрая» SOFA (qSOFA), прогнозирует летальный исход в стационаре со статистически большей прогностической достоверностью, чем SOFA и SIRS. Система подсчета qSOFA быстрее и проще в использовании, без необходимости ждать результатов лабораторных исследований. Это

является преимуществом, поскольку все больше внимания уделяется раннему распознаванию сепсиса (таблица 3). Показатель qSOFA составляет от 0 до 3 баллов; наличие 2 из 3 баллов qSOFA у взрослых пациентов с подозрением на инфекцию указывает на высокий риск смерти или длительного пребывания в ОИТ.

Критерии SOFA и qSOFA могут использоваться без изменений в акушерской популяции. Было показано, что среди акушерских пациентов, оценка по SOFA обладает чувствительностью 87% и специфичностью 90% для оценки летального исхода при наличии 9 баллов во время поступления в ОИТ. Высокая оценка qSOFA должна побуждать к исследованию органной недостаточности и инициированию или эскалации терапии по мере необходимости. Однако у пациента с высоким риском развития сепсиса только одно клиническое подозрение должно стимулировать эскалацию, поскольку терапию сепсиса не следует прекращать, даже если критерии qSOFA не выполняются. Некоторые из критериев SOFA и qSOFA, такие как частота дыхания более 22, могут перекрываться с нормальными

физиологическими параметрами в контексте различных этапов беременности, родов и послеродового периода. Поэтому важно помнить, что эти системы оценки могут помочь, но не заменять клиническое суждение.

Гипотония (систолическое АД < 100 мм рт.ст.) 1

Изменения уровня сознания ( < 15 баллов по ШКГ) 1

Оцениваемый показатель Баллы

Оксигенация РаОг/КЮ;. мм рт. ст. >400 <400 £300 S 200с респираторной поддержкой < 100 с респираторной поддержкой

Коагуляция Уровень тромбоцитов, 107 л > 150 £ ISO £ 100 £50 £20

Печень Билирубин, мкмоль/л <20 20-32 33-101 102-204 >204

Сердечнососудистая система Гнпотензия или степень инотропной поддержки Нет гипотензии АД средни < 70 мм рт. ст. Допамин £ 5 или любая доза добутамина* Допамин > 5, или адреналин £0,1, пли норадреналин £0.1' Допамин > 15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1

Центральная нервная система I(оказатель по шкале комы Глазго, баллы 15 13-14 10-12 6-9 <6

Почки Креатинин, мкмоль/л или диурез < 110 110-170 171-299 300-440 или < 500 мл мочи/сут >410 или < 200 мл мочи/сут

Факторы риска акушерского сепсиса

Было выявлено несколько факторов риска акушерского сепсиса, что привело к широкомасштабному внедрению

рекомендаций профилактики сепсиса у этой уязвимой группы пациентов. В настоящее время проводится скрининг и лечение бессимптомной бактериурии (присутствует у 27% беременных) и венерических заболеваний на ранних сроках беременности, и антибиотикопрофилактика при родах или операции кесарево сечение (КС). Важно отметить, женщины, получающие антибиотики в перинатальном периоде, все равно сохраняют риск развития сепсиса и септического шока, указывая на то, что доля инфекций прогрессирует после лечения антибиотиками. Сепсис чаще встречается у рожениц, которым больше 35 лет, и которые имеют сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и ожирение, а также те, у кого были инвазивные или хирургические процедуры. С увеличением материнского возраста, успехами поддерживаемых репродуктивных технологий и увеличением скорости КС большая часть рожениц будет иметь по крайней мере один фактор риска акушерского сепсиса.

Проблемы ранней диагностики акушерского сепсиса

Физиологические изменения во время беременности накладываются на

гемодинамические изменения, связанные с

первоначальным представлением о сепсисе. Например, тахикардия представляет собой нормальную физиологическую адаптацию к беременности, а также может быть вызвана болью и материнскими усилиями во втором периоде родов. Увеличенный объем плазмы во время беременности и вызванная прогестероном вазодилатация позволяют женщинам дольше находиться в состоянии компенсации при быстром ухудшении. Кроме того, повышение уровня лейкоцитов является обычным делом во время беременности, что делает этот показатель менее отличительным в предупреждении активированного иммунного ответа хозяина. Кроме того, признаки системного воспаления могут присутствовать на разных стадиях родов и послеродового периода в результате использования простагландинов для индукции родов или лечения послеродового кровотечения. Необходим высокий уровень внимания, с подробной оценкой анамнеза и клинического обследования, что имеет первостепенное значение для ранней диагностики акушерского сепсиса. В докладе 2014 года MBRRACE-UK говорится «думай о сепсисе», когда с беременной или родильницей что-то не так.

Клиническая картина и симптомы будут различаться в зависимости от источника сепсиса, но особенно зловещими признаками являются тахипноэ, нейтропения, гипотермия и нарушение уровня сознания. Проявление может быть связано с ранней потерей

беременности, внутриутробной смертью, тахикардией плода или брадикардией плода. Лихорадка часто является первым изменением, которое повышает индекс настороженности при акушерском сепсисе, однако только температура не является надежным показателем сепсиса. В Мичиганской серии материнской смертности 73% женщин, умерших от сепсиса не температурили, а у 25% не было лихорадки вообще во время их госпитализации.

Система раннего предупреждения в акушерстве

В последнее десятилетие были разработаны многочисленные системы раннего

предупреждения, призванные облегчить своевременное

пациентов, которым грозит риск неблагоприятных

исходов. К сожалению, многие из этих систем, таких как Модифицированная система раннего предупреждения (MEWS), оказались не столь полезными, как надеялись в акушерской популяции, поскольку они не учитывают физиологические изменения беременности, которые совпадают с клиническими критериями для диагностики сепсиса у населения в целом. Были предприняты попытки адаптировать существующие оценочные шкалы для акушерской популяции, например, «Оценка сепсиса в акушерстве (Sepsis in Obstetrics Score)» имеет более высокую положительную прогностическую ценность для госпитализации в ОИТ (16,7%), чем другие оценочные шкалы. В США Национальный совет по безопасности пациентов предложил использовать критерии раннего предупреждения в акушерстве (MERC) и в Великобритании, в отчете о конфиденциальном расследовании

материнской смертности за 2007 год рекомендовано рутинное использование

Модифицированной системы раннего предупреждения в акушерстве (MEOWS). Несмотря на то, что за последние 10 лет уровень охвата системами раннего предупреждения в акушерстве был высоким, было выявлено очевидные доказательства эффективности, и исследования показали высокую

чувствительность, но низкую специфичность.

Ни MERC, ни MEOWS не были официально оценены, чтобы определить, может ли их использование привести к снижению материнской заболеваемости.

Недавнее крупное, проспективное, многоцентровое исследование Shields и коллеги исследовали вопрос о том, можно ли уменьшить материнскую заболеваемость с

NEW RED FLAG' SEPSIS CRITERIA ПОМОЩЬЮ СИСТвМЫ «ТрИГГвр

^f раннего предупреждения в

| ^ TÍ'"kFA8ULOS Fluid акушерстве (MEWT)». В

Antibiotics отличие от MERC и MEOWS,

urina output MEWT был разработан для

Check for IMMEDIATE RED FLAGS in ВЫЯВЛвНИЯ ЧСТЬфСХ

материнской заболеваемости, приводящих к госпитализации в ОИТ (то есть сепсиса, кардио-респираторной недостаточности,

преэклампсии -гипертонии и кровотечения) и включает подсказки, которые помогут ускорить оценку пациентов, выявление, управление и дифференциальный диагноз. Авторы обнаружили, что использование MEWT привело к значительному уменьшению частоты осложнений (-18,4%, P = 0,01) и совокупной материнской заболеваемости (-13,6%, P = 0,01) по сравнению с пред-внедрением MEWT. Несмотря на эти многообещающие результаты, положительная прогностическая ценность для прогнозирования сепсиса составляла всего 7%, и авторы признали, что MEWT не может использоваться повсеместно из-за низкой частоты выявления сепсиса. Этот вывод согласуется с другими, которые отметили слабую способность инструментов скрининга прогнозировать акушерский сепсис. Системы раннего предупреждения в акушерстве нуждаются в дальнейшей

доработке, чтобы улучшить их способность выявлять тех, у кого есть признаки раннего сепсиса и риски ухудшения. Частично, развитие акушерских систем оценки затруднено отсутствием консенсуса относительно того, какие жизненно важные признаки следует использовать и какие показатели отражают нормальное состояние в акушерстве. Было высказано предположение о том, что эти показатели должны меняться в зависимости от стадии беременности, на которой они оцениваются. Проходящее исследование по изучению течения беременности (исследование 4Р) направлено на оценку базы данных по физиологии во время беременности и послеродового периода. Оно предоставит данные для определения пороговых значений, связанных с беременностью, на которых должно быть инициировано предупреждение, и из которого могут быть разработаны более надежные доказательства, основанные на фактах.

Вскоре после конференции 2001 года «Кампания Переживем Сепсис» (SSC) была запущена Обществом критических состояний ^ССМ), Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM) и Международным форумом по проблемам сепсиса (ISF) с целью снижения материнской смертности от сепсиса на 25% за

пять лет. Они опубликовали руководящие принципы терапии вместе с сокращенными версиями этих рекомендаций или «комплектов помощи». «Комплекты помощи» — это группа мер, предназначенных для определения сроков и внедрения отдельных элементов терапии для улучшения результатов. Первые «комплекты помощи» для сепсиса были опубликованы в 2003 году, составив множество рекомендаций из тех, которые были описаны Риверсом и его коллегами в рандомизированном

контролируемом исследовании ранней направленной терапии (EGDT) в 2001 году. С тех пор они были обновлены в 2008 году, 2012, 2016 и совсем недавно в 2018 году (таблица 4), принимая во внимание публикацию трех крупных РКИ по EGDT, все из которых не продемонстрировали никакой выгоды в снижении смертности после первоначальной инфузионной терапии и ранней антибиотикотерапии. Выживание во всех трех этих исследованиях было намного лучше, чем в оригинальной статье Риверса, предполагая, что терапия септического шока улучшилась с ранним внедрением протокола по ведению пациентов, даже если оно строго не соответствует оригинальному протоколу EGDT. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендует начинать терапию сепсиса в соответствии с «комплектами», поскольку имеются доказательства того, что выживаемость при сепсисе улучшается, следуя этому руководству.

Определить уровень Лактата, повторить измерение, если Лактат > 2 ммоль/л

• Взять посев крови на гемокультутуру до назначения антибактериальной терапии

• Ввести антибиотики широкого спектра действия

• Начать быструю инфузию кристаллоидов 30 мл/кг при гипотонии или уровень Лактата > 4 ммоль/л

• Добавить вазопрессоры, если пациент в гипотонии во время инфузионной терапии или после нее для поддержания среднего АД > 65 мм рт.ст.

• «Время 0 (Zero)» или «время начала» — это время проявления у пациента признаков тяжелого сепсиса или септического шока.

Таблица 4. «Комплект помощи» в первый час

Элементы «комплектов» основаны на имеющихся в настоящее время доказательств. Никаких изменений не предлагается в терапии при акушерском сепсисе. UK Sepsis Trust недавно разработал специальный «сепсис-комплект» для использования во время беременности и до шести недель после родов. Этот «комплект» основан на рекомендациях Национального института здравоохранения и ухода за больными (NICE) 2016 года по акушерскому сепсису, опубликованному после предыдущего отчета MBRRACE-UK.

Следует помнить, что почти все доказательства, используемые для разработки руководящих принципов лечения сепсиса, основаны на рандомизированных

исследованиях, в которых беременность была критерием исключения. На сегодняшний день нет широкомасштабных исследований по терапии сепсисом в акушерской группе населения в связи с этическими проблемами при проведении рандомизированных исследований у рожениц с сепсисом. Поэтому принципы терапии акушерского сепсиса в значительной степени экстраполируются из общей популяции.

неоднократно демонстрировали, что задержка начала антибактериальной терапии связана с плохим результатом при сепсисе. В международном многоцентровом

исследовании, где было более 17 990 пациентов с сепсисом или септическим шоком, наблюдалось линейное увеличение смертности при задержке начала антибиотиков после диагностирования сепсиса. Аналогичные результаты были продемонстрированы в двух последних ретроспективных исследованиях с участием 35 000 пациентов с сепсисом из 21 отделения неотложной помощи и более 40 000 пациентов Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк. Эти данные свидетельствуют о том, что антибактериальную терапию следует начинать как можно скорее после посева крови

на гемокультуру и в течение первого часа после выставления диагноза.

Мочеполовые пути колонизированы большим разнообразием организмов. Не все из них вызывают инфекцию и сепсис, но беременные женщины, у которых развивается сепсис, скорее всего, подвергаются инфекции более чем одним организмом. Поэтому первоначальный выбор антибиотика должен быть широкого спектра и основан на локальных рекомендациях и образцах резистентности, особенно если источник неизвестен. Поскольку Streptococcus группы A (GAS) и Escherichia coli являются наиболее распространенными причинами сепсиса во время беременности и значительной доли смертей, эмпирический охват должен включать эти организмы. По сравнению с влагалищными родами, кесарево сечение приводит к увеличению риска инфицирования и заболеваемости в 5-20 раз: этот риск может быть значительно снижен с помощью антибиотикопрофилактики до операции. Хотя GAS чувствителен к ß-лактамным антибиотикам in vitro, чувствительность не всегда предсказывает эффективность. Было продемонстрировано, что ингибиторы синтеза белка (например, клиндамицин) более эффективны, чем ß-лактамы на животных моделях с GAS -инфекцией, и поэтому Общество инфекционных заболеваний Америки (IDSA) рекомендует, чтобы пациенты с инвазивной инфекцией GAS получали пенициллин (2-4 миллион единиц каждые 4-6 часов внутривенно) плюс клиндамицин (600-900 мг каждые 8 часов внутривенно) в течение 10-14 дней.

Раннее привлечение специалиста по инфекционным болезням может помочь в оптимизации антибактериальной терапии, особенно при отсутствии ответа к первой линии терапии. Когда данные о культуре и чувствительности доступны, спектр охвата должен быть сужен. Индивидуализированное дозирование антибиотиков может помочь улучшить выживаемость у наиболее тяжелых

септических пациентов. В соответствии с новыми рекомендациями SSC стратегии дозирования должны быть основаны на фармакокинетических и фармакодинамических принципах. Эта рекомендация основана на наблюдении, что первоначальные дозы антибиотиков часто недостаточны из-за увеличения объема распределения (VD) и увеличения почечного клиренса, двух физиологических изменений, вызванных беременностью. Кроме того, ожирение у беременных растет во всем мире и является независимым фактором риска акушерского сепсиса. Стандартное дозирование

антибиотиков у беременных с ожирением может быть неадекватным из-за измененной фармакокинетики и проникновения ткани. Swank и коллеги обнаружили, использованием 3 г вместо 2 г Цефазолина при

антибиотикопрофилактики во время КС значительно больше женщин с индексом массы тела > 30 кг/м2 смогли достичь рекомендуемой минимальной ингибирующей концентрации

Режим инфузионной терапии является сложной задачей при акушерском сепсисе. Продемонстрировано, что постоянный положительный баланс жидкости является независимым фактором риска смертности при сепсисе. Несмотря на низкую заболеваемость, перегрузка инфузионной терапией и отек легких способствовали материнской заболеваемости и смертности особенно на фоне применения окситоцина, ранее

существовавшей кардиологической патологии или преэклампсии. Улучшение выживаемости при преэклампсии во многом объясняется более осторожными ограничительными режимами инфузии. SSC рекомендует использовать кристаллоиды при начальном болюсе 30 мл/кг; однако это может быть слишком агрессивным в акушерской популяции. Выбор кристаллоида

давно обсуждается, но есть свидетельства того, что сбалансированные кристаллоидные растворы связаны с более низкой смертностью при сепсисе по сравнению с физиологическим раствором.

Оценка адекватности интенсивной терапии

Целью интенсивной терапии сепсиса является восстановление нормальной перфузии тканей. Сатурация центрально венозной крови ^су02) и центральное венозное давление (ЦВД) использовались в качестве маркеров адекватности перфузии тканей и замещения объема. Однако для этих измерений требовалась установка центрального венозного катетера, и существующие данные не подтверждают его широкого распространения. Оптимальные значения ЦВД неизвестны во время беременности и являются плохими маркерами внутрисосудистого объема. Кроме того, ScvO2 не показало себя хорошим прогностическим индикатором или предиктором выявления респондеров; однако, очень высокие уровни ScvO2 связаны с увеличением смертности при сепсисе и могут отражать ухудшение микроциркуляции и дисфункции митохондрий. Использование клиренса лактата в сыворотке для оценки интенсивной терапии при септическом шоке должно быть достаточным для поддержания равновесия при использовании ScvO2. Последние рекомендации в отношении мониторинга сердечного выброса показывают, что эхокардиография должна быть предпочтительным методом диагностики и последовательного мониторинга реакции на интенсивную терапию при шоке, и что инвазивный мониторинг сердечного выброса требуется только пациентам, которые не реагируют на первоначальную терапию. В целом, существует тенденция от более инвазивных к менее инвазивным методам мониторинга сердечного выброса. В новых рекомендациях SSC указывается, что оценка

внутрисосудистого объема и перфузии тканей можно оценивать либо с помощью целенаправленного клинического

обследования, либо с помощью: CVP, ScvO2, прикроватным ЭХО-КГ или динамической оценкой на инфузию с помощью пассивного поднятия нижних конечностей (PLR).

Для многих акушерских подразделений оборудование и знания для проведения эхокардиографии у постели не всегда могут быть доступны. Было высказано предположение о том, что PLR представляет собой быстрый, неинвазивный и обратимый способ оценки чувствительности к инфузии, с некоторыми доказательствами,

свидетельствующими о том, что гемодинамический ответ аналогичен между небеременными пациентами и беременными при сроке беременности 22-24 недели. Стандартная оценка PLR требует прямых измерений сердечного выброса и ударного объема с использованием неинвазивного кардиологического монитора или других надежных инструментов, таких как изменения на Доплере сонной или бедренной артерии до и после маневра. Чтобы выполнить это у беременной, после получения базовых измерений в полулежащем положении 45° с левым боковым смещением матки > 30 градусов, чтобы минимизировать

аортокавальную компрессию, голова кровати опускается, а ноги поднимаются до 45 ° в течение 30 секунд при сохранении смещения матки. В одном небольшом исследовании, у беременных при спонтанном дыхании было установлено, что PLR чувствительна на 72% (95% ДИ от 55% до 85%) и 100% специфична (95% ДИ от 40% до 100%) для прогнозирования наличия реакции на инфузию. У пациентов с ИВЛ, увеличение сердечного выброса или суррогатные измерения, такие как среднее артериальное давление (MAP) > 10%, после PLR указывает на респондера. Хотя это еще предстоит подтвердить при акушерском сепсисе, PLR может представлять собой

полезную альтернативу в отделениях, не имеющих доступа к эхокардиографии.

Вызванная сепсисом гипотония, является результатом венозной и артериальной вазоплегии, относительной гиповолемии и депрессией миокарда. Если вазопрессоры необходимы для поддержания MAP после инфузионной терапии, SCC рекомендует норадреналин в качестве препарата первой линии, хотя целевой MAP может определятся индивидуально, поскольку MAP 65 мм рт.ст. может быть слишком высоким у ранее здорового молодого пациента. Поэтому MAP следует интерпретировать со ссылкой на перфузию органов, выработку мочи, клиренс лактата и отслеживание сердечного ритма плода, если это применимо, что даст информацию о перфузии плаценты. Опять же, рекомендации SSC основаны на данных, полученных от небеременных пациентов и мало данных о влиянии на плацентарный кровоток вазопрессоров, хотя в двухперфузионной одноплодной плацентарной модели человека норадреналин не влиял на перфузию на «плодовой стороне».

Нейроаксиальные методы обычно считаются относительно противопоказанными у септического пациента. Во-первых, наличие и степень системной вазодилатации и скомпрометированной сердечно-сосудистой системы при сепсисе делают дальнейшую симпатическую блокаду крайне опасной. Во-вторых, может быть сопутствующая тромбоцитопения или коагулопатия, увеличивающая риск осложнений и кровотечения. В-третьих, может возникнуть повышенный риск менингита, эпидурального или спинномозгового абсцесса. Недавно обновленный совместный отчет

Американского общества анестезиологов (ASA) и Американского общества региональной анестезии (ASRA) рекомендует

Кроме того, использование у пациентов с

индивидуальный план анестезиологического пособия у пациентов с подозрением на сепсис, где рассматриваются методы нейроаксиальной анестезии. В частности, рекомендации советуют специалистам оценивать анамнез, клиническую картину и результаты лабораторных исследований при рассмотрении различных альтернатив у пациентов с «высоким риском», хотя термин «высокий риск» не определен. пропагандируется антибиотикопрофилактики подозрением на бактериемию и выбор метода нейроаксиальной анестезии следует проводить индивидуально в каждом конкретном случае. Эти рекомендации основаны на отчетах о случаях заболевания, сериях случаев и опросах врачей и не являются специфическими для акушерской популяции.

Акушерский анестезиолог часто сталкивается с дилеммой, когда роженица с лихорадкой и подозрением на хориоамнионит просит эпидуральную анальгезию родов. Существует опасение, что метод нейроаксиальной анальгезии может привести к инфицированию эпидурального или субарахноидального пространства у пациента с бактериемией. Трудно обосновать решение, следует ли выполнять нейроаксиальную анальгезию по результатам лабораторных исследований при нормальном количестве лейкоцитов в родах, и плохой корреляции между количеством лейкоцитов и наличием бактериемии у беременной. Существует мало рекомендацией по применению

нейроаксиальных методов у рожениц с сепсисом или бактериемией.

К счастью, инфекции, связанные с установкой эпидурального катетера в родах, крайне редки у акушерских пациенток. Вероятно, это связано с относительно коротким временим нахождения катетера в эпидуральном пространстве (недавние данные в неакушерской популяции показывают, что риск

инфицирования при катетеризации

эпидурального пространства возрастает с течением времени, особенно после четырех дней), использование

хориоамнионитах и кесарево сечение, а также факт, что эта популяция в целом здорова. Третий национальный проект по аудиту (№АР3) Королевского колледжа анестезиологов обнаружил частоту эпидурального абсцесса 1 из 47 000 случаев у всей популяции, причем только один случай в акушерстве. Еще один ретроспективный обзор выявил только один случай у 505 000 рожениц, которые получили эпидуральную анальгезию / анестезию при вагинальных родах или при КС. Хотя эпидуральные абсцессы встречаются редко в акушерской популяции, и они в основном связаны с нарушением техники асептики и наличие определённых патологий, таких как диабет, может увеличивать риск. Стоит отметить, что эпидуральные абсцессы также возникали у рожениц с низким риском после родов, получали эпидуральную

Риск инфицирования ЦНС при нейроаксиальных методах считается очень низким у пациентов, получающих антибиотики. Текущие рекомендации предполагают, что пациенты с признаками системной инфекции могут безопасно получать однократную (singleshort) спинальную анестезию, при условии, что пациентка получала антибиотики и был получен клинический ответ на их применение. Однако мнения с установкой постоянного эпидурального катетера более противоречивы.

В настоящее время отсутствует консенсус в отношении нейроаксиальных методов у акушерских пациенток с лихорадкой во время родов, бактериемией или сепсисом. В национальном общенациональном опросе Великобритании, направленном всем членам Ассоциации акушерских анестезиологов (ОАА)

через их утвержденную систему обследования, была получена значительная вариация ответов относительно проведения эпидуральной анальгезии при наличии лихорадки в родах. В этом опросе принял участие 571 анестезиолог, был получен ответ только 31% респондентов. Из всех ответивших, 31% провели бы эпидуральную анальгезию после антибиотиков, 30% установили бы катетер без антибиотиков, 22% принимали бы решение в каждом конкретном случае индивидуально, а 17% отказались бы от проведения эпидуральной анальгезии и предложили бы альтернативную анальгезию. Результаты этого опроса подчеркивают необходимость более четких рекомендаций по этому вопросу; однако отсутствие надежных, высококачественных доказательств в настоящее время бросает вызов окончательному утверждению о риске инфекции ЦНС у пациенток с хориоамнионитом или бактериемией, получающих нейроаксиальные методики.

Общая анестезия часто требуется у рожениц с сепсисом из-за невозможности безопасно обеспечить нейроаксиальную анестезию или необходимостью

контролировать функцию внешнего дыхания и гемодинамики. Те же меры предосторожности должны приниматься для всех беременных и послеродовых пациентов в случае проведения общей анестезии, с учетом их повышенного риска аспирации, аортокавальной компрессии в положении лежа на спине, отека гортани, усугубляемый инфузионной терапией, что приводит к повышенному риску сложной интубации, и сердечно-сосудистой

недостаточности при сепсисе. У крайне тяжелых пациенток в качестве индукционного агента для общей анестезии препаратом выбора может стать Кетамин вместо Пропофола. Как только общая анестезия достигнута, необходимо установить инвазивный мониторинг, чтобы выявить ранние изменения гемодинамики и начать вазопрессорную и

инотропную поддержку. Следует рассмотреть раннее консультирование врачом

реаниматологом из палаты ОАР и транспортировать пациентку в отделение интенсивной терапии. Эффективная коммуникация между врачами имеет жизненно важное значение.

Решение о том, следует ли прерывать беременность или пролонгировать, зависит от ряда факторов, включая состояние пациентки, гестационный срок плода, состояние плода, наличие хориоамнионита. Попытки раннего родоразрешения у пациенток с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью из-за сепсиса может увеличить смертность, как матери, так и плода, если нет достоверных данных, что хориоамнионит является источником сепсиса. Если риск пролонгирования беременности перевешивает риск ранних родов, следует рассмотреть введение антенатально гормонов и сульфата магния для улучшения исходов плода при преждевременных родах. Решения,

касающиеся родов, в конечном итоге являются обязанностью акушера-гинеколога, хотя и мнение анестезиолога может быть важным в отношении состояния матери. Важное значение имеет также коммуникация и обсуждение с неонатологами, реаниматологами,

микробиологами и пациентом. Если требуется хирургическое вмешательство для санации источника инфекции, включая кесарево сечение, решение о том, следует ли использовать нейроаксиальную или общую анестезию, должно приниматься в каждом конкретном случае, рассмотрев риски и преимущества каждого подхода. На сегодняшний день ни одно крупное рандомизированное исследование не затронуло вопрос о том, приведет ли нейроаксиальная или общая анестезия к лучшим или худшим результатам при акушерском сепсисе.

Одной из целей при терапии сепсиса в перинатальном периоде является поддержание

оксигенации и перфузии жизненно важных органов и плаценты, в то же время выявление источника инфекции и лечение ее. В антенатальном периоде интенсивная терапия роженицы является ключом к обеспечению благополучия плода. Антенатальный сепсис, источником которого является матка, потребует родоразрешения для санации источника несмотря на то, что выживаемость новорожденных коррелирует с гестационным сроком. Попытки задержать родоразрешение в этой обстановке часто слишком опасны для матери. Сепсис, возникающий антенатально не из матки, является более сложным сценарием. Когда сепсис диагностируется во время беременности, одно проспективное

исследование случай-контроль в национальной базе данных Великобритании с 2011 по 2012 год показало, что средний срок гестации (IQR) составляет 35 недель (27-40 недель) и интервал времени от диагноза до родов равен нулю (1-7 дней).

Физиологические изменения во время беременности и клинические особенности сепсиса у этой группы пациенток с высоким риском могут сделать надежный биомаркер особенно полезным. В настоящее время нет идеального биомаркера, который может указывать на прогноз, прогнозировать прогрессирование заболевания и направлять лечение при сепсисе. Раннее выявление лиц, подверженных риску развития септического шока, позволит раннее сортирование и лечение. Биомаркеры также могли бы помочь дифференцировать сепсис от неинфекционного системного воспаления в палате интенсивной терапии и у рожениц, и могли бы помочь отличить вероятную доброкачественную «эпидуральную лихорадку» от инфекционной лихорадки. Это может уменьшить ненужное использование антибиотиков у рожениц и новорожденных в эру возрастающей антимикробной резистентности.

провоспалительный биомаркер, был создан, чтобы помочь дифференцировать

бактериальный сепсис от неинфекционных SIRS и принимать решение о назначении или прекращении использования антибиотиков. Однако стратегия антимикробной эскалации, ориентированная на PCT, не улучшала выживаемость, а на самом деле лишь увеличила продолжительность пребывания в палате О АР. Недавнее крупное проспективное исследование в США показало, что уровни РСТ, которые не уменьшаются более чем на 80%, независимо предсказывают смертность при сепсисе, однако остается неясным, какие механизмы следует использовать пациентам с неубывающими уровнями РСТ для улучшения исходов.

Другими потенциальными областями, представляющими интерес для разработки новых биомаркеров, являются эндотелиальные белки, такие как ангиопоэтин; клеточные поверхностные рецепторы, такие как поверхностные рецепторы лейкоцитов; цитокины / хемокины; иммуномодулирующие биомаркеры; и потенциальные геномные регуляторы. В настоящее время проводится исследование ExPRES-Sepsis, целью которого является исследование прогнозирующей ценности маркеров поверхности лейкоцитов при сепсисе. В конечном счете, с лучшим пониманием патофизиологии и клеточных процессов при сепсисе, мы сможем лучше выявить сепсис, как набор различных биохимических нарушений, которые могут быть нацелены при создании диагностических тестов и методов лечения. Остается много проблем в диагностике и лечении акушерского сепсиса. Необходимы дальнейшие

исследования, чтобы установить надежные диагностические критерии сепсиса и септического шока в акушерской популяции, а затем разработать соответствующие протоколы.

Burlinson C., Sirounis D., Walley K., Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018 Jun 16 [Epub ahead of print]

Проценко Денис Николаевич -главный специалист по анестезиологии -реаниматологии, главный врач ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. НИ. Пирогова, к.м.н.

Без сомнений проблема гнойно-септических осложнений и сепсиса (органная дисфункция вследствие инфекции) остаётся актуальной для всех направлений

Но тенденция к органосохраняющей тактике при акушерском сепсисе — консервативное ведение очага инфекции — бросает вызов в первую очередь анестезиологам-реаниматологии. А раз так, то представленная статья является прекрасным напоминанием и о концепции «Сепсис-3» и доказанных приемах интенсивной терапии сепсиса.

Региональный опыт Москвы говорит о следующих организационно-тактических решениях, использующихся последние годы:

— использование концепции неотложной помощи в первый час (1-hour bundle) от выявления сепсиса,

— максимально быстрой эвакуации в ОРИТ многопрофильного центра,

— широкое использование экстракорпоральных методов детоксикации (осознавая не идеальный уровень доказательности и CVVDF большими потоками и селективной сорбции эндотоксина. Работа в связке всей команды заинтересованных специалистов — является обязательным условием ведения не только больной с Акушерским сепсисом, но современной парадигмой медицины.

Геморрагические диатезы – это группа наследственных и приобретенных заболеваний, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость – склонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим самопроизвольно или после незначительных травм.

Симптомы геморрагического диатеза у беременной

• кровоизлияния под кожей и слизистыми оболочками (например, в полости рта);
• кровотечения, например, носовые, маточные и др.;
• примесь крови в моче и кале;
• припухлость и болезненность суставов;
• рвота кровью и др.

• общая слабость;
• снижение работоспособности;
• головокружение;
• обморочные состояния (помрачение сознания);
• шум в ушах;
• мелькание « мушек» перед глазами;
• одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
• колющие боли в грудной клетке.

• геморрагические диатезы часто встречаются у беременных;
• в двух третях случаев беременность у пациентки с геморрагическим диатезом заканчивается рождением здорового ребенка;
• течение беременности зависит от выраженности кровоточивости и наличия осложнений;
• нарушения со стороны тромбоцитов (кровяных пластинок) в виде снижения их количества или ухудшения способности к образованию кровяного сгустка встречаются во время беременности чаще, чем прочие виды геморрагических диатезов;
• обострение геморрагического диатеза обычно выявляется в первом триместре беременности и сразу после родов.

Формы геморрагического диатеза у беременной

По происхождению выделяют первичные, симптоматические геморрагические диатезы и невротическую, или имитационную, кровоточивость.

• Первичные геморрагические диатезы — врожденные (имеющиеся при рождении) семейно-наследственные заболевания, характерный признак которых – дефицит какого-либо одного (реже нескольких) фактора свертывания крови (веществ, содержащихся в жидкой части крови или в тромбоцитах – кровяных пластинках – и обеспечивающих свертывание крови).
• Симптоматические геморрагические диатезы характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови. Они могут развиваться при сердечно-сосудистых, инфекционных, опухолевых заболеваниях, бесконтрольном приеме медикаментов и др. В этих случаях возникновение кровоточивости осложняет течение основного заболевания, ухудшает результаты лечения и прогноз.
• Невротическая, или имитационная, кровоточивость вызывается у себя самими больными вследствие расстройства психики разными путями:
  • путем механической травматизации ткани (нанесение повреждений с образованием синяков, травмирование полости рта и т. д.);
  • тайным приемом лекарственных препаратов, ухудшающих свертывание крови (чаще всего антикоагулянтов непрямого действия — препаратов, препятствующих образованию факторов свертывания в печени);
  • самоистязанием, или садизмом (нанесением повреждений себе или другому человеку с целью получения удовольствия) и т. д.
  • связанные с патологией (поражением) сосудов;
  • связанные со снижением количества тромбоцитов (кровяных пластинок) или с их неполноценностью;
  • связанные с недостаточным количеством факторов свертывания (веществ, обеспечивающих свертывание крови) в плазме (жидкой части) крови;
  • смешанного происхождения.

  Причины геморрагического диатеза у беременной

  • нарушение структуры (строения) сосудистой стенки;
  • снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) или их неполноценность;
  • недостаточное содержание в плазме (жидкой части крови) факторов свертывания (веществ, обеспечивающих свертывание крови).
  • наличие кровных родственников с нарушениями в системе свертывания крови;
  • заболевания печени;
  • заболевания почек;
  • недостаток в рационе питания витаминов и микроэлементов (особенно при вегетарианской диете – отказе от употребления в пищу продуктов животного происхождения).

  Врач гематолог поможет при лечении заболевания

  Диагностика геморрагического диатеза у беременной

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились кровотечения и кровоизлияния, общая слабость и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
  • Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передающиеся от родителей к детям) заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможны бледность и наличие подкожных кровоизлияний). Суставы могут быть увеличены, малоподвижны, болезненны (при развитии кровоизлияний в суставы). Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
  • Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 3,9-5,0х10 9 /л (литр) у женщин, 4,0-5,5х10 9 /л у мужчин), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 120-140 г/л у женщин и 130-160 г/л у мужчин). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) остается нормальным (в норме этот показатель 0,86-1,05). Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10 9 /л) может быть нормальным, реже повышенным или сниженным. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) остается нормальным, реже – сниженным или повышенным (норма 150-400х10 9 /л).
  • Анализ мочи. При развитии кровотечения из почек или мочевыводящих путей в анализе мочи появляются эритроциты.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующих заболеваний.
  • Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывание с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), выполняется в некоторых случаях для оценки кроветворения.
  • Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального прибора – трепана. Используется в некоторых случаях, наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
  • Длительность кровотечения оценивается при прокалывании пальца или мочки уха. При нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов этот показатель увеличивается, а при дефиците факторов свертывания остается неизменным.
  • Время свертывания крови. Оценивается появление сгустка в крови, набранной из вены пациента. Этот показатель удлиняется при дефиците факторов свертывания.
  • Проба щипка. Оценивается появление подкожных кровоизлияний при сдавлении складки кожи под ключицей. Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
  • Проба жгута. На плечо пациента накладывается жгут на 5 минут, затем оценивается возникновение кровоизлияний на предплечье пациента. Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
  • Манжеточная проба. На плечо пациента накладывается манжета для измерения артериального давления. В нее нагнетается воздух до давления 90-100 мм рт.ст. на 5 минут. После этого оценивается возникновение кровоизлияний на предплечье пациента. Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
  • Необходима консультация акушера-гинеколога.
  • Возможна также консультация терапевта.

  Лечение геморрагического диатеза у беременной

  Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

  • Консервативная (то есть без операции) терапия — в зависимости от вида геморрагического диатеза применяются различные препараты:
    • витамины при нарушении структуры (строения) сосудистой стенки;
    • глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников человека) при снижении количества тромбоцитов (кровяных пластинок);
    • искусственные факторы свертывания (вещества, обеспечивающие свертываемость крови) при их дефиците.
    • Местная остановка кровотечений — применяются:
      • жгут;
      • гемостатическая (кровоостанавливающая) губка;
      • тампонада носа (плотное заполнение полости носа впитывающим материалом, например, ватой, марлей и др.);
      • давящая повязка;
      • холод на место кровотечения (например, грелка со льдом) и др.
      • Хирургическое лечение:
        • ​удаление селезенки (места гибели клеток крови) применяется при повторяющихся массивных кровопотерях. Удлиняет срок жизни клеток крови;
        • удаление участка неполноценного сосуда, который постоянно повреждался с развитием кровотечений. В некоторых случаях проводится замена удаленной части сосуда на протез;
        • пункция (прокалывание) суставов с удалением из них излившейся крови;
        • постановка искусственного сустава при необратимом повреждении собственного сустава излившейся кровью.
        • Лечебная физкультура способствует сохранению нормального объема движений в суставах после кровоизлияний в них.
        • Физиотерапия (воздействие на организм физическими факторами, например, магнитным или электрическим полем и др.) улучшает рассасывание кровоизлияний, способствует восстановлению суставов.
        • Гемокомпонентная терапия (то есть переливание компонентов донорской крови).
          • Переливание свежезамороженной плазмы (жидкой части крови донора. Быстрое замораживание плазмы сохраняет в ней факторы свертывания). Восполняет дефицит всех факторов свертывания. Многократные переливания плазмы повышают риск нарушений в системе иммунитета (защитных сил организма) у пациента.
          • Переливание тромбоцитарной массы (донорских тромбоцитов – кровяных пластинок).
          • Переливание эритроцитарной массы(эритроцитов – красных клеток крови, выделенных из донорской крови) или отмытых эритроцитов (донорских эритроцитов, освобожденных от белков, прикрепленных на их поверхности. Отмывание эритроцитов снижает частоту и выраженность негативных реакций на их переливание). Выполняется по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы для жизни пациента).
          • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
          • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород, ниже 70 г/л (граммов гемоглобина на 1 литр крови)).

          Осложнения и последствия геморрагического диатеза у беременной

          • железодефицитная анемия (снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) вследствие недостатка железа);
          • иммунные нарушения (изменения в системе защитных сил организма);
          • паралич (утрата движений в одной или нескольких частях тела) вследствие кровоизлияний в мозг или сдавления излившейся кровью крупных нервов;
          • слепота вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза (внутреннюю оболочку глаза, обладающую чувствительностью к свету)
          • ограничение движений в суставах вследствие кровоизлияний в них;
          • анемическая кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу после значительной кровопотери;
          • ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

          Осложнения во время беременности у пациенток с геморрагическими диатезами встречаются в 2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин. К ним относятся:

          • гестоз (нарушения нормального течения беременности);
          • самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);
          • преждевременные роды;
          • плацентарная недостаточность (нарушение доставки к плоду кислорода и питательных веществ через плаценту – орган, осуществляющий связь матери и плода);
          • отслойка нормально расположенной плаценты (нарушение прикрепления плаценты к матке с развитием кровотечения);
          • кровотечения в послеродовом периоде.

          Профилактика геморрагического диатеза у беременной

          • медико-генетическое консультирование семей с врожденными нарушениями в системе свертывания крови. В ряде случаев рекомендуется воздержаться от наступления беременности либо запланировать рождение ребенка того пола, для которого риск геморрагического диатеза меньше. Например, для мужчины, болеющего гемофилией (наследственным нарушением в системе факторов свертывания) желательно рождение сыновей. Для женщины-носительницы гемофилии (имеющей не само заболевание, а нарушение в генах – носителях наследственной информации, способное привести к развитию гемофилии у ее потомков) предпочтительнее рождение дочерей.
          • Определение пола плода и наличия у него нарушенных генов в семьях с наследственными геморрагическими диатезами.
          • Укрепление защитных сил организма (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).
          • Отказ от бесконтрольного применения медикаментов.
          • своевременное полноценное лечение геморрагического диатеза;
          • при необходимости хирургического лечения (в том числе стоматологического) обязательна консультация гематолога;
          • ведение родов у пациенток с геморрагическими диатезами проводится при участии гематолога и реаниматолога;
          • обучение пациентов и их родственников методам оказания доврачебной помощи при кровотечениях и кровоизлияниях;
          • использование только необходимых факторов свертывания, а не донорской плазмы (жидкой части крови) снижает риск нарушений в системе иммунитета (защитных сил организма), в том числе выработки антител (белков, образующихся в организме для уничтожения чужеродных веществ) к факторам свертывания и утяжеления течения заболевания.
          • регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
          • своевременная постановка на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
          • беременной пациентке с геморрагическим диатезом требуется тщательный контроль и индивидуальный подход в женской консультации и в родильном доме;
          • в раннем послеродовом периоде для уменьшения объема кровопотери желательно применение утеротоников (лекарственных средств, сокращающих матку).

          ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

          Необходима консультация с врачом

          Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

          Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.

          Что делать при геморрагическом диатезе?

          • Выбрать подходящего врача гематолог
          • Сдать анализы
          • Получить от врача схему лечения
          • Выполнить все рекомендации

Осложнения во время беременности — страх, преследующий многих будущих матерей. И опасения столкнуться с ними вполне понятны, ведь они угрожают жизни и здоровью не только ребенка, но и самой женщины.

Осложнения во время беременности — страх, преследующий многих будущих матерей. И опасения столкнуться с ними вполне понятны, ведь они угрожают жизни и здоровью не только ребенка, но и самой женщины. Однако, знание о таких патологиях позволяет предотвратить их появление или уменьшить (насколько это возможно) их последствия, если они уже имеются. Из этой статьи вы узнаете, какие именно риски сопутствуют вынашиванию и рождению ребенка, что их вызывает и как с ними бороться.

Что такое осложнение беременности?

Под осложненной беременностью в гинекологии и акушерстве понимается состояние организма матери и/или плода, несущее угрозу их жизни и здоровью. Оно может быть связано как с патологиями самой репродуктивной системы и эмбриона, так и с негинекологическими заболеваниями у женщины. В зависимости от вида осложнений, они могут развиваться и проявляться на различных стадиях беременности и родов.

Такие патологии могут спровоцировать самые разнообразные последствия для женщины и ее ребенка:

• физические и психические аномалии развития малыша;
• потерю плода (выкидыш);
• невозможность последующего зачатия и успешного вынашивания ребенка;
• депрессию и страх будущих беременностей у женщины;
• смерть матери.

Очевидно, что такой перечень последствий делает вопрос о наличии осложнений при беременности чрезвычайно важным. Если у будущей матери в результате обследований обнаружились риски, ей должна быть оказана вся необходимая медицинская помощь для сохранения здоровья и жизни ее самой и (по возможности) будущего ребенка.

Возможные осложнения беременности

К сожалению, патологии во время беременности — достаточно частое явление. Ежегодно около 800 женщин по всему миру погибает от них, гораздо больше наблюдается случаев, не вызывающих летального исхода, но несущих тот или иной вред здоровью матери или ребенка. К наиболее частым осложнениям беременности относятся следующие патологии:

• Гестоз (токсикоз). Характеризуется нарушением работы органов и систем материнского организма. Гестозы являются одной из основных причин материнской смертности в развитых странах. Это осложнение проявляется такими симптомами, как рвота, слюнотечение, отеки, нефропатиями (нарушениями работы почек), эклампсией (судорогами), реже — потерей веса, ухудшением состояния кожи, сосудов, нервной ткани и т. д. Точные причины данной патологии неизвестны, различные теории связывают ее с эндокринными, генетическими, психическими, аутоиммунными расстройствами.
• Угроза прерывания беременности. Проявляется высоким риском раннего отторжения плода (выкидыша). Это осложнение беременности является одним из самых распространенных и может возникать по разным причинам, чаще всего им страдают те, у кого уже были выкидыши в анамнезе. По статистике, 15-20% беременностей заканчиваются самопроизвольным абортом. Данная патология однозначно ведет к смерти ребенка. Последствия для матери могут варьироваться от психологического стресса до бесплодия и даже смерти — например, от развившихся при отсутствии должной медицинской помощи инфекций.
• Замершая беременность. Это осложнение также именуется скрытым абортом и заключается во внутриутробной гибели плода на ранней стадии беременности (до 20 недели). При этом отчетливых симптомов не проявляется, патология обнаруживается при рутинном обследовании. Последствия замершей беременности могут быть различными — самопроизвольный выкидыш, интоксикация материнского организма продуктами распада плода. В редких случаях наблюдается окаменение мертвого эмбриона (литопедион). Чаще всего после выявления замершей беременности назначается искусственное удаление плода и околоплодных оболочек.
• Гипертензия беременных. Это повышение артериального давления в период вынашивания, протекающее бессимптомно или проявляющееся головной болью, слабостью, тошнотой, нарушениями сна, головокружением и т. д. Гипертензия представляет серьезную опасность как для самой матери, так и для ребенка. В частности, она может вызвать выкидыш, гипоксию эмбриона, отслойку плаценты и другие нарушения.
• Гипоксия плода. Под ней понимается недостаточное поступление кислорода к органам и тканям плода. В зависимости от тяжести патологии, она может вызвать смерть эмбриона или тяжелые нарушения его физического и психического развития. Гипоксия развивается на любом сроке беременности, может быть кратковременной, острой или хронической. К ее появлению приводит множество причин — заболевания матери, передавливание кровяного русла плода, многоплодие, повреждение матки и т. д.
• Многоплодная беременность. Не является патологией в прямом смысле этого слова, но считается аномалией и требует более строго наблюдения. При многоплодной беременности женщина вынашивает сразу несколько эмбрионов, что повышает нагрузку на организм. Из возможных негативных последствий этого осложнения можно упомянуть анемию, многоводие, чрезмерную рвоту, отслойку нормально расположенной плаценты, артериальную гипертензию, преждевременные роды со стороны матери и недоношенность, внутриутробную гибель одного из близнецов, задержку и другие аномалии развития со стороны плода.
• Резус-конфликт. Эта патология заключается в иммунном ответе материнского организма на наличие в нем плода с противоположным резус-фактором. Иными словами, иммунитет женщины распознает эмбрион как инородное тело и старается от него избавиться с помощью защитных антител. Резус-конфликт может привести к поражениям плода различной тяжести — от анемии и желтухи до водянки и синдрома отечности плода, которые способны спровоцировать мертворождение.
• Фето-фетальный трансфузионный синдром. Патология возникает при многоплодной беременности у близнецов с одной плацентой с существенно разным кровотоком. При образовании сосудов, соединяющих кровяное русло плодов, кровь может перетекать от одного к другому, вызывая диспропорцию в кровоснабжении. Это приводит к гипоксии, маловодию, поражениям выделительной системы, задержкам развития у эмбриона-донора и многоводию, высокой нагрузке на сосудистую систему у эмбриона-рецепиента. ФФТС является тяжелым осложнением, смертность при котором может достигать 60-100%.

Существует множество других осложнений беременности, непосредственно связанные с репродуктивной системой матери и плодом. В частности, распространенно тазовое предлежание плода, затрудняющее или делающее невозможным его естественный выход из половых путей при родах. Среди более экзотических патологий можно отметить синдром “эмбрион в эмбрионе”, возникающий при многоплодной беременности, когда в процессе развития один из близнецов “поглощает” второго, развитие которого останавливается и он становится неспособным жить вне организма брата.

К осложнениям беременности также относятся патологии общего характера. Среди них можно упомянуть инфекционные заболевания (в том числе передающиеся половым путем), врожденные аномалии органов и систем матери, различные эндокринные нарушения, расстройства обмена веществ. Варикозное расширение вен нижних конечностей и влагалища, сахарный диабет, туберкулез, порок сердца и прочие общие патологии способны повлиять на физическое и психическое развитие ребенка, а также на здоровье женщины.

Факторы, приводящие к осложнениям беременности

Осложнения во время беременности появляются по самым различным причинам. К наиболее значимым из них относятся:

• Генетические нарушения. Этот фактор может носить как случайный, так и наследственный характер. В первом случае подразумевается патология генов плода, появившаяся в результате их случайной рекомбинации из геномов здоровых родителей в момент оплодотворения. Наследственные генетические нарушения передаются эмбриону от его матери и отца, при этом в семье они могут наблюдаться в течение нескольких поколений. Например, наличие родственников с задержкой умственного развития повышает генетический риск осложнения беременности с патологией плода аналогичного характера.
• Инфекции. Вирусные, бактериальные, грибковые заболевания — частая причина патологий, возникающих во время беременности. Попадая в организм матери, инфекционные возбудители провоцируют иммунный ответ, который может воздействовать и на ребенка. Сами они также оказывают негативное влияние на здоровье плода, причем на всех стадиях его развития — от зачатия до родов. Инфекции могут вызывать различные патологические явления в репродуктивной системе женщины, мешающей ей нормально зачать, выносить и родить здорового малыша.
• Заболевания различной природы. Помимо инфекций, негативно повлиять на протекание беременности могут другие врожденные и приобретенные патологии. Сахарный диабет, высокое артериальное давление (гипертензия), аномалии развития органов репродуктивной системы, заболевания сердца и сосудов, почек, печени, доброкачественные и злокачественные новообразования, психические нарушения часто приводят к выкидышам, физической или психической неполноценности рожденного ребенка.
• Вредные привычки. Употребление алкоголя и наркотических веществ (особенно систематическое), курение одного или обоих родителей — еще один распространенный фактор, вызывающий патологии беременности. Этиловый спирт, психотропные вещества, никотин, а также находящиеся в составе спиртных напитков, сигарет и наркотиков примеси обладают канцерогенным и тератогенным действием. Помимо непосредственного риска выкидыша или замершей беременности, они оказывают долгосрочные эффекты, которые могут проявиться у ребенка в подростковом или взрослом возрасте. Одним из самых частых таких последствий является алкогольный синдром плода, проявляющийся в задержке умственного развития, лицевые дефекты, антисоциальное поведение.
• Прием лекарственных препаратов. Осложнить зачатие, вынашивание и роды могут медикаменты, которые принимает женщина в период вынашивания ребенка. К сожалению, многие лекарства имеют выраженный тератогенный эффект, который необходимо учитывать при их назначении. При выпуске каждого препарата предусмотрены его клинические испытания на выявление побочных воздействий на плод. Проблема в том, что далеко не все производители фармацевтики проводят полноценные тесты на тератогенность. Например, широко известна история со снотворным “Талидомид”, который в середине прошлого века привел к массовым случаям рождения детей с аномалиями развития в США.
• Возрастные изменения. Оптимальный возраст для вынашивания здорового ребенка — 20-35 лет. В этот период репродуктивная система женщины наиболее активна, а сама будущая мама психологически подготовлена к беременности. Более ранний и поздний срок наступления беременности существенно повышает риск выкидыша или рождения ребенка с пороками развития. Так, зачатие после 35 лет увеличивает вероятность появления малыша с синдромом Дауна. Ранняя беременность также несет определенные риски, связанные с незрелостью репродуктивной системы будущей мамы.
• Социальное положение. На течение беременности оказывает влияние условия, в которых живет будущая мама. Низкое социальное положение, тяжелая работа, недоедание повышают физическую и эмоциональную нагрузку на женщину. Малый финансовый доход ограничивает ее доступ к современной медицине, заставляет трудиться в период вынашивания, в том числе заниматься предоставлением сексуальных услуг за деньги. Кроме того, часто матери живут в антисанитарных условиях, где велика вероятность заболеть инфекцией.

Среди прочих факторов, повышающих риск осложнения беременности, можно упомянуть неблагоприятную экологическую обстановку, сильный и/или постоянный эмоциональный стресс, случайно или намеренно нанесенные (в том числе посторонними лицами) травмы, нерациональное питание и т. д. Эти причины могут наблюдаться у конкретной женщины как по-отдельности, так и в комплексе — во втором случае существенно усложняется диагностика патологий.

Выявление и профилактика осложнения беременности

Определение рисков патологий — важнейшая составляющая программы ведения беременности. В ходе обследования врач выявляет у будущей матери факторы, способствующие осложнению, и присваивает каждому из них балл. После этого, по совокупности результатов, он определяет степень риска для женщины и ее ребенка, на основании чего в дальнейшем выстраивается стратегия по сохранению или прерыванию беременности.

Важную роль в процессе определения рисков играет сбор анамнеза у будущей матери. Таким образом выявляются следующие факторы:

• наличие патологий беременности в прошлом — в частности, имевшиеся ранее выкидыши серьезно повышают шансы на самопроизвольный аборт в текущий период вынашивания;
• генетический риск осложнения беременности — наличие у родителей родственников с наследственными заболеваниями также является причиной для более строго наблюдения за состоянием матери и плода;
• перенесенные и имеющиеся общие заболевания — сбор сведений о них от самой пациентки позволяет ускорить обследование, что особенно полезно в случаях, когда требуется экстренная помощь.

Безусловно, помимо сбора данных от самой матери, врач осуществляет комплексное медицинское обследование (скрининг), включающее следующие тесты:

• ультразвуковое исследование;
• генетический ДНК-тест;
• лабораторный анализ мочи и крови (на гормоны, антитела);
• тест на наличие инфекций;
• биопсию хориона, околоплодной жидкости и другие анализы.

Базовый набор обследований включает УЗИ и лабораторные анализы мочи и крови. При высоком риске нарушений назначаются дополнительные, в том числе инвазивные процедуры, такие как биопсия. Однако их применяют только в сложных ситуациях, так как такие методы сами способны привести к осложнениям беременности и патологиям плода.

Заключение

По статистике, более половины женщин сталкиваются с осложнениями в период вынашивания ребенка. Печальный факт в том, что абсолютно здоровая беременность — достаточно редкое явление даже в развитых странах. Современная медицина не способна защитить будущих матерей от всех рисков. Однако, с ее помощью можно серьезно снизить вероятность возникновения патологий или контролировать протекание беременности при уже имеющихся нарушениях и заболеваниях, дав шанс даже женщинам со слабым здоровьем выносить и родить здорового ребенка.

Геморрагические диатезы — это заболевания, связанные с количественной или качественной патологией факторов свертывания крови, результатом которой является кровоточивость. Кровоточивость может быть выражена в разной мере: от значительных гематом до мелкой петехиальной сыпи. Характер кровоточивости в определенной мере зависит от того, какой фактор свертывания нарушен, и от состояния сосудов. Гематомы, например, возникают при дефиците VIII фактора (гемофилия), петехиально-пятнистая сыпь -при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, смешанный (синячково-гематомный вариант кровоточивости) — при болезни Виллебранда, васкулитно-пурпурный тип — при геморрагических микротромбоваскулитах, ангиоматозный тип — при телеангиоэктазиях. Из многочисленных геморрагических диатезов в акушерской практике внимание привлекают одна из форм тромбоцитопении, в меньшей мере тромбоцитопатии и болезнь Виллебранда. Другие заболевания встречаются очень редко.

Идиопатическая трмбоцитопеническая пурпура и беременность.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (известная также как болезнь Верльгофа) — заболевание аутоиммунной природы, вызываемое одним или более антитромбоцитарными антителами и/или циркулирующими иммунными комплексами, обычно воздействующими на мембранные гликопротеиновые комплексы тромбоцитов и вызывающими их разрушение клетками ретикулоэндотелиальной системы.

По опубликованным данным распространенность ИТП среди взрослых колеблется от 8 до 13% на 100 тыс. населения. Среди больных преобладают женщины в соотношении 4:1, в репродуктивном возрасте это соотношение возрастает до 9:1.

Диагностика ИТП основывается на критериях, отражающих повышенную продукцию и усиленный распад тромбоцитов, включающие в себя: различные проявления остро возникающей кровоточивости со стороны кожи и слизистых оболочек, снижение количества тромбоцитов в анализе периферической крови, неизменный костный мозг с нормальным или повышенным количеством мегакариоцитов в анализе миелограммы, а также наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител.

При этом заболевания и факторы, способные вызывать вторичную тромбоцитопению должны быть исключены ( СКВ, АФС, лимфолейкоз, аутоиммунный тиреоидит, вирусный гепатит С, пострансфузионная тромбоцитопения, врожденная и наследственная тромбоцитопения, лечение некоторыми медикаментозными препаратами и др.).

Классификация.
По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 месяцев) и хронические формы ИТП. Последние подразделяются по степени тяжести на:

— Легкую (с редкими рецидивами);
— Среднюю (с частыми рецидивами);
— Непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клиникогематологическую ремиссию.

Выявить явные причины возникновения заболевания в большинстве случаев не представляется возможным. Предполагается сочетанное воздействие гормональных, генетических и факторов внешней среды, таких как: стресс, фотосенсибилизация, радиация, вакцинации, нерациональное питание и других. Пусковым механизмом является активация вирусов (в первую очередь CMV, энтеро- и ретровирусов и близких к ним) в предрасположенном к болезни организме.

У 50% больных обнаруживается этиологическая связь с периодами гормональных перестроек (пубертат, беременность, роды, прерывание беременности). Этот факт свидетельствует о большой корреляции между перестройкой гормональной системы и возникновением данного заболевания, а также формированием его клинической картины. Вышеназванные причины, приводящие к срыву иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов, наряду с общим повышением аллергизирующего фона населения и ухудшением экологической обстановки, объясняют наметившееся в последние годы учащение заболеваемости в детородном работоспособном возрасте.

Основным звеном в патогенезе является повышенная деструкция тромбоцитов из-за образования АТ к их мембранным антигенам.

Основным органом, в котором вырабатываются АТ, разрушаются тромбоциты и поглощаются макрофагами, является селезенка 70% случаев, а в остальных и другими органами ретикуло-эндотелиальной системы (костном мозге, печени и лимфоузлах).

В последнее десятилетие прогресс в исследовании патогенеза, совершенствование диагностики и лечения ИТП принципиально улучшили прогноз заболевания и продолжительность жизни больных, что привело в свою очередь к возрастанию в структуре экстрагенитальной патологии числа беременных и рожениц с данным заболеванием.

Среди геморрагических диатезов у беременных чаще всего встречается ИТП и составляет 40%.

Возможно ли наступление и сохранение беременности у этих больных? — один из наиболее частых вопросов, которые приходится решать врачу в связи с настойчивым желанием больных женщин иметь детей и это стремление оправдано не только из гуманистических позиций, но и медицинских. Следует помнить, что ИТП не является ни наследственной патологией, ни злокачественной патологией. Наличие этого заболевания у матери не представляет прямой угрозы жизни ребенку.

В результате ретроспективного анализа 7120 историй родов с целью изучения частоты встречаемости и структуры ИТП на первом этапе нашего исследования были выделены 860 пациенток с заболеваниями крови, которые находились под наблюдением в НЦ АГиП в период с 1995 по 2000гг. В этой выборке доля беременных с ИТП составила 30%. В период с 1995 г. по 2000г нами отмечен рост числа госпитализированных женщин с данной патологией с 9,5% до 30%.

Анализ течения заболевания на протяжении гестационного периода свидетельствует о том, что беременность в 73% случаев не вызывает ухудшения состояния больных, тогда как, обострения и ухудшение течения болезни в связи с беременностью возникают у 27% больных.

На частоту обострений влияют 2 основных фактора: стадия болезни на момент зачатия и степень тяжести заболевания.

Обострения сопровождаются разнообразными проявлениями геморрагического синдрома: от множественной петехиально-синячковой кожной сыпи и кровоизлияний на слизистых оболочках до десневых, носовых кровотечений и кровотечений из желудочно-кишечного и мочеполового тракта. У 2% беременных заболевание осложняется субарахноидальным кровоизлиянием.. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 10-30 тыс./мкл, а в 40% случаев определялись единичными в периферической крови. В иммунном статусе выявляется резкое повышение абсолютных и относительных значений Т-лимфоцитов, а также снижение показателей содержания Т-супрессоров (СД8), что в целом приводит к снижению общего иммунорегуляторного индекса. В высоком титре определяются фиксированные и сывороточные антитела и ЦИК.

Обострение и ухудшение течения ИТП в связи с беременностью возникают чаще в 1 её половине и после её окончания (как после родов, так и после абортов, и, как правило, не в первые дни, а через 1-2 месяца после окончания).

Беременность у больных с ИТП относится к категории высокого риска и требует, безусловно, повышенного внимания и тщательного ведения. Ошибки в ведении таких больных ведут к серьезным последствиям, самыми грозными из которых в акушерской практике являются кровотечения.

К факторам риска неблагоприятного течения ИТП относятся:

— наличие к моменту зачатия клинико-гематологических признаков активности тромбоцитопенического процесса;
— тяжелое (с частыми рецидивами или непрерывно рецидивирующее) течение ИТП;
— отсутствие патогенетически обоснованного курса подготовки к беременности;
— отсутствие своевременной и адекватной терапии ИТП во время беременности;
— наступление беременности менее, чем через 6 месяцев после спленэктомии;
— активация вирусной персистенции;
— обострение хронической бактериальной инфекции.

При анализе течения беременности у данной категории женщин выявляются определенные осложнения, превышающие популяционные показатели в 2-3 раза. Это водянка и гестоз (34%), угроза прерывания беременности (39%), самопроизвольные выкидыши (14%), угроза преждевременных родов (37%) и преждевременные роды (21%), плацентарная недостаточность (29%). Наиболее грозными осложнениями являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, которые в целом встречаются у 4,5% больных.

Частота акушерских осложнений у беременных с ИТП

Вид осложнений	Популяция в целом*	Беременные с ИТП
Гестоз	15,1-17,8%	34%
Отслойка нормально расположенной плаценты	1,02-1,07%	4%
Преждевременные роды	10,3%	21%
Плацентарная недостаточность	8-11%	29%
Совокупные потери плода и новорожденных	2,3-2,5%	16%
Кесарево сечение	9,6-12,2%	14%

Анализ состояния плода и новорожденного свидетельствует о том, что у 68 % женщин беременность, как правило, заканчивается рождением здоровых детей. В остальных случаях выявляются признаки внутриутробной гипоксии плода и задержка внутриутробного развития, инфицирование, недоношенность, синдром нарушения ранней адаптации. Патология плода встречается у каждой 10-й больной с легким течением заболевания, и у каждой 3-й больной при тяжелом.

Основными формами патологии плода (новорожденного), встречавшимися в различных сочетаниях в перинатальном периоде, были хроническая гипоксия плода и связанная с ней задержка внутриутробного развития, недоношенность и связанные с нею синдромы нарушения ранней адаптации, острая гипоксия плода в результате обвития пуповины. Отклонения в течение раннего неонатального периода наблюдались у недоношенных детей, которые рождались у беременных с осложненным течением беременности при сочетании основного заболевания матери с аутоиммунным механизмом развития и рядом сопутствующих патогенных факторов в системе «мать-плацента-плод». Это угроза прерывания в I и II триместрах, угроза преждевременных родов, хроническая вирусная инфекция, гестоз, явления плацентарной недостаточности, хроническая гипоксия плода и др.

К наиболее частому осложнению периода новорожденности относится неонатальная тромбоцитопения и диагностируется у 45% новорожденных. Из них 64 % имели бессимптомное снижение уровня тромбоцитов, а у 36% отмечаются признаки геморрагического синдрома различной степени выраженности (от кожных геморрагических высыпаний до кровотечений из желудочно-кишечного и мочеполового тракта). Самые грозные осложнения в виде внутричерепных кровоизлияний по данным разных авторов составляют от 1 до 4,5%.

Таким образом, исходы беременностей, неонатальные и перинатальные исходы также зависят от степени тяжести основного заболевания у матери и стадией его к моменту наступления беременности.

Лечение больных ИТП во время беременности.
Для того, чтобы контролировать состояние больных ИТП во время беременности перед врачами непременно встает вопрос о медикаментозной терапии.

В силу того, что ИТП является результатом сложного иммунологического конфликта по типу аутоиммунной агрессии, все имеющиеся методы лечения направлены на различные звенья патологического процесса и действуют по пути либо более глубокого и полного подавления выработки аутоантител и патологических комплексов, либо их механического удаления.

Основными методами патогенетического лечения беременных с ИТП являются: назначение кортикостероидов, введение внутривенного иммуноглобулина, плазмаферез, спленэктомия, применение ангиопротекторов.

Целью терапии является профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода тромбоцитопении.

60% больных с легким течением заболевания или со стабильным положительным результатом предыдущего лечения в виде ремиссии и клинической компенсации проведения специальной терапии во время беременности не требуется и, как правило, можно ограничиться назначением сосудоукрепляющих средств.

У 40% больных с тяжелым течением болезни или его рецидивом во время беременности, которые заключаются, прежде всего, в развитии нарастающего геморрагического синдрома и снижения уровня тромбоцитов ниже «безопасного», возникают показания к назначению ГК-терапии.

Для базового лечения беременных с обострением ИТП рекомендовано назначение КС препаратов в средних терапевтических дозах из расчета 0,5-0,7 мг/кг веса больной, продолжительностью курса 3-4 недели. В процессе лечения сначала уменьшаются геморрагические проявления, затем повышается уровень тромбоцитов и снижается уровень сывороточных антител и ЦИК.

При купировании признаков клинико-гематологического обострения почти у половины беременных продолжают определяться антитромбоцитарные антитела и ЦИК. С целью подавление знаков иммунного конфликта требуется проведение длительной поддерживающей терапии малыми дозами ГК, которые составляют 5-10 мг в сутки на протяжении 4-6 месяцев. Это позволяет стабилизировать эффект основного курса стероидной терапии и добиться длительного безрецидивного течения заболевания у 75% беременных.

Достижением последнего десятилетия в лечении больных с ИТП явилось использование внутривенного иммуноглобулина. Эффективность его наиболее высока у больных, резистентных к терапии кортикостероидами.

Препарат следует вводить путем внутривенной инфузии со скоростью 10-20 капель в минуту в дозе 0,4 г/кг, реже 0,6 г/кг. Длительность курса — минимально 4 дня, максимально — 6 дней. В качестве альтернативы 5-дневного курса в ургентных ситуациях возможно использование 2-х дневного введения препарата в дозе 1 г/кг веса тела.

Больные обычно хорошо переносят лечение высокими дозами иммуноглобулина. Побочные эффекты отмечаются у 1-3% больных в виде головной боли, болей в спине, тошноты, лихорадки. В литературе описаны единичные случаи развития острой почечной недостаточности на фоне терапии иммуноглобулином у больных с ИТП, ранее не страдавших заболеваниями почек, и случаи развития индуцированного аутоиммунного гемолиза. В нашем исследовании побочных эффектов мы не наблюдали.

При неэффективности её, выраженных побочных эффектах и противопоказаниях, лимитирующих их использование, требуется обычно применение альтернативных методов консервативной терапии, в частности, в комплексное лечение следует включать сеансы лечебного плазмафереза.

Проведение лечебного плазмафереза оказывает отчетливый иммунокоррегирующий эффект у больных, который выражается в значительном снижении или полном исчезновении циркулирующих, а затем фиксированных антитромбоцитарных антител, ЦИК, параллельной активации системы комплемента и нормализации популяций Т- и В-лимфоцитов. С улучшением иммунологических показателей коррелирует клинико-гематологический эффект. Купирование геморрагического синдрома отмечается в 82% случаев. В дальнейшем отсроченный клиникогематологический эффект сохраняется более чем у половины больных. В 40% наблюдений удается отказаться от длительной поддерживающей терапии малыми дозами КС, в 70 % справиться с резистентностью к ним и в целом позволяет снизить медикаментозную нагрузку в 1,5-2 раза. Таким образом, метод плазмафереза необходимо рассматривать как дополнительный к основной терапии или как метод выбора у больных с неэффективной или противопоказанной общепринятой терапией, а также для устранения резистентности к кортикостероидным препаратам и гемопротекторной целью у больных с наличием кровоточивости перед родами или оперативным вмешательством.

В особо тяжелых случаях при выраженной тромбоцитопении, наличии кровотечений и риске внутричерепных кровоизлияний, а также неэффективности комплексной консервативной терапии требуется хирургическое удаление селезенки.

Неспецифическими методами остановки кровотечения у беременных с ИТП являются: переливание свежезамороженной плазмы, введение аминокапроновой кислоты и в крайних случаях тромбоцитарной массы.

Свежезамороженная плазма переливается при начавшемся кровотечении. Профилактически лишь в случаях выраженной гипокоагуляции в плазменном звене гемостаза на фоне имеющейся тромбоцитопении и накануне предстоящих родов или оперативного вмешательства. Доза составляет 10-20-мл/кг веса больной.

Симптоматическая терапия предполагает использование ангиопротекторов (дицинон 250-500мг/сут., траумель 0,25-0,75мг/сут., аскорутин 75мг/сут. и др.); а также коррекцию хронического железодефицитного состояния.

Родоразрешение проводится преимущественно через естественные родовые пути. Не следует допускать затяжных родов, своевременно применяя стимулирующие средства. Обязательным является проведение профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. Показания к оперативному родоразрешению возникают по акушерским показаниям или при тяжелом обострении основного заболевания с развитием не купирующегося кровотечения или угрозе кровоизлияния в ЦНС, когда требуется одновременная спленэктомия по витальным показаниям.

Акушерские кровотечения являются ведущей причиной материнской смертности во многих странах и одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Этиологические факторы кровотечений во время беременности зависят от срока гестации.

Наиболее частыми причинами кровотечений в I половине беременности является самопроизвольные аборты, внематочная беременность и даже физиологическая беременность. Кровотечения в III триместре беременности наблюдаются в 3-4% случаев и могут иметь акушерские и неакушерские причины. Акушерские кровотечения могут быть дородовой и послеродовой. Основными причинами акушерских кровотечений в III триместре беременности является предлежание плаценты (20% всех случаев акушерских кровотечений) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (30% случаев).

Предлежание плаценты

Терминология. Предлежание плаценты возникает вследствие аномальной имплантации над внутренним зевом шейки матки. Выделяют несколько типов предлежание плаценты:

Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев.

Частичное предлежание плаценты — плацента частично перекрывает внутренний зев.

Краевое предлежание плаценты — край плаценты достигает края внутреннего зева.

Низкое прикрепление плаценты (низкая плацентация) — плацента размещается в нижнем маточном сегменте, но не достигает края внутреннего зева.

Кровотечение при предлежании плаценты возникает вследствие частичного отслоения ее небольших участков в течение нормального развития и утончения нижнего сегмента матки в III триместре беременности.

Кровотечение при предлежании плаценты может стать профузным и привести к геморрагическому шоку, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность по этой патологии в 10 раз выше, чем в общей популяции. Значительную долю риска для плода, связанную с предлежанием плаценты, составляет преждевременное родоразрешение (60% случаев перинатальной смертности), а также другие сопутствующие осложнения со стороны плода.

Осложнения со стороны плода при предлежании плаценты

• Преждевременное родоразрешение и его осложнения
• Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности
• Задержка внутриутробного развития плода
• Аномалии положения и предлежания плода
• Предлежание сосудов пупочного канатика
• Врожденные аномалии

Предлежание плаценты может быть осложненным патологической инвазией плаценты в стенку матки:

1) приросшая плацента — патологическая инвазия плаценты в поверхностный слой миометрия с полным или частичной отсутствием базальной децидуальной оболочки;

2) врослая плацента — патологическая инвазия плаценты во всю толщу миометрия;

3) пророслая плацента — патологическая инвазия плаценты со сквозным проникновением в миометрий и периметрий, иногда с проникновением в близлежащие структуры (мочевой пузырь и т.д.).

Приросшая плацента ведет к невозможности отделения плаценты от стенки матки после рождения плода, что может привести к массивной кровотечения и шока, следовательно, материнской заболеваемости, инвалидности и смертности. Около 2/3 пациенток с предлежанием плаценты и сопутствующим приращением плаценты требуют гистерэктомии при родах (послеродовая гистерэктомия).

Другие аномалии плаценты, которые могут повлечь дородовые кровотечения, включают более редкие состояния:

Валоподобная плацента — оболочки удваиваются позади ее края, образуя плотное кольцо вокруг периферии плаценты. Нередко ассоциируется с преждевременной отслойкой плаценты.

Плацента в форме покрывала — плодовые сосуды проходят между амнионом и хорионом, на расстоянии от края плаценты, поэтому они являются незащищенными и более чувствительными к компрессии и травмы.

Резервная плацента — дополнительная доля плаценты, которая имплантируется на некотором расстоянии от остальных плаценты. Плодовые сосуды могут проходить между двумя частями плаценты, возможно, над шейкой матки, что делает их незащищенными и увеличивает риск их повреждения.

Предлежание сосудов пупочного канатика — оболочечное прикрепление пупочного канатика, когда сосуды плода проходят над внутренним зевом.

Эпидемиология

Предлежание плаценты встречается в 0,5% беременностей (1 200 родов) и составляет 20% случаев дородовых кровотечений. Предлежание плаценты ассоциируется с приросшей плацентой в 5-15% случаев. Риск приросшей плаценты увеличивается у пациенток с предшествующим кесаревым сечением (25-30%), особенно при повторном предыдущем кесаревом сечении (50-65%).

Патогенез

Аномалии плацентации является следствием явлений, которые мешают нормальной миграции плаценты на протяжении развития нижнего маточного сегмента при прогрессировании беременности.

Факторы, которые способствуют развитию предлежания плаценты

• Предыдущее кесарево сечение
• Предыдущая маточная хирургия (миомэктомия)
• Аномалии развития матки
• Повторные роды
• Многоплодная беременность
• Эритробластоз
• Курение
• Предлежание плаценты в анамнезе
• Возраст матери более 30 лет

Предыдущая аномальная имплантация плаценты и предыдущее кесарево сечение увеличивают риск аномальной плацентации при последующих беременностях. Предыдущая маточная хирургия (миомэктомия), аномалии развития матки, повторные роды, старший возраст матери, курение и предлежание плаценты в анамнезе также являются факторами риска.

С другой стороны, низкое прикрепление плаценты и даже краевое предлежание не является редким при рутинном ультразвуковом обследовании во II триместре беременности. Большинство этих случаев регрессируют спонтанно (феномен «миграции» плаценты в течение III триместра беременности при развитии нижнего маточного сегмента).

Клиника

У беременных с предлежанием плаценты развивается внезапное профузное вагинальное кровотечение. Первый эпизод кровотечения обычно наблюдается после 28 нед гестации. В этот период происходит развертывание и истончение нижнего маточного сегмента, нарушает связь плаценты со стенкой матки и вызывает кровотечение. В некоторых случаях у пациенток может развиваться гематурия или ректальное кровотечение.

Объективное обследование

При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование противопоказано в связи с опасностью увеличения участка отделения плаценты при пальцевом исследовании и развития катастрофической кровотечения. Большинство таких пациенток имеют предварительные результаты ультразвукового исследования, которое свидетельствует о наличии предлежания плаценты.

При отсутствии ультразвукового оборудования и при подозрении на предлежание плаценты осторожное влагалищное исследование проводят при готовности операционного блока к ургентной операции. Во время вагинального исследования можно выявить мягкую губчатую ткань около или в области внутреннего зева. В связи с увеличением васкуляризации при обследовании шейки матки в зеркалах и пальцевом исследовании можно заметить выраженный варикоз нижнего маточного сегмента или шейки матки.

Диагностика

Диагноз предлежания плаценты должен быть определен при ультразвуковом исследовании (диагностическая точность> 95%). Если диагноз определен до начала III триместра беременности, назначают ультразвуковой мониторинг (серию ультрасонографических исследований) для контроля за миграцией плаценты. У пациенток с подтвержденным диагнозом или подозрением на предлежание плаценты трансвагинальная сонография не должна выполняться.

Если УЗИ проводится при наполненном мочевом пузыре, возможна гипердиагностика предлежания плаценты вследствие компрессии нижнего маточного сегмента.

Лечение

В III триместре беременности пациенткам с предлежанием плаценты назначают строгий постельный режим, запрещают половые отношения и обычно госпитализируют после первого эпизода кровянистых выделений.

Развитие родовой деятельности, гипоксия плода и усиления кровотечения являются показаниями для ургентного кесарева сечения независимо от гестационного возраста плода (по жизненным показаниям со стороны матери). При несильном кровотечении и незрелости плода возможна активно-выжидательная тактика. Около 70% пациенток с предлежанием плаценты имеют повторные эпизоды кровотечения и требуют родоразрешения до 36 нед гестации. Пациенткам, у которых роды могут быть отложены до 36 нед гестации, выполняют амниоцентез для определения зрелости легких плода. При подтверждении достаточной зрелости легких, выполняют кесарево сечение между 36 и 37-й неделями гестации.

Алгоритм действий врача при предлежании плаценты включает следующие мероприятия:

1. Стабилизация жизненных функций пациентки (госпитализация, катетеризация центральной или периферических вен, внутривенная инфузионная терапия для нормализации гемодинамики, фетальный мониторинг). Исследования группы крови, резус-фактора, показателей коагулограммы (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, продукты деградации фибриногена).

Резус-отрицательным пациенткам выполняют тест Кляйнера — Бетке на наличие плодовых эритроцитов (степень фетоматеринской трансфузии определяет количество необходимых доз антирезусного иммуноглобулина для профилактики аллоиммунизации).

2. Подготовка к массивному кровотечению. Выжидательная тактика при условии стабильного состояния пациентки заключается в госпитализации, строгом постельном режиме. Заготавливают кровезаменители (рефортан и др.), кровь (не менее двух флаконов), плазму, проводят пробы на совместимость.

3. Подготовка к преждевременному родоразрешению. При сроке гестации менее 34 нед для ускорения созревания легких плода назначают дексаметазон или бетаметазон. Для продолжения беременности возможно применение токолиза р-адреномиметиками.

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты (ПВП) — преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты от стенки матки, что вызывает кровотечение между маточной стенкой и плацентой. Около 50% случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты возникают до 30 нед гестации, 15% — во время родов и 30% диагностируются только после родов при обследовании поверхности плаценты. Отслоение значительной поверхности плаценты может привести к преждевременным родам, тетании матки, развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и гиповолемического шока.

Первичная причина отслоения плаценты неизвестна, хотя это состояние ассоциируется с многочисленными факторами риска и провоцирующими факторами. Эти факторы включают гипертензию матери, предыдущее преждевременная отслойка плаценты, употребление матерью кокаина, внешнюю травму, быструю декомпрессию перерастянутой матки.

В начале отслоения плаценты кровь не свертывается, вытекает из участка отслойки плаценты. Растущее количество крови может вызывать дальнейшее отслоение большей части плаценты. В 20% случаев преждевременная отслойка плаценты кровотечение ограничена полостью матки (скрытая, внутренняя). В остальных 80% случаев отслойка плаценты кровь вытекает в шейку матки и возникает открытая, или внешняя, кровотечение. В связи с возможным вытеканием крови при открытом кровотечении менее вероятно наличие большого ретроплацентарной гематомы, которая может привести к гибели плода.

Кровотечение при отслойке плаценты приводит к анемии матери, более тяжелые случаи могут осложниться гиповолемическим шоком, острой почечной недостаточностью и смертью матери. Гибель плода наступает в 35% случаев при клинически диагностированной преждевременной отслойке плаценты и в 50-60% случаев — при тяжелых формах. Причиной гибели плода является острая гипоксия вследствие уменьшения площади поверхности плаценты и материнской кровотечения.

Эпидемиология

Отслойка плаценты возникает в 0,5-1,5% всех беременностей и составляет 30% случаев кровотечений в III триместре и 15% случаев перинатальной смертности. Наиболее частыми факторами риска преждевременной отслойки плаценты являются гипертензивные заболевания матери (хроническая гипертензия или преэклампсия).

Тяжелые случаи отслоения плаценты, сопровождающихся гибелью плода, в 50% случаев связаны с гипертензией матери: 25% — с хронической гипертензией и 25% — с преэклампсией. Повторный риск ПВП составляет 10%, после двух случаев преждевременной отслойки плаценты в анамнезе этот риск увеличивается до 25% случаев.

Клиника

Классическими симптомами преждевременной отслойки плаценты является влагалищное кровотечение в III триместре беременности, что сопровождается болью в животе или болезненностью матки при пальпации и частыми, сильными сокращениями матки. Но около 30% случаев преждевременной отслойки плаценты (при отслойке небольшой части плаценты) являются бессимптомными или имеют невыраженную клиническую симптоматику и диагностируются только при обследовании плаценты после родов.

Объективное обследование. При объективе обследования пациенток с преждевременной отслойкой плаценты обычно обнаруживают влагалищную кровотечение и твердую, болезненную при пальпации матку. При токометрии проявляют как частые короткие сокращения матки, так и тетанические сокращения.

При мониторинге ЧСС плода проявляют неблагоприятные изменения, которые являются следствием гипоксии. Классическим симптомом отслойки плаценты, проявляющимся во время кесарева сечения, является пенетрация (экстравазация) миометрия кровью, которая может достигать серозного покрова матки — матка Кувелера. Количество крови в матке Кувелера обычно не мешает послеродовым сокращениям матки и не увеличивает риск послеродовых кровотечений. В США при отсутствии других осложнений (например, нарушений коагуляции) матка Кувелера не является показанием к гистерэктомии.

Диагностика

Диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется преимущественно на клинических данных. Только 2% случаев ПВП диагностируются при ультразвуковом исследовании (визуализация ретроплацентарной гематомы). Но, учитывая, что ПВП может иметь клиническую симптоматику, сходную с таковой при предлежании плаценты, ультразвуковое исследование выполняется с целью исключения диагноза ПВП. Наличие преждевременной отслойки плаценты подтверждается при осмотре поверхности плаценты после родоразрешения. Присутствие ретроплацентарного сгустка (гематомы) с деструкцией подчиненной участка плаценты подтверждает диагноз.

Лечение

Учитывая возможность быстрого развития катастрофических осложнений при ПВП (массивное кровотечение, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, гипоксия плода), обычно выполняется ургентное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Но в некоторых случаях отслойка плаценты является небольшим, не приводит к серьезным осложнениям и не требует немедленного родоразрешения.

Алгоритм действий врача при подозрении на преждевременную отслойку плаценты включает следующие моменты:

1. Стабилизация жизненных функций пациентки. Срочная госпитализация, катетеризация центральной или периферических вен, внедрение мониторинга ЧСС плода. Лабораторное исследование: общий анализ крови — группа крови и резус-фактор, коагулограмма (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена и продуктов деградации фибриногена. Резус-отрицательным пациенткам назначают антирезусный иммуноглобулин для профилактики аллоиммунизации.

2. Подготовка к возможному массивному кровотечению. Осуществление стандартных антишоковых мероприятий (​​катетеризация вены, инфузия растворов, заготовка крови, плазмы, проведение проб на совместимость. Общая кровопотеря при преждевременной отслойке плаценты обычно является более ожидаемой («скрытая» кровотечение).

3. Подготовка к преждевременному родоразрешению. Для ускорения созревания легких плода назначают дексаметазон (бетаметазон); при стабильном состоянии пациентки и незрелости плода возможно проведение токолиза для продолжения беременности до 34 нед.

4. Родоразрешение в случае усиления кровотечения или гипоксии плода. Срочное родоразрешение путем кесарева сечения выполняют пациенткам с угрозой массивного кровотечения, нестабильным состоянием или при появлении начальных признаков коагулопатии. При незначительной контролируемой кровотечения, отсутствие гипоксии плода, нарушений коагуляции и ожидании скорых родов возможно проведение влагалищного родоразрешения с предыдущей амниотомии.

Полагают, что амниотомия способствует уменьшению экстравазации крови в миометрий и ограничивает попадание тромбопластических веществ в материнский кровоток. При гипоксии плода методом выбора будет кесарево сечение.

Геморрагический шок

Тяжелым материнским осложнением массивного кровотечения является геморрагический (гиповолемический) шок. При кровопотере более 25% объема циркулирующей крови (ОЦК), или более 1500 мл, развивается клиническая картина геморрагического шока. В 10% случаев ПВП, которые закончились смертью плода, то есть при отслойке > 2/3 площади плаценты, возможно развитие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).

Этот синдром развивается вследствие попадания массивных доз тканевого тромбопластина (с мест повреждения плаценты) в материнскую сосудистую систему, способствует активации коагуляционного каскада, в первую очередь, в микрососудистой русле. Это приводит к развитию ишемических некрозов паренхиматозных органов — почек, печени, надпочечников, гипофиза.

Ишемический некроз почек может развиваться вследствие острого тубулярного некроза или двустороннего кортикального некроза, манифестирует олигурией и анурией. Двусторонний кортикальный некроз является фатальным осложнением, что требует проведения гемодиализа и может привести к смерти женщины вследствие уремии через 1-2 нед.

Ведение пациенток с гиповолемическим шоком требует быстрого восстановления утраченного объема крови. Выполняется катетеризация центральной вены, измеряется центральное венозное давление для контроля за восстановлением кровопотери, вводится катетер в мочевой пузырь для контроля за диурезом, внедряется ингаляция кислорода и начинается инфузия крови и кровезаменителей до достижения уровня НЕТ более 30% и диуреза > 0,5 мл / кг / час. Исследования количества тромбоцитов, уровня фибриногена и сывороточного калия выполняют после вливания каждых 4-6 флаконов крови.

Исследование показателей коагуляции крови (тесты на ДВС-синдром) проводятся каждые 4 ч до родоразрешения. Наиболее чувствительным клиническим тестом на развитие ДВС синдрома является уровень продуктов деградации фибриногена (ПДФ), хотя прогностическое значение имеет лишь однократное исследование уровня ПДФ, т.е. по уровню ПДФ нельзя делать вывод об эффективности лечения. Хотя нормальные результаты уровня ПДФ не исключают возможности синдрома ДВС, уровень фибриногена и количество тромбоцитов является важнейшим маркером ДВС-синдрома.

Срочное родоразрешение является основным компонентом лечения синдрома ДВС, и приводит к регрессии его проявлений. Методом выбора является кесарево сечение. При смерти плода и стабильном состоянии пациентки возможно проведение влагалищного родоразрешения. При уменьшении уровня тромбоцитов <50 000 или уровня фибриногена <1 г / л эти компоненты крови должны быть восстановлены. Восстановление уровня фибриногена достигается переливанием свежезамороженной плазмы или криопреципитата. Гепарин обычно не применяется.

Разрыв матки

Патогенез. Разрыв матки — это акушерская катастрофа, которая часто приводит к смерти матери и плода. Большинство разрывов матки возникает во время родов. Более 90% разрывов матки ассоциированы с предшествующим кесаревым сечением или другими операциями на матке (консервативная миомэктомия и др.). В остальных 10% случаев разрыв матки происходит при отсутствии в анамнезе любых рубцов на матке.

В этих случаях разрыв матки может быть вынужденным, связанный с абдоминальной травмой (автокатастрофа, внешний и внутренний акушерский поворот плода) или родами и родоразрешением (высокие дозы окситоцина, избыточное давление на дно матки), или спонтанным, «гистопатичным» (при вросшей плаценте, многоплодной беременности, у многородящих женщин старшего возраста, при пузырном заносе, хориокарциноме).

При полном разрыве матки повреждаются все слои стенки матки, включая серозную оболочку; при неполном — целостность серозного слоя не нарушается.

Основными осложнениями для матери при разрыве матки является массивное кровотечение и гиповолемический шок. Разрыв матки среди причин материнской смертности составляет 1%, но она значительно увеличивается при запоздалом оказании акушерской помощи. Перинатальная смертность при этом осложнении может превышать 15% случаев.

Эпидемиология. Разрыв матки является редким осложнением и составляет 1:15 000 всех родов у пациенток, не имевших предыдущих операций на матке. Факторами риска этого осложнения являются состояния, которые сопровождаются повреждением или истончением стенок матки (рубцы на матке, перерастяжение матки, неадекватное применение высоких доз утеротоников в родах, врожденные аномалии развития матки и аномалии плацентации).

Факторы риска разрыва матки

• Предыдущая маточная хирургия
• Применение неадекватных доз окситоцина
• Многородящие женщины старшего возраста
• Значительное растяжение стенок матки
• Аномалии положения плода
• Крупный плод
• Внешний или внутренний акушерский поворот плода
• Травма

Клиника. Клинические симптомы разрыва матки очень вариабельны. Классическими симптомами являются внезапная острая боль в животе, вагинальное кровотечение (от небольшой до массивной), изменение контуров матки и удаления предлежащей части плода, прекращение родовой деятельности, острая гипоксия или смерть плода.

Лечение разрыва матки заключается в срочном родоразрешении путем лапаротомии. По возможности место разрыва матки зашивают и достигают полного гемостаза; в других случаях выполняют гистерэктомию. При сохранении матки и последующей беременности родоразрешение таких пациенток выполняют путем кесарева сечения в 36 нед гестации при подтверждении зрелости легких плода.

Разрыв плодных сосудов

Патогенез. Большинство случаев разрыва сосудов плода связаны с оболочечным прикреплением пупочного канатика, когда плодовые сосуды проходят между амнионом и хорионом на расстоянии от края плаценты, а не впадают непосредственно в хорионическую пластину. В связи с тем, что плодовые сосуды к вхождению в край плаценты остаются незащищенными, они имеют больший риск разрыва, разреза или травмы. Кроме того, эти незащищенные сосуды могут проходить над внутренним зевом (предлежание сосудов пупочного канатика). Это может способствовать их повреждению при разрыве плодных оболочек или амниотомии.

Незащищенные плодовые сосуды и предлежание сосудов пупочного канатика могут иметь место и при наличии дополнительной доли плаценты. Сосуды плода могут проходить от одной частицы плаценты к другой (на противоположной стенке матки) именно над внутренним зевом.

Эпидемиология. Беременность осложняется разрывом плодных сосудов только в 0,1-0,8% случаев. Частота равна 1: 5000 беременностей. Факторы риска ПВП включают аномалии плацентации, дополнительную долю плаценты и многоплодную беременность, которая увеличивает риск оболочечного прикрепления пупочного канатика. Оболочечное прикрепление пупочного канатика, имеющееся в 1% случаев при одноплодной беременности, увеличивается до 10% случаев при двойне, до 50% — при тройняшках.

Клиника и диагностика. Плодовые сосуды иногда можно определить в области внутреннего зева во время влагалищного исследования при раскрытой шейке матки. Чаще диагноз определяется после разрыва плодных оболочек, что приводит к вагинальному кровотечению и нарушению ЧСС плода (синусоидальный ритм, который свидетельствует о тяжелой анемии плода).

Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют выявить оболочечного прикрепления пупочного канатика и дополнительную долю плаценты в антенатальном периоде. При цветном допплеровском исследовании до родов можно диагностировать. Для подтверждения диагноза при развитии вагинального кровотечения используют тест Апта или исследуют выделенную кровь на наличие плодовых эритроцитов. Аритест (тест Апта) заключается в разведении крови водой, уборке осадка и соединении его с 1% раствором №ОН. Розовый цвет смеси свидетельствует о плодном происхождении крови, желтовато-коричневатый — о ее материнском происхождении.

Лечение. В связи с высоким риском смерти плода (сосудистый объем доношенного плода не превышает 250 мл) при разрыве плодовых сосудов выполняют ургентное кесарево сечение. При антенатальной диагностике этого осложнения выполняют плановое кесарево сечение. Если у пациентки с предлежанием сосудов пупочного канатика происходят влагалищные роды, искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомия) противопоказан.

Дородовые кровотечения из-за неакушерских причин обычно не сопровождаются сокращением матки и болью в животе. Диагноз обычно подтверждается при обследовании шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, проведении цитологического, бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях. Лечение проводится в зависимости от причин кровотечения (антибактериальная терапия, удаление полипа, ушивание разрыва и т.п.).

Медикаментозное прерывание беременности – преимущества и недостатки, какие лекарственные средства используются. Побочные эффекты, проявляющиеся при медикаментозном аборте, подготовка и механизм проведения операции.

Прерывание беременности – операция, требующая оценки состояния репродуктивного здоровья женщины и психологической подготовки. К способам ее проведения относятся – хирургический, вакуумный методы извлечения эмбриона, медикаментозный аборт. Девушка вправе выразить личное желание осуществить эту процедуру, учитывая свои жизненные обстоятельства. Врач, при диагностике плода, может дать рекомендацию о необходимости оперативного вмешательства, предвидя негативные последствия развития для ребенка.

Что такое медикаментозный аборт?

Медикаментозный способ прерывания в практике гинекологов считается менее опасным для состояния здоровья женщины, по сравнению с вакуумными и хирургическими абортами. В этом случае не требуется введение в матку инструментов, которые могут повредить слизистую и целостность матки. Отторжение плодного яйца происходит под воздействием препаратов, принимаемых пациенткой. Они провоцируют эмбрион на отделение от стенок матки, выведение его из организма женщины.

До какого срока делается медикаментозное прерывание ?

Когда у девушки появляются первые признаки беременности, она обращается к гинекологу для постановки на учет и получения первых рекомендаций. Врач проводит осмотр, назначает анализы, выявляет отношение пациентки к предстоящему рождению ребенка. Она вправе задать специалисту все вопросы, касающиеся ее здоровья, если женщиной принимается решение о проведении медикаментозного прерывания . Гинеколог объясняет: на каком сроке делают медикаментозное прерывание беременности, какие последствия и объясняет как проходит сам процесс.

Медикаментозное прерывание на ранних сроках – основное условие успешного осуществления процедуры. Медикаментозное прерывание делается в сроки до 5 недель.(42дня задержки) За этот период плодное яйцо не успевает прикрепиться к слизистым матки, поэтому с помощью препаратов появляется возможность его вывода из организма. Для этого не предполагается оперативное вмешательство с риском повреждения внутренних половых органов.

Преимущества и недостатки медикаментозного прерывания.

Перед тем, как пройти процедуру, женщине следует предусмотреть возможные последствия, преимущества и недостатки. После консультации врача на каком сроке лучше сделать медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках (сделать аборт медикаментозно), она вправе решить — будет ли проведена процедура. Не менее важны медицинские показания гинеколога, который делает заключение, целесообразна ли процедура медикаментозное прерывание на данном сроке вынашивания ребенка так же учитываются противопоказания для медикаментозного аборта после проведенного обследования сама процедура будет проводится в 2 этапа:

1 этап приема препарата – блокирующий развитие плода.
2 этап приема препарата – усиливающий сокращение матки. Данный этап проводится под контролем врача в условиях мед. Центра (проведение УЗИ).

К преимуществам процедуры относятся:

• отсутствие травмирования органов репродуктивной системы (подходит для девушек юного возраста, так как для них осуществление хирургического аборта или вакуум аспирации, предполагает риск возникновения бесплодия);
• исключение гормонального стресса для организма;
• снижена опасность инфицирования;
• безболезненность проведения;
• исключен риск развития бесплодия;
• отсутствие необходимости нахождения в стационарных условиях;
• снижение риска психологической нестабильности, так как вывод эмбриона из организма воспринимается как обычная менструация.

Чем опасен медикаментозный аборт:

• отторжение плодного яйца не полностью, что влечет оперативное вмешательство во внутренние половые органы с целью чистки матки;
• обильные кровотечения;
• наличие болевых ощущений в области низа живота;
• появление аллергии на препараты;
• цена процедуры высока, так как лекарственные средства не продаются в сети аптек, поставляются только в клиники, имеющие лицензию на ведение медицинской деятельности.

Узнав, до какого срока можно прервать развитие плода, принимая во внимание плюсы и минусы процедуры, состояние здоровья, женщина вправе решить, насколько ей подходит двный метод прерывания.

Показания и противопоказания к медикаментозному прерыванию .

Врач-гинеколог, диагностируя пациентку с желанием прервать беременность, отвечает в первую очередь на главный вопрос когда лучше прервать развитие плода можно делать медикаментозный аборт. Если срок вынашивания ребенка до 5 недель, этот вариант приемлем. Специалистом, по результатам анализов и осмотра девушки, выявляются показания к проведению процедуры медицинского и социального характера.

• наличие у женщины заболеваний, угрожающих правильному развитию плода;
• вредные привычки будущей матери – курение, систематическое употребление алкоголя, наркотических средств, что вызывает интоксикацию организма;
• наблюдаются патологии в развитии ребенка.

Противопоказания к медикаментозному прерыванию:

• диагностирована внематочная беременность;
• в результате ультразвукового исследования выявлены патологии внутренних половых органов;
• наличие непролеченной инфекции;
• аллергические реакции организма на гормональные препараты, вызывающие аборт;
• срок беременности более 5 недель;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний, проблемы с печенью, почками, надпочечниками.

В этих случаях процедура принятия лекарственных средств запрещается даже при наличии желания женщины. Врач вправе предложить ей другие способы, но только после консультации со специалистами.

Осложнения после медикаментозного аборта.

На сроке беременности до 5 недель делают фармакологический аборт (фармацевтический) , если у женщины отсутствуют противопоказания по состоянию здоровья. Решаясь на такой шаг, пациентке необходимо осознавать, что могут возникнуть и негативные последствия медикаментозного прерывания развития плода. Это обусловлено приемом гормональных препаратов, которые способны нанести удар по всем системам организма.

Последствия после медикаментозного прерывания беременности краткосрочного характера:

• тошнота, рвота;
• диарея (связанная с воздействием на гладкую мускулатуру кишечника);
• боли в животе (как при менструации);
• судороги;
• аллергические реакции – на данный препарат, который использовался для прерывания беременности.

Среднесрочные осложнения после медикаментозного прерывания:

• головокружение, головные боли;
• продолжение развития плода, неполный выход плодного яйца из матки;
• кровотечение.

Если кровяные выделения длятся не более 12 дней, их обилие с каждым днем уменьшается, женщине не стоит беспокоиться, так как это нормальная реакция организма. Когда они продолжаются длительный период времени, следует обратиться к гинекологу в кратчайшие сроки.

В случае неполноценного аборта, врач назначает вакуум–аспирацию содержимого полости матки (данная процедура делается с обезболиванием).

К долгосрочным последствиям относятся:

• возникновение воспалительных и инфекционных процессов;
• развитие бесплодия;
• нарушение цикла менструации;
• нестабильное эмоциональное состояние.
• Для снижения данных последствий женщина должна быть обследована и полностью выполнять рекомендации врача, проводящего данную процедуру.

Перед тем, как сделать медикаментозный аборт, пациентке следует понять, что эта процедура не гарантирует полного избавления от эмбриона. Если организм не отреагирует на препараты, развитие плода продолжится, тогда будет необходимо принять еще одно решение о проведении хирургического вмешательства.

Подготовка к медикаментозному прерыванию .

Если девушкой принято решение сделать фармакологический аборт , ей необходимо обратиться к гинекологу для сдачи анализов и диагностики репродуктивного здоровья. Проведение этих процедур обязательно, так как врач должен определить срок беременности. Получив ответ на вопрос о том, когда лучше сделать медикаментозное прерывание, поняв, какой риск возникновения неблагоприятных последствий, пациентка принимает окончательное решение о проведении процедуры.

Подготовительными мероприятиями являются:

1. Сдача крови на группу крови и резус принадлежность и общий анализ крови, а также сифилис, ВИЧ, гепатит.
2. Направление на ультразвуковое исследование.
3. Общий анализ мочи.
4. Забор мазка из влагалища на наличие бактерий.
5. Проведение коагулограммы, чтобы подтвердить отсутствие нарушений свертываемости крови.

За 5-7 дней до приема препаратов, женщине рекомендуется не употреблять спиртные напитки, отказаться от курения, придерживаться правильного питания.

Как делают медикаментозный аборт?

Врачом ведется постоянное наблюдение за состоянием здоровья пациентки при осуществлении всех мероприятий, необходимых для проведения процедуры.

Как проходит медикаментозное прерывание:

1. На первом этапе врач-гинеколог консультирует девушку о правильном приеме лекарственных средств, побочных эффектах, возможных осложнениях, как проходит медикаментозный аборт в день обращения. Он рассказывает о том, до какого срока делают медикаментозное прерывание, медикаментозный аборт на 8 неделе в чём разница и какие последствия могут быть, что – бы пациентка при желании некоторое время подумать о сохранении плода, могла своевременно обратиться.
2. Следующий шаг пациентке предлагается провести под наблюдением врача в стационарных условиях. Ей необходим прием двух таблеток «Мифепристона». Этот препарат подготавливает матку к выведению эмбриона, способствует приведению ее в тонус, как перед началом менструации. После приема лекарственного средства девушка находится под наблюдением врача в течение 2-3 часов. Гинеколог оценивает ее состояние, фиксирует наличие побочных эффектов, характерных для данного этапа – рвота, слабость, диарея. Если они отсутствуют, пациентке разрешается покинуть стационар и находиться до следующего приема препаратов. При появлении рвоты дается еще одна таблетка.
3. Третий этап процедуры начинается после истечения 2 суток после того, как приняты первые таблетки для медикаментозного аборта. Женщина также находится в стационаре под наблюдением врача, но меняется вид лекарственного средства. Теперь ей предстоит прием такого препарата как «Мизопростол». Он провоцирует отделение плодного яйца от слизистых матки, выведение его из полости. В течение 2-3 часов гинеколог наблюдает за проявлениями женского организма, которые выглядят как болезненность в области живота и кровотечение. Специалисту важно оценить обильность кровяных выделений, их характер. Если состояние пациентки в пределах нормы, она может отправиться домой, с обязательным соблюдением рекомендаций врача. Проводится ультразвуковой контроль за продвижением плодного яйца в матки и его удаление.
4. Основной этап медикаментозного аборта женщине приходится контролировать самостоятельно, для него характерны такие проявления – кровянистые выделения как при менструации, спазмы внизу живота, смена настроения, слабость, вызванные гормональной перестройкой организма. Если кровь выходит из влагалища слишком обильно, психологическое состояние ухудшается, наблюдается эмоциональный срыв – необходимо незамедлительное обращение к врачу для оказания медицинской помощи.
5. После 2-3 дней с того момента, как приняты последние таблетки для медикаментозного аборта, девушка повторно обращается к врачу для диагностики внутренних половых органов. УЗИ после медикаментозного прерывание развития плода – обязательная процедура, дающая понять, полностью ли произошел аборт, не осталось ли частиц зародыша в матке.

Специалист обязан предупредить женщину о том, что в случае неполного аборта медикаментозно, оперативное вмешательство является обязательным условием завершения процедуры.

Медикаментозное прерывание — » Реабилитация».

Взаимодействие пациентки и гинеколога после процедуры носит постоянный характер. Если процедура не была осложнена побочными эффектами, прошла успешно, следует обсудить несколько моментов по дальнейшему предохранению, особенностям менструального цикла, уходу за собой. Успешность осуществления аборта зависит от того, на каком сроке он проведен. Перед тем, как происходит прием препаратов, врач напоминает женщине, до какого срока можно делать медикаментозный аборт. После 5 недели он противопоказан для женского организма.

Нарушение менструального цикла

Гормональные лекарственные средства, принимаемые при прерывании беременности, не воздействуют на менструальный цикл. Кровяные выделения по плану начинаются через 30-50 суток с момента проведения аборта. Женщине следует понимать, что эти препараты не влияют на процесс овуляции, поэтому необходимо рассмотреть варианты контрацепции. Первые половые контакты допускаются после первой менструации. Если она не начинается в течение 1 месяца, необходимо обратиться к врачу.

Планирование беременности после медикаментозного прерывания.

После медикаментозного аборта врачи говорят о планировании беременности после истечения 6 месяцев. Этого периода достаточно для полного восстановления организма. Обычно врачом предлагается прием оральных контрацептивов, которые обеспечивают надежность при ведении дальнейшей половой жизни до планирования беременности. Считается, что зачатие ребенка до полугода после аборта, может привести к осложнениям:

• гиперстимуляции яичников с образованием гормональных кист;
• внематочной беременности;
• выкидышу;
• анемии.

Консультирование с гинекологом о том, как происходит восстановительный процесс, какие меры предпринять для скорейшего восстановления, даст возможность качественно пройти реабилитационный период.

Уход за собой после медикаментозного прерывания.

Контроль собственного репродуктивного здоровья и правильный уход за половыми органами являются гарантией восстановления после медикаментозного процедуры. Насколько быстро это произойдет, зависит от того, до скольки недель был осуществлен аборт. Чем раньше проведена процедура, тем легче для женщины пройдет реабилитация.

• не отказываться от контрацепции;
• в течение 1 месяца не допускать нахождения в помещениях с высокими температурами, переохлаждения;
• не принимать горячие ванны;
• укрепить иммунную систему организма;
• придерживаться здорового питания, употреблять в пищу продукты, богатые витаминами;
• половой покой 1 месяц до наступления менструации;
• отказаться от вредных привычек – курения, употребления алкоголя;
• не допускать усиленных физических нагрузок;
• избегать переутомления.

Соблюдая данные правила, девушке будет легче пройти реабилитационный период.

Где сделать медикаментозный аборт и сколько это стоит?

Прерывание беременности с помощью таблетированных, таблеточных, гормональных препаратов проводится как в государственных (поликлиниках) женских консультациях, сделать медикаментозное прерывание беременности в частных клиниках. В обоих случаях процедура осуществляется платно. Стоимость медикаментозного аборта зависит от цены на препараты, необходимые для приема пациентке. Она варьируется в пределах от 5 до 8 тысяч рублей в регионах, медицинские учреждения г. Москва ЮВАО предлагают свои услуги, цена медикаментозного фармаборта в Москве стоит от 7 до 15 тысяч рублей.

Женщина вправе выбрать медицинское учреждение, где ей хотелось бы провести прерывание беременности таблетками, принимая во внимание, сколько стоит аборт, отзывы других клиентов, описание оказываемых услуг на сайтах клиник.

В каждом медицинском учреждении пациентке гарантируется полная консультация о то том, до какого срока можно прервать беременность, как осуществляется процедура, предлагаются программы реабилитации.
Статья одобрена экспертом: Акушером — гинекологом, врач УЗД, врач высшей категории Приходько Михаил Николаевич.

Наблюдение, обследование, профилактика и лечение при возникновении осложнений должно происходить в соответствии с периодом развития беременности. Весь период течения беременности принято делить на три части – триместры. I триместр представляет собой ранний фетальный период, который длится до 12 недель. II триместр – это среднефетальный период, который продолжается от 13 до 27 недель. III триместр , или как его еще называют, «плодовый период», начинается с 28 недель и продолжается до срока родов.

I триместр беременности

В I триместре беременности, через 1 неделю после оплодотворения происходит имплантация плодного яйца, начинается формирование будущей плаценты и развитие эмбриона. Предимплантационный период и период имплантации относят к «критическим», так как зародыш наиболее чувствителен к действию повреждающих факторов от 4 до8 недель беременности, происходит закладка и начало формирования различных органов и тканей. Одновременно начинается образование маточно-плацентарного кровообращения. В плаценте начинается синтез гормонов и подавляется эндокринная функция. В этом смысле важное значение приобретает способность плаценты с самых ранних сроков беременности должным образом обеспечит необходимые условия для нормального роста и развития плода и защитить его от повреждающих факторов. Однако, в I триместре плацента еще в недостаточной степени способна защитить плод от проникновения целого ряда лекарств (в том числе и гормональных), алкоголя, никотина, наркотических веществ, что является предпосылкой для проявления их повреждающего воздействия.

В целом, весь I триместр можно считать критическим, так как основные моменты закладки, роста и развития отдельных тканей, органов и систем по времени не совпадают. К окончанию I триместра еще не развиты механизмы, которые позволяют плоду приспосабливаться к изменяющимся условиям существования.

Наиболее частыми осложнениями в I триместре являются: неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш и ранний токсикоз.

Причины неразвивающейся беременности и ее прерывания в различные периоды I триместра не одинаковы. Так, до 3 недель это чаще всего генетические и хромосомные повреждения, а также недостаточная предварительная подготовка эндометрия к предстоящей имплантации плодного яйца. В 4-8 недель , как правило, основными причинами являются гормональные нарушения, инфекция, антифосфолипидный синдром, приводящие к первичной фетоплацентарной недостаточности и нарушению эмбриогенеза. В 9-12 недель основное негативное влияние может проявляться как со стороны уже перечисленных факторов, так и при недостаточном растяжении матки, например, при генитальном инфантилизме или пороках развития матки.

Появление кровяных выделений , или так называемое «омовение плода», следует расценивать, прежде всего, как вероятность отслойки плодного яйца от стенки матки, что квалифицируется как начавшийся самопроизвольный выкидыш.

Следовательно, если появляются боли внизу живота и в пояснице или появляются кровянистые выделения из половых путей, следует немедленно обратиться к врачу для уточнения сложившейся ситуации.

Одним из наиболее важных условий нормального развития беременности является прогнозирование и профилактика возможных осложнений. В этой связи уже в I триместре беременности необходимо выявить факторы риска этих осложнений, к которым, прежде всего, относят: возраст первородящих младше 17 лет и старше 35 лет; неблагоприятные социально-бытовые условия; токсическое и радиационное воздействие внешней среды; вредные пристрастия (алкоголь, курение, наркотики); обострение хронических заболеваний или впервые возникшие острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности; наличие различных заболеваний, в том числе и гинекологических; осложнения во время предыдущих беременностей.

Для предотвращения возможных осложнений во время беременности еще на этапе её планирования целесообразно пройти предварительное обследование у специалиста акушера-гинеколога, терапевта, окулиста, стоматолога. Сделать исследование проб крови, мочи, отделяемого из урогенитального тракта.

Лечебно-профилактические мероприятия в I триместре заключаются в углубленном обследовании и оценке здоровья беременной, снижении физической нагрузки, соблюдении щадящего охранительного режима, организации рационального питания.

Первое обследование по поводу наступившей беременности

• Определение группы крови и резус-фактора (даже несмотря на то, что раньше такое исследование уже проводили, и эти показатели уже известны).
• Исследование крови на сифилис (RW), ВИЧ-инфекцию, гепатиты.
• Клинический анализ крови для оценки её клеточного состава, уровня гемоглобина и величины СОЭ.
• Оценку активности свертывающей системы крови.
• Общий анализ мочи.
• Изучение материала отделяемого из влагалища, канала шейки матки и уретры на наличие возбудителей различных инфекций. Кроме того, следует использовать серологическое исследование для выявления специфических антител иммуноглобулинов класса М и G с помощью иммуноферментного метода.

Одним из наиболее объективных методов диагностики является ультразвуковое исследование , которое целесообразно выполнять после 10 недель. Основными задачами этого исследования являются: подтверждение прогрессирующей беременности, уточнение предполагаемого срока беременности, выявление многоплодной беременности, определение места имплантации плодного яйца и локализации плаценты, измерение толщины воротникового пространства (в 10-14 недель), выявление признаков осложненного течения беременности (угроза самопроизвольного выкидыша, отслойка хориона, истмико-цервикальная недостаточность, пузырный занос и т.п.).

Кроме того, в I триместре беременности в сроки от 8 до 11 недель возможно проведение комбинированного скринингового теста для исключения риска возможных нарушений в развитии плода, который включает определение свободной β-субъединицы ХГЧ , PAPP-A .

Если у беременной отмечается склонность к варикозному расширению вен , то во время беременности эта ситуация может ухудшиться. Для предотвращения подобных осложнений несколько раз в день, в течение 15-20 минут во время отдыха следует придавать ногам возвышенное положение для обеспечения более оптимального оттока крови. Если вены на ногах выступили, целесообразно использование специальных компрессионых чулок. Необходима также специальная консультация сосудистого хирурга.

Во время беременности уже с самых ее ранних сроков женщину могут начать беспокоить запоры , что может привести к развитию геморроя, а также тошнота или изжога. Для предотвращения подобных неприятностей целесообразно с самого начала беременности придерживаться рационального режима питания, используя дробный прием пищи с соответствующим набором продуктов.

Следует строго ограничить использование лекарственных препаратов в ранние сроки беременности, что обусловлено опасностью их повреждающего воздействия на эмбрион. Не следует заниматься самолечением. Целесообразность применения тех или иных лекарственных препаратов должна быть согласована с врачом.

Госпитализация и медикаментозное лечение необходимы только при наличии Клинических признаков угрожающего выкидыша. Перед началом лечения, направленного на сохранение беременности, необходимо убедиться в правильном развитии плода. Сохранение беременности «во что бы то ни стало», интенсивное применение лекарственных препаратов, в том числе и гормональных, может принести больше вреда, чем пользы, и увеличить число неблагоприятных исходов.

II триместр беременности

Во II триместре беременности продолжается рост плаценты и плода. При этом происходит формирование и развитие высших структур головного мозга плода, нейроэндокринной, вегетативной нервной системы. У плода появляются защитно-приспособительные реакции. После 19-20 недель возрастает интенсивность маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Функция плаценты обеспечивает возрастающие потребности плода.

Наиболее характерными осложнениями II триместра беременности являются: угроза позднего самопроизвольного выкидыша, кровотечения из-за отслойки плаценты, анемия, ранние формы гестоза, внутриутробная инфекция. Указанные осложнения способствуют формированию фетоплацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Из-за увеличивающейся в размерах матки, которая начинает смещать органы брюшной полости в сторону грудной клетки, уже после 15-16 недель может начать беспокоить одышка и изжога. Значительную нагрузку начинают испытывать почки.

У женщин с экстрагенитальными заболеваниями (заболевания почек, гипертоническая болезнь , нейроциркуляторная дистония) с 20 недель существует опасность развития гестоза . В этой связи следует обращать внимание на появление отеков, избыточную и неравномерную прибавку массы тела, повышение артериального давления, появление белка в моче.

Следовательно, важным является контроль за нормальным развитием плода и тече­нием беременности, а также предупреждение возможных осложнений.

Беременная должна посещать врача не реже, чем 1 раз в месяц, а в ряде ситуаций и чаще. При каждом посещении врач осматривает пациентку, контролирует прибавку массы тела, измеряет длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лоном, определяет артериальное давление, выслушивает сердцебиение плода . Назначает необходимые дополнительные исследования.

В 20-24 недели беременности проводят второе обязательное ультразвуковое исследование, которое необходимо для определения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности с целью исключения задержки развития плода; выявления пороков развития плода; оценки количества околоплодных вод; изучения состояния плаценты. Важным является также допплеровское исследование, которое проводят при ультразвуковом исследование для оценки интенсивности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Во II триместре беременности в промежутке от 16 до 20 недель для пренатального скрининга возможных аномалий развития плода целесообразно определить в крови уровень α-фетопротеина ( АФП ), свободного эстриола Е3, ингибина-А и хорионического гонадотропина человека (общий ХГЧ ).

Если нет противопоказаний, то после 17 недель можно начать выполнять специальный комплекс физических упражнений для беременных , которые позволяют управлять мышцами промежности и брюшного пресса. Важно также освоить дыхательные упражнения.

Медикаментозную профилактику у беременных группы риска целесообразно начинать уже с 14-16 недель беременности под контролем врача. Самолечением заниматься не следует.

III триместр беременности

III триместр беременности характеризуется наиболее интенсивным ростом плода и нарастанием функциональной активности его органов и систем.

По мере развития беременности, особенно в III триместре, отмечается увеличение объема циркулирующей крови, возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, увеличивается объем дыхания. Размеры матки достигают уже значительной величины. В положении лежа на спине могут наблюдаться неприятные ощущения в виде одышки, слабости, головокружения , сердцебиений, что обусловлено давлением матки на крупные сосуды и снижением притока крови к сердцу.

После 28 недель из груди может начаться выделение молозива , что свидетельствует о подготовке молочных желез к процессу лактации.

С 30-ой недели работающим женщинами предоставляют дородовый отпуск , который необходим для отдыха и полноценной подготовки к родам. С этого периода целесообразно также носить бандаж , размер которого должен быть подобран таким образом, чтобы он, прежде всего, поддерживал переднюю брюшную стенку и помогал сохранять осанку.

До 32-33 недель беременности плод может многократно в течение суток менять свое положение в матке и, как правило, после 35-36 недель занимает свое окончательное положение до самых родов.

С 30-й по 35-ю неделю происходит максимальное растяжение матки, что повышает риск преждевременных родов , особенно при многоплодной беременности, а также повышается вероятность разрыва неполноценного рубца на матке после кесарева сечения.

Одним из наиболее частых осложнений III триместра беременности является фетоплацентарная недостаточность , которая сопровождается снижением артериального кровоснабжения плаценты и плода; уменьшением поступления к плоду необходимого количества питательных веществ и выведения продуктов метаболизма. Все эти изменения уменьшают защитно-приспособительные возможности системы мать-плацента-плод, замедляют рост и развитие плода, обуславливают осложнённое течение беременности и родов.

Наиболее типичными клиническими проявлениями фетоплацентарной недостаточности являются: нарушение двигательной активности плода, повышение тонуса матки, несоответствие (уменьшение) размеров живота беременной сроку беременности, перенашивание беременности, многоводие или маловодие.

Из-за нарушения защитной функции плаценты может возникнуть внутриутробное инфицирование плода , которое проявляется в виде задержки его развития, истончением или увеличением толщины плаценты, кальцинозом плаценты и кистозно-подобными включениями в её структуре, многоводием или маловодием.

Наиболее опасным осложнением III триместра беременности является гестоз , который возникает вследствие фетоплацентарной недостаточности и внешне проявляется в виде отеков и неравномерной прибавки массы тела (задержка жидкости в организме), повышения артериального давления (нарушение регуляции сосудистого тонуса), появления белка в моче (нарушение функции почек). Гестоз сопровождается наиболее выраженными осложнениями со стороны плода и несет угрозу для здоровья беременной.

В этот период беременности требуется наиболее внимательное и углубленное наблюдение за характером течения беременности с проведением комплексного обследования и оценкой степени риска возможных осложнений. После 28 недель беременная должна посещать врача не реже 1 раза в 2 недели, а по показаниям и чаще.

При третьем обязательном ультразвуковом исследовании, которое проводят в 32-34 недели , определяют размеры плода, изучают состояние плаценты, оценивают количество околоплодных вод. Кроме того, проводят эхографическую функциональную оценку состояния плода и его поведенческих реакций, повторяют допплерометрию . После 32 недель для оценки состояния сердечно-сосудистой системы плода используют кардиотокографию . Этот метод совершенно безопасен для плода и не имеет противопоказаний.

При подозрении на внутриутробную инфекцию исследуют материал из урогенитального тракта и определяют уровень специфических антител к возбудителям инфекции в сыворотке крови.

Ближе к окончанию беременности очень важно иметь четкое представление о физиологии родового процесса, знать с чего начинаются роды и как они протекают, а также как вести себя в родах и многое другое. Кроме того, в этот период уже необходимо выбрать родильный дом , где планируется провести предстоящие роды. Все эти вопросы следует заранее обсудить с лечащим врачом .

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бондарь Татьяна Петровна, Меликбекян Елена Олеговна

Проведено актуальное исследование по разработке метода оценки риска развития тромбо-геморрагических осложнений у беременных женщин с использованием прогностического коэффициента Кульбака и теоремы Байеса. Исследованы показатели тромбоцитарного звена гемостаза у женщин с физиологическим течением беременности и у женщин при наличии тромбо-геморрагических осложнений, а также проведена оценка частоты встречаемости изучаемых показателей в группах здоровых матерей и родильниц с патологией системы гемостаза . Выявлено, что исследование морфологических, количественных и функциональных параметров тромбоцитов , а также статистическая обработка полученных данных с использованием коэффициента Кульбака и теоремы Байеса целесообразно применять для выявления риска развития тромбогенных осложнений.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бондарь Татьяна Петровна, Меликбекян Елена Олеговна

ASSESSMENT OF RISK OF DEVELOPMENT OF THROMBO-HEMORRHAGIC COMPLICATIONS IN OBSTETRICS USING A PREDICTIVE COEFFICIENT KULBACK AND BAYES'' THEOREM

A current study on developing a method of assessing the risk of thrombo-hemorrhagic complications in pregnant women with a prognostic factor Kulback and Bayes' theorem. We studied platelet hemostasis parameters in women with physiological pregnancy and in women in the presence of thrombo-hemorrhagic complications , as well as evaluated the frequency of the studied parameters in healthy mothers and postpartum women with disorders of the hemo-static system. It was revealed that the study of morphological, quantitative and functional parameters of platelet and statistical processing of the data by a factor Kulback and Bayes' theorem it is advisable to identify the risk of thrombogenic complications.

Текст научной работы на тему «Оценка риска развития тромбо-геморрагических осложнений в акушерстве с использованием прогностического коэффициента Кульбака и теоремы Байеса»

«НАУКА. ИННОВАЦИИ. ТЕХНОЛОГИИ», №4, 2015

удк 616-092.18 Бондарь Т.П. [Bondar Т.Р.],

Меликбекян Е.О. [Melikbekyan Е.О.]

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО КОЭФФИЦИЕНТА КУЛЬ БАКА И ТЕОРЕМЫ БАЙЕСА

Assessment of risk of development of thrombo-hemorrhagic complications in obstetrics using a predictive coefficient Kulback and Bayes' theorem

Проведено актуальное исследование по разработке метода оценки риска развития тромбо-геморрагических осложнений у беременных женщин с использованием прогностического коэффициента Кульбака и теоремы Байеса. Исследованы показатели тромбоцитарного звена гемостаза у женщин с физиологическим течением беременности и у женщин при наличии тромбо-геморрагических осложнений, а также проведена оценка частоты встречаемости изучаемых показателей в группах здоровых матерей и родильниц с патологией системы гемостаза. Выявлено, что исследование морфологических, количественных и функциональных параметров тромбоцитов, а также статистическая обработка полученных данных с использованием коэффициента Кульбака и теоремы Байеса целесообразно применять для выявления риска развития тромбогенных осложнений.

Ключевые слова: беременность, гемостаз, тромбоциты, тромбо-геморрагические осложнения.

A current study on developing a method of assessing the risk of thrombo-hemorrhagic complications in pregnant women with a prognostic factor Kulback and Bayes' theorem. We studied platelet hemostasis parameters in women with physiological pregnancy and in women in the presence of thrombo-hemorrhagic complications, as well as evaluated the frequency of the studied parameters in healthy mothers and postpartum women with disorders of the hemostatic system. It was revealed that the study of morphological, quantitative and functional parameters of platelet and statistical processing of the data by a factor Kulback and Bayes' theorem it is advisable to identify the risk of thrombogenic complications.

Key words: pregnancy, hemostasis, platelets, thrombo-hemorrhagic complications.

С течением беременности в организме женщины происходят значительные изменения свертывающей системы крови, которые могут приводить к тромбо-геморрагическим осложнениям (ТГО).

Клинические проявления патологии системы гемостаза в период геста-ции во многом зависят от особенностей свертывающей системы крови до беременности, наследственной предрасположенности, реакции организма женщины на изменения гормонального фона, а также наличия сопутствующей патологии [2, 4]. Степенью расстройства нормального функционирования системы гемостаза определены различные тромбофилические или геморрагические состояния в организме. Следует также отметить, что у беременных тромбозы встречаются в 5,5 раза чаще, чем у небеременных женщин [3, 5, 6].

Ввиду многоплановости патогенетических механизмов формирования тромбо-геморрагических осложнений беременности и родов в последние десятилетия все большее внимание разных специалистов привлекает возможность использования инновационных методов для решения вопроса о раннем выявлении патогенетических звеньев системы гемостаза, диагностики, дифференциальной диагностики и профилактике вероятных осложнений. С учетом вышеуказанного целью нашего исследования явилось изучение риска развития тромбогеморрагических осложнений с использованием прогностического коэффициента Кульба-ка и теоремы Байеса.

С целью определения прогностической значимости показателей тромбоцитарного звена гемостаза, нами обследовано 108 беременных женщин. Обследуемые находились в родильном отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя. Беременные женщины с физиологическим течением беременности были включены в 1-ю группу (52 чел.), акушерский анамнез у обследуемых был без особенностей, отсутствовала патология системы гемостаза и сердечно-сосудистой системы. 2-я группа (56 чел.) — женщины с ТГО родов. Критериями включения в данную группу являлись данные семейного анамнеза и анамнеза жизни, полученные при выкипировке историй болез-

ни. Пациентки имели в анамнезе случаи внутриутробной гибели плода, задержки развития плода, раннего развития гестоза, а также невынашивания беременности.

С помощью автоматического анализатора Cell-Din-1700 фирмы «Эб-бот» (США) определяли такие показатели, как общее количество тромбоцитов (PLT), средний объём тромбоцитов (MPV), ширина распределения тромбоцитов по объёму (PDW) и тромбокрит (РСТ).

Для исследования архитектоники тромбоцитов в мазках крови методом автоматизированной компьютерной цитоморфометрии в нашей работе использована компьютерная морфометрическая установка МЕКОС-Ц (ЗАО «Медицинские компьютерные системы», г. Москва). В ходе исследования нами проведен анализ следующих основных морфометрических характеристик тромбоцитов: площадь клетки (S), диаметр клетки (d), фактор формы (ФФ), доля синего цвета в препарате, доля красного цвета в препарате, индекс омоложения тромбоцитов (ИОТр). В нашей работе исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось методом Bom G.V.R. с графической регистрацией на лазерном агрегометре тромбоцитов (модель БИОЛА LA230 (Россия)) в обогащенной тромбоцитами плазме, в качестве индукторов агрегации использовали аденозинди-фосфат (АДФ) (0,2 мМ/л), коллаген (0,2%) и ристомицин (5 мкМ/ мл).

Для выделения наиболее информативных признаков и предварительного суждения о риске развития ТГО у беременных проводили анализ данных обследования с использованием последовательного анализа Вальда [1]. Получали диагностический коэффициент каждого признака и для суждения о вероятности развития ТГО полученные коэффициенты суммировали. Цифровое значение алгебраической суммы соответствовало определенному проценту ошибки предположения (табл. 1).

Чем меньше величина ошибки в %, тем выше вероятность развития ТГО в группах беременных женщин. При величине ошибки более 5 % предположение маловероятно.

С целью выявления наиболее информативного сочетания признаков для прогноза срыва адаптационно-приспособительных возможностей

Большая часть заболеваний беременных, приводя­щих к внутриутробному инфицированию плода, про­текает в субклинической форме, что значительно за­трудняет диагностику данной патологии в антенаталь­ном периоде. Опубликованная статистика свидетель­ствует, что от 27 до 36% детей, рожденных живыми, в числе которых более 2 /₃ недоношенных, внутриутроб­но инфицированы. В структуре смертности новорож­денных инфекционная патология является определяю­щей причиной, обусловливая от 11 до 45%, мертворо-ждаемость достигает 16%.

В результате инфекционной патологии половых путей у беременных в 13 раз увеличивается частота самопроизвольных выкидышей, в 6 раз — преждевре­менных родов, в 3 раза — хориоамнионита, в 4—5 раз — эндометрита. При этом проведение специфической терапии, направленной на элиминацию возбудителя из организма, зачастую оказывается неэффективным или дающим временный эффект, приводя к рецидиву заболевания в 30—50% случаев.

Особенности клинического течения внутриутроб­ной инфекции плода объясняют трудности постанов­ки диагноза в антенатальном периоде и определения прогноза для новорожденного. Внутриутробное инфи­цирование как проблема обусловливается полиэтио-логичностью патологии; трудностью антенатальной диагностики; многофакторным (специфическим и неспецифическим) воздействием инфекционного агента на плод, отсутствием четких корреляций меж­ду тяжестью инфекционно-воспалительного заболе­вания матери и степенью поражения плода; неодно­значным подходом к проведению лечебно-профилак­тических мероприятий у беременных и новорожден­ных. В развитии инфекционного заболевания у плода, в тяжести поражения, локализации патологического процесса, темпах реализации и проявления возник­шей патологии имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения микроорганизмов от матери к плоду, тропизм возбудителя к органам и тканям плода, защитные резервы матери и способ­ность плода к иммунному ответу.

Поскольку спектр возбудителей, способных при­вести к внутриутробному инфицированию плода, весь­ма широк, была выделена группа инфекций, распро­страненных в популяции и имеющих сходные клини­ческие проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем и органов. Эта группа была объединена и обозначена аббревиатурой «TORCH», где Т — toxoplasmosis (токсоплазмоз), О — other (другие инфекции, среди которых абсолют­ные — сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А, В, гонорея, листериоз; вероятные — корь, паро­тит и гипотетические — грипп А, папилломавирусная инфекция), R — rubeola (краснуха), С — cytomegalia (ЦМВ), Н — herpes (герпесвирусная инфекция).

Общепринято различать четыре пути внутриутроб­ного инфицирования, получивших определения вос­ходящего, гематогенного, нисходящего и контактного (часто разделяемого на интранатальный и трансму-ральный). В 89% случаях инфекция реализуется пу­тем восходящего распространения наружной уроге-нитальной инфекции (бактериальной и вирусной), что может произойти при любых видах инициирующих агентов. Показана зависимость этого процесса от со­стояния местного иммунитета и анатомо-физиологи-ческих свойств шейки матки. Предрасполагающими факторами развития внутриутробного инфицирова­ния восходящим путем при наличии наружной уро-генитальной инфекции являются срок беременности (гравидарная стадия), изменение барьерных свойств плодовых оболочек, нарушение анатомо-физиологи-ческих свойств шейки матки, частичный разрыв плод­ных оболочек, длительный безводный промежуток, проведение инструментальных методов диагностики. Гематогенный путь инфицирования характерен в ос­новном для вирусных заболеваний, а также нередко отмечается при латентном носительстве токсоплазм. Нисходящий путь возможен у женщин с очагами хро­нического воспаления в яичниках и маточных трубах. Контактное инфицирование плода нередко развива­ется в ходе родов при непосредственном контакте с инфицированными тканями родового канала или трансдецидуально, при имеющейся инфекционной патологии матки.

Существование единой биологической системы «мать—плацента—плод» служит основанием для вы­деления в патогенезе внутриутробного инфицирова­ния «материнской», «последовой» и «плодной» ста­дий развития. Стадийность определяется не только этапами распространения патологического процесса из урогенитальной системы матери к тканям плода, но и очередностью включения в процесс защитно-приспособительных систем. «Материнская» стадия отражает начальный этап инфекционной агрессии, формально ограниченной пределами наружных отде­лов урогенитальной системы беременной женщины. Характерной особенностью «материнской» стадии является нередко латентное течение урогенитальных инфекций, которое в определенной мере зависит от эффективности местных иммуноклеточных реакций в репродуктивной системе беременных, в первую оче­редь в шейке матки.

Выделены возможные факторы риска развития внутриутробного инфицирования:

1. Обострение хронической инфекции, имеющейся у беременной (хронические заболевания органов ды­ хания, пищеварения, кариес, тонзиллит). Урогениталь- ные инфекции (пиелонефрит, бактериурия, кольпит, эндоцервицит, ИППП). Дисбактериоз кишечника и бактериальный вагиноз.

2. Осложнения беременности: анемия, гестоз, ист- мико-цервикальная недостаточность, обострение хро­ нических заболеваний и ОРВИ, перенесенные во вто­ рой половине беременности.

3. ОРВИ в родах, дородовое излитие околоплодных вод, патология родовой деятельности, применение аку­ шерских пособий.

Установлено, что у беременных из группы риска бактериальный вагиноз в I триместре выявляется в 90%, во II триместре — в 64,1%, в III триместре — в 48,6%.

«Последовая» стадия служит продолжением про­грессирующего воспалительного процесса в мочепо­ловой системе беременной или возникает при общих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся ви-русемией или бактериемией. Послед обладает высо­кой антибактериальной устойчивостью в связи с на­коплением в амниотической жидкости и плодных оболочках лизоцима, трансферрина, р-лизина, опсони-нов, пероксидазы, IgG и наличием клеточных защит­ных факторов, таких как лейкоциты и макрофаги. При восходящем инфицировании значение имеет состоя­ние фильтрационных свойств плодных оболочек, а также те лейкотропные вещества, которые по мере размножения бактерий накапливаются в околоплод­ной жидкости и выступают в качестве первичных медиаторов воспалительной реакции. Эпителий амнио­на способен адсорбировать на своей поверхности бак­терии, в том числе хламидии. В тканях амниотической оболочки находятся подвижные клетки Кащенко— Гофбауэра, обладающие функциями макрофагов. Эти клетки появляются впервые в конце 4-й недели гес-тации и к 9—10-й неделе приобретают выраженную макрофагальную активность. Антимикробная актив­ность околоплодных вод в отношении многих видов условно-патогенных микроорганизмов выражена сла­бо и может задерживать их рост в течение нескольких часов (от 3 до 12ч), но не подавлять. Плодовые обо­лочки, особенно при максимальном их растяжении в конце беременности, проницаемы для многих услов­но-патогенных микроорганизмов, поэтому заражение плода может происходить и при целом плодном пу­зыре. Возбудитель беспрепятственно проникает в око­лоплодные воды, где происходит его интенсивное раз­множение и накопление. Ответная реакция на инфи­цирование околоплодных вод отсрочена по времени и возникает со стороны материнского организма по­сле накопления в околоплодных водах определенно­го количества микробных токсинов и метаболитов.

«Плодная» стадия означает распространение ин­фекционного агента на органы плода, что свидетельствует о несостоятельности не только маточно-пла-центарного, но и плацентарно-плодового антимикроб­ного барьера. Неполнота воспалительной реакции в раннем онтогенезе определяется несовершенством функциональной системы «мать—плацента—зародыш (эмбрион, плод)».

Важнейшим фактором развития внутриутробного инфицирования является период беременности, в ко­тором происходит инфицирование беременной жен­щины. Так, в I триместре беременности риск инфици­рования составляет 15%, во II триместре — 45%, а в III — 70%. Тяжесть заболевания у новорожденного имеет обратную зависимость. Выделены эмбриональный, фетальный и антенатальный этапы развития беремен­ности. В эмбриональный этап беременности (I три­местр) возникновение любого инфекционного про­цесса в организме матери является серьезной угрозой. В связи с незавершенным формированием маточно-плацентарного барьера эта угроза может реализовать­ся путем восходящего или гематогенного инфициро­вания плодного пузыря, что ведет к тяжелым воспа­лительным осложнениям и раннему выкидышу, или лежит в основе дальнейшей патологии беременности, обусловленной различными эмбриопатиями и поро­ками развития плода. При этом в первом случае в ка­честве этиологического фактора обычно выступает различная бактериальная инфекция, а во втором — вирусные агенты. Существование в ранние сроки бе­ременности в формирующейся плаценте выраженно­го слоя цитотрофобласта препятствует проникнове­нию к плоду некоторых возбудителей, в частности спирохет.

Во II (фетальном) триместре беременности основ­ные проявления внутриутробной инфекции включа­ют в себя со стороны последа признаки воспалитель­ной патологии в плодных оболочках и тканях пла­центы; со стороны плода признаки аспирационной бронхопневмонии или генерализованного инфекци­онного процесса, различные виды фетопатий, а также задержку внутриутробного развития плода. Отмечен­ная патология может завершиться поздним самопро­извольным выкидышем или же служит причиной раз­вития истмико-цервикальной или плацентарной не­достаточности .

В III триместре беременности сохраняется высо­кая опасность трансплацентарного распространения многих бактериальных и особенно вирусных агентов, что обусловлено инволюционными изменениями и повышением проницаемости фетоплацентарного барь­ера. Отмеченная опасность многократно возрастает, если инфекционная патология плаценты берет нача­ло в более ранние сроки беременности.

Таким образом, своевременное выявление и на­правленное лечение инфекционной патологии поло­вых путей, может служить одним из путей снижения частоты неблагоприятных перинатальных исходов в результате внутриутробной инфекции.

Нами было проведено оригинальное исследование, позволившее выявить прогностические критерии уг­розы выкидыша инфекционной природы в I триме­стре беременности, которые по данным клинико-мик-робиологического исследования могли бы быть определены как прогностические, необходимые и дос­таточные. Для подтверждения влияния факторов рис­ка на течение и исход беременности наша работа выполнялась в 3 этапа. На 1-м этапе мы проанализи­ровали все случаи рождения детей с признаками внут­риутробной инфекции. При этом из выборки были исключены пациентки, перенесшие во время беремен­ности острые или обострение хронических инфекций урогенитальной и экстрагенитальной локализации, а также имеющие патологическое течение родов. В рам­ках 1-го этапа было выявлено, что каждая вторая бе­ременная, родившая ребенка с признаками внутриут­робной инфекции, в I триместре перенесла угрозу пре­рывания. Обобщение данных 1-го этапа позволило сформировать основную и контрольную группы и провести второй этап исследования. В основную группу вошли 80 беременных с клиникой начавшегося само­произвольного выкидыша. Контрольная группа была сформирована из 80 клинически здоровых беремен­ных, поступивших в клинику для прерывания бере­менности. На 3-м этапе изначально сформированные группы были рандомизированы на две подгруппы для проведения более углубленного обследования. Таким образом, объем исследования на 2-м этапе составил 160 человек, на 3-м этапе — 80 человек.

Выборки пациенток были сопоставимы по возрасту. Средний возраст беременных 1-го этапа составил 25,6 года, второго и третьего этапов 27,2—28 лет.

При поступлении в клинику у большинства паци­енток с начавшимся выкидышем были выявлены жа­лобы на тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей (76%). На 1-м этапе от­мечено преобладание в структуре экстрагенитальной патологии у пациенток хронических инфекционных заболеваний органов дыхания (16,2%) и мочевыде­ления (21,6%). В ходе 2-го и 3-го этапов было обнару­жено, что среди пациенток с начавшимся выкидышем в 3 раза чаще встречались заболевания сердечно-со­судистой системы, в 6 раз чаще регистрировались за­болевания органов желудочно-кишечного тракта, в 5 раз чаще выявлялись хронические заболевания орга­нов дыхания, а среди заболеваний органов мочевыде-лительной системы каждая восьмая беременная стра­дала хроническим пиелонефритом. Выявленная в груп­пе беременных с начавшимся выкидышем частота экстрагенитальной патологии создает неблагоприят­ный фон и влияет на течение беременности. Полу­ченные результаты подтверждают актуальность про­ведения общеоздоровительных мероприятий и пре-гравидарной подготовки среди женщин репродуктив­ного возраста. Высокая частота инфекционной и со­матической патологии приводит к выраженным из­менениям иммунного статуса, что, возможно, способ­ствует активации условно-патогенных мироорганиз-мов и перемещению их в несвойственные места оби­тания.

Среди гинекологической патологии у всех паци­енток доминировали эктопия шейки матки и хрони­ческий сальпингоофорит, причем данная патология почти в 1,5 раза чаще встречалась среди беременных с начавшимся выкидышем. Среди воспалительных заболеваний половых путей в обеих группах преобла­дал кандидозный кольпит (47,5 и 35% соответственно), однако у пациенток с начавшимся выкидышем в анамнезе в 4 раза чаще диагностировались инфек­ции, передаваемые половым путем (37,7 и 8,8% соот­ветственно) .

Предыдущие беременности закончились самопро­извольным выкидышем или артифициальным абор­том у 27% родильниц 1-го этапа. На 2-м и 3-м этапах преобладали повторнобеременные — 61 (76%) и 64 (80%) соответственно группам. Общее число беремен­ностей у пациенток основной группы в 1,7 раз пре­вышало таковое в контрольной группе, а среди исхо­дов беременностей артифициальные аборты встреча­лись примерно в каждом втором случае в основной и контрольной группах. Самопроизвольное прерывание беременности в 3 раза чаще регистрировалось у па­циенток основной группы. Физиологическими рода­ми закончились предыдущие беременности у 20 (25%) обследованных основной и 36 (45%) контрольной группы.

Течение I триместра у пациенток 1-го этапа и бе­ременных с начавшимся выкидышем осложнялось угрозой прерывания (48,6% и 100%) и ранним ток­сикозом (29,7% и 41%). В контрольной группе чаще имел место ранний токсикоз (26%). Сочетание 2—3 осложнений беременности в I триместре отмечено у 37,5% пациенток основной группы.

Таким образом, представители выборочных сово­купностей были сопоставимы по возрасту, частота регистрируемой экстрагенитальной и гинекологиче­ской патологии отмечалась в достоверно большем проценте случаев среди пациенток с начавшимся вы­кидышем. Полученные данные, даже без применения специальных методов исследования, свидетельствуют о том, что наличие у беременных в I триместре гине­кологической и экстрагенитальной патологии суще­ственно повышает риск развития прерывания бере­менности. Более углубленное обследование в основ­ной и контрольной подгруппах на третьем этапе вклю­чало бактериологическое, иммунологическое, ультра­звуковое исследование. Из специальных методов ди­агностики, используемых в работе, ведущим являлось бактериологическое исследование с изучением про-светного и пристеночного биоценозов влагалища и шеечного канала, а также элементов хориона. Помимо стандартной методики забора материала из влагали­ща и шейки матки, мы использовали цитощетки, по­зволяющие получить неотторгнутые эпителиальные клетки, и таким образом оценить состояние присте­ночного микробиоценоза. Необходимо отметить, что характер локализации микроорганизмов косвенно сви­детельствует об их активности и способности вызы­вать инфекционную патологию. В нашей работе мы доказали принципиальную необходимость исследова­ния именно пристеночной микрофлоры, так как по­становка диагноза только на основании просветного компонента микробиоценоза зачастую является не­полной или ошибочной.

Иммунологическое исследование включало в себя определение концентраций иммуноглобулинов клас­са А, М, G и секреторного IgA в слизистом секрете цервикального канала и влагалища. Оценку показате­лей производили с помощью диагностических моно-рецепторных антисывороток к иммуноглобулинам человека класса А, М, G, используя набор для реак­ций радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Результаты ультразвукового исследования показа­ли, что большинство беременных основной и кон­трольной подгрупп (60% и 62,5%) находились в сро­ке беременности от 9 до 12 нед. В результате нашей работы было подтверждено, что к ультразвуковым при­знакам внутриутробной инфекции относятся:

• гипоплазия амниона (амниотическая полость менее 10—12 мм);
• гипоплазия хориона (в норме максимальная толщина хориона соответствует сроку гестации или отстает от него на 2—4 мм. Отставание толщины хориона более 5 мм рассматривается как гипоплазия).
• изменение размеров желточного мешка или его отсутствие;
• деформированное плодное яйцо;
• низкое расположение плодного яйца;
• раннее маловодие (несоответствие диаметра плодного яйца гестационному сроку).

У беременных с начавшимся выкидышем выявля­лись повышение тонуса миометрия и деформация плодного яйца в 90% и наличие ретрохориальной ге­матомы в 60%. Только у пациенток основной подгруп­пы была выявлена патология экстраэмбриональных структур, выражающаяся в гипоплазии хориона (15%) и гипоплазии амниона (10%). Кроме того, у пациен­ток с начавшимся выкидышем достоверно чаще оп­ределялась патология экстраэмбриональных структур, подозрительная в отношении внутриутробного инфи­цирования плода: гипоплазия желточного мешка (10%), увеличение размеров желточного мешка (17,5%), ам-ниотические тяжи (7,5%), раннее маловодие (10%). Неразвивающаяся беременность диагностировалась в 4 раза чаще у беременных основной подгруппы (у 12 — 30% и у 3 — 7,5% соответственно).

Микробиологическое исследование показало, что пристеночная микрофлора влагалища и шеечного канала у беременных не идентична просветной фло­ре по количественному и качественному составу. При­стеночный слой влагалищного микробиоценоза в большем количестве состоял из коринебактерий (с 3,5 до 5,5 lg КОЕ/мл), бацилл (с 5 до 6 lg КОЕ/мл), прево-телл и актиномицет (с 0 до 7,5 lg КОЕ/мл). У пациен­ток с начавшимся выкидышем отсутствовали бифи-добактерии как в просветных, так и в пристеночных слоях. У беременных с начавшимся самопроизволь­ным выкидышем количественные различия микро­биоценоза цервикального канала выражаются в уве­личении в пристеночной флоре количества пропио-нибактерий (с 2,5 до 3,3 lg КОЕ/мл), бацилл (с 4,5 до 5,5 lg КОЕ/мл), грибов кандида (с 3 до 4 lg КОЕ/мл). В качественном составе изменения проявлялись в исчезновении в пристеночной флоре энтеробактерий, появлении псевдомонад и отсутствии бифидобактерий.

У пациенток с физиологическим течением бере­менности по мере приближения к каналу шейки мат­ки состав микроорганизмов количественно и качест­венно снижался, характеризуясь уменьшением от про­светной к пристеночной флоре количества лактобак-терий (с 7 до 5,8 lg КОЕ/мл), бифидобактерий (с 5 до 3,7 lg КОЕ/мл), коринебактерий (с 7 до 4,5 lg КОЕ/мл), стрептококков (с 4 до 2 lg КОЕ/мл), пептострептококков (с 5,1 до 4,1 lg КОЕ/мл). В пристеночной флоре влагалища появлялись актиномицеты (4,5 lg КОЕ/мл).

Анализ частоты выделения микроорганизмов у беременных с начавшимся выкидышем показал уве­личение в пристеночной флоре влагалища стрепто­кокков с 20 до 35%, стафилококков с 45 до 75%, пеп-тострептококков с 50 до 60%, превотелл с 0 до 5%, актиномицет с 0 до 5%. Из пристеночной флоры цер­викального канала чаще выделяются стрептококки с 7,5 до 25%; стафилококки с 35 до 50%; превотеллы с 5 до 10%; бациллы с 5 до 10%; бактероиды с 10 до 25%.

У пациенток с физиологическим течением бере­менности практически все микроорганизмы из отде­ляемого влагалища высеваются с меньшей или с оди­наковой частотой. Из слизи цервикального канала все микроорганизмы высеваются реже, чем из содержи­мого как просветной, так и пристеночной частей вла­галища.

Таким образом, беременные с начавшимся само­произвольным выкидышем имеют более инфициро­ванные половые пути как за счет увеличения числа и интенсивности колонизации микроорганизмами, так и за счет увеличения частоты их выделения. Выявлен­ные различия просветного и пристеночного слоев микрофлоры в половых путях подтверждают необхо­димость изучения пристеночного микробиоценоза, а также его ведущего значения в развитии воспалитель­ных процессов, так как пристеночно могут быть лока­лизованы микроорганизмы, обладающие выраженной активностью. У здоровых беременных общая обсеме-ненность половых путей микроорганизмами значи­тельно ниже, а просветная и пристеночная микрофлора во влагалище и цервикальном канале не имеет выра­женных качественных отличий.

В результате работы была выявлена зависимость клинического течения I триместра беременности от состояния микробиоценоза половых путей. У 65% па­циенток с начавшимся выкидышем выявлен дисбиоз влагалища различной степени выраженности. Пролон­гирование беременности отмечено только у пациен­ток с нормоценозом и промежуточным типом микро­биоценоза. Неразвивающаяся беременность выявлена у 56% пациенток с дисбактериозом II степени и у 100% пациенток с дисбактериозом III степени. У каж­дой пятой беременной с клиникой начавшегося вы­кидыша выявлен кандидозный кольпит.

У 70% пациенток с неосложненным течением бе­ременности преобладал нормоценоз влагалища, а про­межуточный тип встречался у каждой 4-й пациентки. Кандидозный кольпит не был выявлен ни в одном случае.

Таким образом, среди пациенток с клиникой на­чавшегося самопроизвольного выкидыша в 13 раз чаще выявляется дисбактериоз влагалища, а канди­дозный кольпит диагностируется у каждой 5-й паци­ентки по сравнению с беременными с неосложнен­ным течением гестационного процесса. Промежуточ­ный тип микробиоценоза влагалища диагностирует­ся с равной частотой у беременных обеих подгрупп.

Одним из показателей защищенности организма от внешних факторов является состояние колониза­ционной резистентности (КР) слизистых, обеспечиваемое флорой Додерлейна (в которую входят лакто-бактерии, бифидобактерии и пептострептококки) и факторами местного иммунитета. При оценке состоя­ния колонизационной резистентности слизистых у 70% беременных с начавшимся выкидышем были выявлены низкие показатели КР. Только у 30% паци­енток показатели КР были расценены как высокие. От уровня колонизационной резистентности практически не зависит уровень колонизации влагалища беремен­ных дрожжеподобными грибами рода Candida, числен­ность которых у пациенток с высокой КР также высока, но они высеваются в 1,2 раза реже, чем у беременных с низкой КР. У пациенток с физиологическим течением беременности слизистые оболочки влагалища в 73% имеют высокие показатели КР. Ни у одной пациентки с физиологическим течением беременности не был диаг­ностирован кандидозный кольпит.

При изучении показателей местного иммунитета половых путей было выявлено, что у пациенток с на­чавшимся выкидышем имеет место сдвиг в локаль­ном иммунном статусе, выражающийся в снижении количества IgG (0,059 мг/мл) и в увеличении коли­чества IgA (0,038 мг/мл) в слизистой пробке церви-кального канала. Количество IgM и slgA находилось в пределах нормальных значений.

С целью верификации роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии прерывания беремен­ности при проведении морфологического исследова­ния были изучены элементы ворсинчатого хориона, плодного яйца и децидуальной оболочки, полученные при выскабливании стенок полости матки у 18 (45%) пациенток основной подгруппы и 40 (100%) бере­менных контрольной подгруппы. По данным литера­туры морфологическими маркерами неспецифической внутриутробной инфекции являются признаки ост­рого экссудативного и продуктивного воспаления де­цидуальной оболочки и ворсин хориона, экссудатив-но-некротический мембранит, очаговый или диффуз­ный фибринозно-десквамативный интервиллузит. При этом продуктивные воспалительные реакции харак­терны для гематогенного пути распространения воз­будителей, а экссудативные — для восходящего. В 83% материалов, полученных от пациенток с начавшимся выкидышем, были выявлены признаки острого экс­судативного децидуита, что является свидетельством восходящего пути инфицирования. Признаки продук­тивного децидуита, свидетельствующие о возможном гематогенном пути распространения инфекционного агента, были выявлены в 17% образцов. При исследо­вании материала, полученного при выскабливании стенок полости матки у пациенток контрольной под­группы, острый экссудативный децидуит был выяв­лен в 2 (5%) случаях. Данные морфологического ис-ледования были сопоставимы с ультразвуковыми и микробиологическими находками. Все случаи нераз­вивающейся беременности были подтверждены мор­фологически, а большинство пациенток с начавшим­ся выкидышем и дисбактериозом влагалища различ­ной степени выраженности имели признаки восходя­щего инфицирования полости матки, что свидетель­ствует о ведущей роли инфекционных агентов в раз­витии прерывания беременности в I триместре ее раз­вития.В группе здоровых пациенток в 93% случаев стадийность гравидарного процесса была определена как прогрессирующая маточная беременность. Нераз­вивающаяся беременность и пустые зародышевые мешки выявлялись в 5 и 2,5% случаев соответственно. В мате­риалах 5% пациенток с физиологическим течением бе­ременности был выявлен экссудативный децидуит.

Доказанное влияние условно-патогенной флоры на течение и исходы беременности в I триместре, вос­ходящее инфицирование плодного яйца и эмбриона являются показанием для проведения лекарственной терапии. Существующий постулат о недопустимости лекарственной терапии в I триместре в настоящее время подвергается сомнению. Однако арсенал меди­каментозных средств, разрешенных для применения в первые недели беременности, крайне узок. Среди них: бетадин, гексикон (раствор хлоргексидина), пимафу-цин, раствор молочной кислоты, но даже после прове­дения полных курсов терапии рецидивы заболевания отмечаются в 50—80% случаев, что требует поиска более эффективных и безопасных препаратов, умест­ных для применения в I триместре беременности. Та­ким препаратом является тержинан, комбинирован­ный препарат, предложенный французской лабора­торией «Бушара Рекордати», который может быть ис­пользован с 10-й недели беременности. В состав препа­рата входят тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 мг), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг), масло гвоздики и герани в составе эксципиента. Терни­дазол, относящийся к группе нитроимидазолов, обла­дает противопротозойным действием, подавляет раз­витие трихомонад, бактероидов, фузобактерий и др. Эф­фективен в отношении облигатных анаэробов. Ниста­тин активно воздействует на дрожжеподобные грибки рода Candida albicans. Неомицина сульфат — антибио­тик широкого спектра действия, высокоактивен в от­ношении грамотрицательных микроорганизмов (сине-гнойной палочки, кишечной палочки, клебсиеллы, эн-теробактера и др.), а также грамположительных мик­роорганизмов (стафилококков, стрептококков). Пред­низолон — глюкокортикоид, обладающий выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, им-муносупрессивным, антиэкссудативным и противозуд-ным действием, снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию. На сегодняшний день тер­жинан — один из немногих препаратов, обладающий широким спектром действия за счет удачно подобран­ной комбинации составных частей.

Таким образом, в результате нашего исследования было доказано, что нарушение микробиоценоза по­ловых путей является прогностическим критерием, позволяющим выделить беременных в I триместре в группу риска по развитию угрозы выкидыша и внут­риутробного инфицирования плода. Ведущее значе­ние в инфицировании плода имеет пристеночная микрофлора, которая не идентична просветной по количественному и качественному составу. При вы­явлении дисбиоза половых путей необходимо прово­дить санацию влагалища, начиная с I триместра бере­менности. Для беременных с угрозой выкидыша ха­рактерен дисбаланс в местном иммунном статусе, вы­ражающийся в снижении уровня IgG и увеличении количества IgA.

ФГБУН «Институт теоретической и экспериментальной биофизики» РАН

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ФГБНУ «Научный центр неврологии»

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Профилактика и лечение геморрагических осложнений, связанных с применением антитромботических препаратов на этапах обезболивания родов и операции кесарева сечения. Методические рекомендации

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2021;(2): 6-18

Куликов А.В., Шифман Е.М., Ройтман Е.В., Овезов А.М., Заболотских И.Б., Маршалов Д.В., Распопин Ю.С. Профилактика и лечение геморрагических осложнений, связанных с применением антитромботических препаратов на этапах обезболивания родов и операции кесарева сечения. Методические рекомендации. Анестезиология и реаниматология. 2021;(2):6-18.
Kulikov AV, Shifman EM, Roitman EV, Ovezov AM, Zabolotskikh IB, Marshalov DV, Raspopin YuS. Prevention and treatment of hemorrhagic complications associated with antitrombotic drugs during analgesia in labour and anesthesia in caesarean section. Guidelines. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2021;(2):6-18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210216

ФГБУН «Институт теоретической и экспериментальной биофизики» РАН

В статье обсуждается безопасность применения нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, антагонистов витамина К1, ацетилсалициловой кислоты и других антитромботических препаратов во время беременности, в периоперационном и послеродовом периодах. Рекомендуются методы плановой профилактики геморрагических осложнений на фоне антитромботической терапии и инактивации в экстренной ситуации.

ФГБУН «Институт теоретической и экспериментальной биофизики» РАН

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ФГБНУ «Научный центр неврологии»

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

1. Sénat MV, Sentilhes L, Battut A, Benhamou D, et al. Postpartum practice: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;202:1-8. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.04.032.
2. Ducloy-Bouthors AS, Baldini A, Abdul-Kadir R, Nizard J; ESA VTE Guidelines Task Force. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery during pregnancy and the immediate postpartum period. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(2):130-133. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000704.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. April 2015:40.
4. Rath W, Tsikouras P, von Tempelhoff GF. Medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe in Schwangerschaft und Wochenbett: neue Leitlinienempfehlungen & kritischer Leitlinienvergleich [Pharmacological Thromboprophylaxis during Pregnancy and the Puerperium: Recommendations from Current Guidelines and their Critical Comparison]. Z Geburtshilfe Neonatol. 2016;220(3):95-105. (In German). https://doi.org/10.1055/s-0042-106654
5. Hutchinson-Jones NW, Didcott SK, Jones MD, Crowe JN. Implementation of a standardised annual anticoagulation specialist review in primary care. Prim Health Care Res Dev. 2020;21:e17. https://doi.org/10.1017/S1463423620000171
6. Tardy B, Chalayer E, Kamphuisen PW, Ni Ainle F, et al. SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation of the ISTH. Definition of bleeding events in studies evaluating prophylactic antithrombotic therapy in pregnant women: A systematic review and a proposal from the ISTH SSC. J Thromb Haemost. 2019;17(11):1979-1988. https://doi.org/10.1111/jth.14576
7. Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM, Friedman A, Horlocker T, Houle T, Landau R, Dubois H, Fernando R, Houle T, Kopp S, Montgomery D, Pellegrini J, Smiley R, Toledo P; members of the SOAP VTE Taskforce. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose Anticoagulants. Anesth Analg. 2018;126(3):928-944. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002530
8. Leffert LR, Dubois HM, Butwick AJ, Carvalho B, Houle TT, Landau R. Neuraxial Anesthesia in Obstetric Patients Receiving Thromboprophylaxis With Unfractionated or Low-Molecular-Weight Heparin: A Systematic Review of Spinal Epidural Hematoma. Anesth Analg. 2017;125(1):223-231. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002173
9. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000763
10. Fonseca NM, Pontes JPJ, Perez MV, Alves RR, Fonseca GG. SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes [SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update]. Rev Bras Anestesiol. 2020;70(4):364-387. (In Portuguese). https://doi.org/10.1016/j.bjan.2020.02.006
11. Wolfe RC, Evans T. Antithrombotic Therapy and Regional Anesthesia. J Perianesth Nurs. 2019;34(2):439-446. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2019.01.001
12. Yentis SM, Lucas DN, Brigante L, Collis R, Cowley P, Denning S, Fawcett WJ, Gibson A. Safety guideline: neurological monitoring associated with obstetric neuraxial block 2020: A joint guideline by the Association of Anaesthetists and the Obstetric Anaesthetists’ Association. Anaesthesia. 2020;75(7):913-919. https://doi.org/10.1111/anae.14993.
13. Working Party: Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland; Obstetric Anaesthetists’ Association; Regional Anaesthesia UK. Regional anesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists’ Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013;68(9):966-972. https://doi.org/10.1111/anae.12359
14. Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L, Nelson G. Guidelines for Antenatal and Preoperative care in Cesarean Delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations (Part 1). Am J Obstet Gynecol. 2018;219(6):523.e1-523.e15. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.09.015
15. Shaban A, Moritani T, Al Kasab S, Sheharyar A, Limaye KS, Adams HP Jr. Spinal Cord Hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(6):1435-1446. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.02.014
16. Lagerkranser M. Neuraxial blocks and spinal haematoma: Review of 166 case reports published 1994-2015. Part 1: Demographics and risk-factors. Scand J Pain. 2017;15:118-129. https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2016.11.008
17. Lagerkranser M, Lindquist C. Neuraxial blocks and spinal haematoma: Review of 166 cases published 1994-2015. Part 2: diagnosis, treatment, and outcome. Scand J Pain. 2017;15:130-136. https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2016.11.009
18. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, Klumpner TT, Housey M, Aziz MF, Hand KW, MacEachern M, Goodier CG, Bernstein J, Bauer ME; Multicenter Perioperative Outcomes Group Investigators. Risk of Epidural Hematoma after Neuraxial Techniques in Thrombocytopenic Parturients: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anesthesiology. 2017;126(6):1053-1063. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001630.
19. Bernstein J, Hua B, Kahana M, Shaparin N, Yu S, Davila-Velazquez J. Neuraxial Anesthesia in Parturients with Low Platelet Counts. Anesth Analg. 2016;123(1):165-167. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001312
20. Lu E, Shatzel JJ, Salati J, DeLoughery TG. The Safety of Low-Molecular-Weight Heparin During and After Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2017;72(12):721-729. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000505
21. Rosero EB, Joshi GP. Nationwide incidence of serious complications of epidural analgesia in the United States. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60(6):810-820. https://doi.org/10.1111/aas.12702
22. De Cassai A, Correale C, Sandei L. Neuraxial and Perineural Bleeding after Neuraxial Techniques: An Overview of the Last Year. Eurasian J Med. 2020;52(2):211-216. https://doi.org/10.5152/eurasianjmed.2019.19212
23. Maddali P, Moisi M, Page J, Chamiraju P, Fisahn C, Oskouian R, Tubbs RS. Anatomical complications of epidural anesthesia: A comprehensive review. Clin Anat. 2017;30(3):342-346. https://doi.org/10.1002/ca.22831
24. Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(5):401-430. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000286
25. Hoefnagel A, Yu A, Kaminski A. Anesthetic Complications in Pregnancy. Crit Care Clin. 2016;32(1):1-28. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.009
26. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):326-350. https://doi.org/10.1378/chest.11-2298
27. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2019;133(3):208-225. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003132
28. Uprichard J, Manning RA, Laffan MA. Monitoring heparin anticoagulation in the acute phase response. Br J Haematol. 2010;149(4):613-619. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2010.08129.x
29. Zmuda K, Neofotistos D, Ts’ao CH. Effects of unfractionated heparin, low-molecular-weight heparin, and heparinoid on thromboelastographic assay of blood coagulation. Am J Clin Pathol. 2000;113(5):725-731. https://doi.org/10.1309/Q4AE-BMCW-CQ7J-NUVT
30. Anticoagulation Management. A Guidebook for Pharmacists. Ed. Anne Rose — Springer International Publishing Switzerland. 2015:274.
31. Wu T, Xia X, Chen W, Fu J, Zhang J. The effect of anti-Xa monitoring on the safety and efficacy of low-molecular-weight heparin anticoagulation therapy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2020;45(4):602-608. https://doi.org/10.1111/jcpt.13169
32. Egan G, Ensom MH. Measuring anti-factor Xa activity to monitor low-molecular-weight heparin in obesity: a critical review. Can J Hosp Pharm. 2015;68(1):33-47. https://doi.org/10.4212/cjhp.v68i1.1423
33. Frazer A, Rowland J, Mudge A, Barras M, Martin J, Donovan P. Systematic review of interventions to improve safety and quality of anticoagulant prescribing for therapeutic indications for hospital inpatients. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(12):1645-1657. https://doi.org/10.1007/s00228-019-02752-8
34. Manresa Ramón N, Nájera Pérez MD, Page del Pozo MÁ, Sánchez Martínez I, Sánchez Catalicio Ma del M, Roldán Schilling V. Establecimiento de un protocolo para el uso de la heparina en pacientes con características especiales [Set up of a protocol for heparin use in special patients]. Farm Hosp. 2014;38(2):135-144.
35. Babin JL, Traylor KL, Witt DM. Laboratory Monitoring of Low-Molecular-Weight Heparin and Fondaparinux. Semin Thromb Hemost. 2017; 43(3):261-269. https://doi.org/10.1055/s-0036-1581129.
36. Garcia P, Ruiz W, Loza Munárriz C. Warfarin initiation nomograms for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2016;1:CD007699. PMID: 26822633. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007699.pub3
37. Tran HA, Chunilal SD, Harper PL, Tran H, Wood EM, Gallus AS; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis (ASTH). An update of consensus guidelines for warfarin reversal. Med J Aust. 2013;198(4):198-199. https://doi.org/10.5694/mja12.10614
38. Colarossi G, Schnöring H, Trivellas A, Betsch M, Hatam N, Eschweiler J, Tingart M, Migliorini F. Prognostic factors for patients with heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review. Int J Clin Pharm. 2020. https://doi.org/10.1007/s11096-020-01166-2
39. Junqueira DR, Zorzela LM, Perini E. Unfractionated heparin versus low molecular weight heparins for avoiding heparin-induced thrombocytopenia in postoperative patients. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD007557. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007557.pub3
40. Gruel Y, De Maistre E, Pouplard C, Mullier F, et al. Members of the French Working Group on Perioperative Haemostasis Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire GIHP. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020;39(2):291-310. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2020.03.012
41. Tang J, Lin Y, Mai H, Luo Y, Huang R, Chen Q, Xiao D. Meta-analysis of reference values of haemostatic markers during pregnancy and childbirth. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58(1):29-35. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2018.11.004
42. Van der Pol LM, Mairuhu AT, Tromeur C, Couturaud F, Huisman MV, Klok FA. Use of clinical prediction rules and D-dimer tests in the diagnostic management of pregnant patients with suspected acute pulmonary embolism. Blood Rev. 2017;31(2):31-36. https://doi.org/10.1016/j.blre.2016.09.003
43. Borsi SH, Shoushtari MH, MalAmir MD, Angali KA, Mavalizadeh MS. Comparison of the D-dimer concentration in pregnant women with or without pulmonary thromboembolism. J Family Med Prim Care. 2020; 9(8):4343-4347. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_1070_19
44. Rodríguez-Peña Y, Ibáñez-Pinilla M. Elevated levels of D-dimer tested by immunoturbidimetry are associated with the extent of severity of pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2020;150(2):241-247. https://doi.org/10.1002/ijgo.13163
45. Goodacre S, Horspool K, Nelson-Piercy C, Knight M, et al. DiPEP research group. The DiPEP study: an observational study of the diagnostic accuracy of clinical assessment, D-dimer and chest x-ray for suspected pulmonary embolism in pregnancy and postpartum. BJOG. 2019;126(3):383-392. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15286
46. McLEAN KC, James AH. Diagnosis and Management of VTE in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2018;61(2):206-218. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000354
47. Chan WS. Can pregnancy-adapted algorithms avoid diagnostic imaging for pulmonary embolism? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020;2020(1):184-189. https://doi.org/10.1182/hematology.2020000105
48. Al Oweidat K, Al Ryalat SA, Al Husban N, Alhawari H, Ghareeb R, Ribie M, Jwaied S, Al Yasjeen S, Juweid ME. Additive evidence of the competence of pregnancy-adapted YEARS algorithm in reducing the need for CTPA, Q and/or V/Q scintiscan. Hell J Nucl Med. 2020;23(2):165-172. https://doi.org/10.1967/s002449912106
49. Kerai S, Saxena KN, Wadhwa B. Preoperative pregnancy testing in surgical patients: How useful is policy of routine testing. Indian J Anaesth. 2019;63(10):786-790. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_293_19
50. Lamb JC, Allen D, Franklin J, Goode V. Evaluation of a Presurgical Pregnancy Testing Protocol at an Ambulatory Surgery Center. J Perianesth Nurs. 2019;34(5):938-945. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2019.03.010
51. Routine preoperative tests for elective surgery: NICE (2016) Routine preoperative tests for elective surgery. BJU Int. 2018;121(1):12-16. https://doi.org/10.1111/bju.14079
52. Maher JL, Mahabir RC. Preoperative pregnancy testing. Can J Plast Surg. 2012;20(3):32-34.
53. Pregnancy Testing Prior to Anesthesia and Surgery Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration (Approved by the ASA House of Delegates on October 26, 2016).
54. Gong X, Poterack KA. Retrospective Review of Universal Preoperative Pregnancy Testing: Results and Perspectives. Anesth Analg. 2018;127(2):4-5. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002709
55. Amgalan A, Allen T, Othman M, Ahmadzia HK. Systematic review of viscoelastic testing (TEG/ROTEM) in obstetrics and recommendations from the women’s SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2020;18(8):1813-1838. https://doi.org/10.1111/jth.14882
56. McLintock C. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: focus on hematological aspects of management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020;2020(1):542-546. https://doi.org/10.1182/hematology.2020000139
57. Burton AG, Jandrey KE. Use of Thromboelastography in Clinical Practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2020;50(6):1397-1409. https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2020.08.001
58. Tiscia GL, De Laurenzo A, Cappucci F, Favuzzi G, Chinni E, Vaira P, Ostuni A, Margaglione M, Grandone E. Thromboelastography parameters in Italian pregnant women: do antithrombotic drugs change reference values? J Investig Med. 2020;68(4):902-905. https://doi.org/10.1136/jim-2019-001261
59. Gold M. Magnetic Resonance Imaging of Spinal Emergencies. Top Magn Reson Imaging. 2015;24(6):325-330. https://doi.org/10.1097/RMR.0000000000000069
60. Kawakyu-O’Connor D, Bordia R, Nicola R. Magnetic Resonance Imaging of Spinal Emergencies. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2016;24(2):325-344. https://doi.org/10.1016/j.mric.2015.11.004
61. Merter A, Shibayama M. A new classification for spinal epidural hematoma following microendoscopic decompressive laminotomy: A prospective clinical and magnetic resonance imaging study of 245 patients. Acta Orthop Traumatol Turc. 2020;54(6):596-603. https://doi.org/10.5152/j.aott.2020.19181
62. Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016;175(4):602-613. https://doi.org/10.1111/bjh.14344
63. Irizarry-Alvarado JM, Seim LA. Perioperative Management of Anticoagulants. Curr Clin Pharmacol. 2017;12(3):145-151. https://doi.org/10.2174/1574884712666170822092709
64. Sauter TC, Eberle B, Wuillemin WA, Thiele T, Angelillo-Scherrer A, Exadaktylos AK, Erdoes G, Cuker A, Nagler M. How I manage patients with anticoagulation-associated bleeding or urgent surgery. Swiss Med Wkly. 2018;148:w14598. https://doi.org/10.4414/smw.2018.14598
65. Elmer J, Wittels KA. Emergency reversal of pentasaccharide anticoagulants: a systematic review of the literature. Transfus Med. 2012;22(2):108-115. https://doi.org/10.1111/j.1365-3148.2011.01125.x
66. Morotti A, Branca E, Guerrasio A. The Challenge of Hemorrhagic Shock Management During Low-Molecular-Weight Heparin Treatment. J Blood Med. 2020;11:103-105. https://doi.org/10.2147/JBM.S232109
67. Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation. West J Emerg Med. 2019;20(5):770-783. https://doi.org/10.5811/westjem.2018.5.38235
68. Simon EM, Streitz MJ, Sessions DJ, Kaide CG. Anticoagulation Reversal. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(3):585-601. https://doi.org/10.1016/j.emc.2018.04.014
69. Meltzer J, Guenzer JR. Anticoagulant Reversal and Anesthetic Considerations. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):191-205. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.005
70. Makris M, Van Veen JJ, Tait CR, Mumford AD, Laffan M, The British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents. Br J Haematol. 2013;160(1):35-46. First published: 01 November 2012. https://doi.org/10.1111/bjh.12107
71. Maslin B, Springer E, Zhu R, Kodumudi V, Vadivelu N. Perioperative Safety of Warfarin Therapy and Reversal. Curr Drug Saf. 2016;11(2):149-155. https://doi.org/10.2174/1574886311666151217121553
72. McMahon C, Halfpap J, Zhao Q, Bienvenida A, Rose AE. Evaluation of a Fixed-Dose Regimen of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate for Warfarin Reversal. Ann Pharmacother. 2021 Feb 1:1060028021992142. https://doi.org/10.1177/1060028021992142
73. Nagalla S, Sarode R. Role of Platelet Transfusion in the Reversal of Anti-Platelet Therapy. Transfus Med Rev. 2019;33(2):92-97. https://doi.org/10.1016/j.tmrv.2019.01.002
74. Gremmel T, Panzer S. Oral antiplatelet therapy: impact for transfusion medicine. Vox Sang. 2017;112(6):511-517. https://doi.org/10.1111/vox.12537
75. Ma’ayeh M, Rood KM, Kniss D, Costantine MM. Novel Interventions for the Prevention of Preeclampsia. Curr Hypertens Rep. 2020;22(2):17. https://doi.org/10.1007/s11906-020-1026-8
76. Bongiovanni T, Lancaster E, Ledesma Y, Whitaker E, Steinman MA, Allen IE, Auerbach A, Wick E. Systematic Review and Meta-Analysis of the Association Between Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Operative Bleeding in the Perioperative Period. J Am Coll Surg. 2021:S1072-7515(21)00048-X. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2021.01.005
77. Rodriguez D, Jerjes-Sanchez C, Fonseca S, Garcia-Toto R, Martinez-Alvarado J, Panneflek J, Ortiz-Ledesma C, Nevarez F. Thrombolysis in massive and submassive pulmonary embolism during pregnancy and the puerperium: a systematic review. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(4):929-941. https://doi.org/10.1007/s11239-020-02122-7
78. Terada Y, Toda H, Hashikata H, Yamamoto Y, Nagai Y, Yoshimoto N, Goto M, Nishida N, Iwasaki K. Treatment of Non-Traumatic Spinal Epidural Hematoma:A Report of Five Cases and a Systematic Review of the Literature. No Shinkei Geka. 2016;44(8):669-677. (In Japanese). https://doi.org/10.11477/mf.1436203352
79. Hewson DW, Bedforth NM, Hardman JG. Spinal cord injury arising in anaesthesia practice. Anaesthesia. 2018;73(Suppl 1):43-50. https://doi.org/10.1111/anae.14139
80. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(1):1-17. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002706
81. Zheng J, Chen Q, Fu J, Lu Y, Han T, He P. Critical appraisal of international guidelines for the prevention and treatment of pregnancy-associated venous thromboembolism: a systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):199. https://doi.org/10.1186/s12872-019-1183-3
82. Dhillon SK, Edwards J, Wilkie J, Bungard TJ. High-Versus Low-Dose Warfarin-Related Teratogenicity: A Case Report and Systematic Review. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(10):1348-1357. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.11.020
83. Eubanks AA, Deering SH, Thiel LM. Risk Assessment and Treatment Guide for Obstetric Thromboprophylaxis: Comprehensive Review of Current Guidelines. Am J Perinatol. 2019;36(2):130-135. https://doi.org/10.1055/s-0038-1672164
84. D’Souza R, Ostro J, Shah PS, Silversides CK, Malinowski A, Murphy KE, Sermer M, Shehata N. Anticoagulation for pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2017;38(19):1509-1516. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx032
85. Fogerty AE. Challenges of Anticoagulation Therapy in Pregnancy. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2017;19(10):76. https://doi.org/10.1007/s11936-017-0575-x
86. Côté-Poirier G, Bettache N, Côté AM, Mahone M, Morin F, Cumyn A, Bureau YA, Malick M, Sauvé N. Evaluation of Complications in Postpartum Women Receiving Therapeutic Anticoagulation. Obstet Gynecol. 2020;136(2):394-401. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003971

Термины и определения

Антитромботические средства — группа лекарственных препаратов, снижающих вероятность образования тромбов. Препараты могут быть использованы терапевтически для предотвращения образования или лечения тромбов (первичных, вторичных).

Антикоагулянты — химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность коагуляционного звена системы гемостаза и препятствующие образованию тромбов.

Дезагреганты — лекарственные средства, которые снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов и уменьшают таким образом вероятность образования тромбов.

Тромболитическая терапия — вид фармакологической терапии, направленный на восстановление кровотока за счет лизиса тромба непосредственно внутри сосуда.

Тромбофилия — врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся повышенной склонностью к тромбообразованию.

Тромбоз — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов свертков крови, препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе.

Нейроаксиальная анестезия (НА) является разновидностью проводниковой анестезии, когда местные анестетики воздействуют непосредственно на спинной мозг (axis – ось) и отходящие от него корешки спинномозговых нервов при введении снаружи твердой мозговой оболочки в эпидуральное пространство (эпидуральная анестезия/аналгезия) или внутрь субарахноидального пространства с проколом твердой мозговой оболочки (спинномозговая, спинальная анестезия). Также используется комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Методические рекоменндации посвящены комплексу мероприятий по профилактике и лечению геморрагических осложнений при инвазивных процедурах (операциях) и нейроаксиальной анестезии у пациенток, получающих антитромботические препараты в акушерстве.

1.2. Этиология и патогенез

В настоящее время круг пациенток, получающих антитромботические препараты во время беременности и в послеродовом периоде, значительно расширился, это связано с успехами в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), вынашивании беременности женщинами с различными акушерскими осложнениями, соматическими заболеваниями, генетическими и приобретенными тромбофилиями [1—5]. Спектр антитромботических препаратов с различным механизмом действия постоянно расширяется, в общей практике активно используются новые пероральные антикоагулянты, тромболитики, дезагреганты, в акушерстве широко применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ) [5]. Геморрагические осложнения (локальные и системные) относятся к наиболее частым осложнениям применения антитромботических препаратов, и необходимо обеспечить безопасность пациенток, получающих эти препараты в периоперационном и перипартальном периодах [6].

Преобладание в структуре анестезиологического обеспечения в акушерстве методов регионарной анестезии (в первую очередь нейроаксиальных методов) ставит перед врачом-анестезиологом-реаниматологом задачу по профилактике геморрагических осложнений (эпидуральная/спинальная гематома) у пациенток, получающих антитромботические препараты и нейроаксиальные методы обезболивания родов и акушерских операций. [7—12]. Нейроаксиальные методы анальгезии/анестезии среди других методов регионарной анестезии относятся к самому высокому классу риска по развитию геморрагических осложнений (эпидуральная/спинальная гематома), особенно в сочетании с нарушениями гемостаза [9, 13, 14]. К факторам риска развития эпидуральной/спинальной гематомы относятся следующие факторы [15—19].

— Анкилозирующий спондилоартрит или спинальный стеноз.

Факторы, связанные с техникой анестезии:

— Эпидуральная (по сравнению со спинальной) техника анестезии.

— Сохранение эпидурального катетера во время использования антикоагулянтов.

Факторы, связанные с введением антикоагулянтов:

— Непосредственно предоперационное (или во время операции) введение антикоагулянтов (менее 1 ч).

— Раннее начало введения антикоагулянтов.

— Сопутствующее использование дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота — АСК) или комбинация антикоагулянтов.

— Введение антикоагулянтов дважды в сутки.

Врач-анестезиолог-реаниматолог может столкнуться с пациенткой, принимающей антитромботические препараты, на любом этапе — от вспомогательных репродуктивных технологий до родоразрешения и должен знать особенности применения этих препаратов во время беременности, как безопасно провести анестезиологическое пособие и как продолжить адекватную терапию в послеродовом периоде.

1.3. Эпидемиология

Поскольку во время беременности можно использовать только препараты нефракционированного гепарина (НФГ) или НМГ, во время грудного вскармливания еще и варфарин, то риск геморрагических осложнений описан только для этих препаратов: при применении профилактических доз НМГ до родов — 0,5%, после родов — до 1,0%, при использовании лечебных доз до родов — 1,5%, после родов — до 2,0% [20].

Частота эпидуральной гематомы при нейроаксиальной анестезии в акушерстве составляет в среднем 1:200 000—250 000 анестезий [7—9, 12, 21] и значительно чаще встречается при пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также при удалении катетера из эпидурального пространства. В подавляющем большинстве случаев (более 80%) развитие эпидуральной гематомы связано с нарушениями в системе гемостаза, в том числе на фоне приема антитромботических препаратов. Было установлено, что эпидуральная анестезия является триггером для эпидуральных гематом в 75% случаев (время начала — от 30 мин до 21 дня), в то время как удаление постоянного катетера является триггером в 25% случаев (время начала — от 6 ч до 6 дней), 58% пациентов перенесли ламинэктомию и удаление гематомы [22].

1.4. Кодирование по МКБ

Не имеет кодирования в МКБ-10.

1.5. Классификация

Осложнения, связанные с применением антитромботических препаратов у беременных, рожениц и родильниц в периоперационном и перипартальном периодах [13, 15, 23], можно разделить на следующие.

Системные:

— Интрамедуллярное кровоизлияние (haematomyelia).

— Субарахноидальное кровоизлияние (САК).

— Другая локализация (внутрибрюшное, маточное и др.).

2. Аллергические (гепарин-индуцированная тромбоцитопения — ГИТ, гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм).

Местные: реакции в месте введения — раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте инъекций.

1.6. Клиническая картина заболевания

Клиническая картина геморрагических осложнений на фоне применения антитромботических препаратов в периоперационном и перипартальном периодах:

— Петехиальная сыпь и подкожные гематомы различной локализации, особенно в зоне инъекций НФГ или НМГ, операционной раны.

— Повышенная кровоточивость мест вколов, стояния катетеров и дренажей, операционной раны.

— Внутреннее кровотечение (внутрибрюшное, маточное, забрюшинное пространство, мягкие ткани малого таза).

— Эпидуральная/спинальная гематома: парезы конечностей, гипестезия, расстройства функций тазовых органов возникают вследствие сдавления спинного мозга и корешков излившейся кровью. Первым симптомом часто является нарушение чувства вибрации и позы — явный признак вовлечения в процесс задних столбов спинного мозга. При увеличении гематомы вследствие компрессии двигательных (пирамидных) трактов возникает параплегия. Появление боли и нарушения чувствительности (тактильной, температурной) отмечают позже описанных симптомов — соответственно более позднему вовлечению переднебоковых спинно-таламических трактов.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы соответствуют описанной клинической картине.

— Рекомендуется врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу при сборе анамнеза выявить факт использования препаратов, снижающих активность свертывания крови, и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии (УДД и УУР — GPP — сложившаяся клиническая практика).

Комментарий. Учитывая широкое распространение антитромботических препаратов, врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-акушер-гинеколог уже при сборе анамнеза обязаны выявить у пациентки факт известного наследственного дефекта в системе гемостаза (дефицит отдельных факторов свертывания крови, болезнь Виллебранда и др.). Следует обязательно установить, есть ли в анамнезе эпизоды повышенной кровоточивости, образования гематом, геморрагической сыпи, особенно возникающих без очевидных причин (травма). Необходимо установить факт использования пациенткой препаратов, угнетающих свертывание крови (антикоагулянтов, дезагрегантов) и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии.

1.3. Физикальное обследование

При обследовании необходимо выявить наличие геморрагического синдрома: подкожных гематом, петехиальной сыпи, повышенной кровоточивости в местах инъекций и/или других повреждений.

После проведенной нейроаксиальной анестезии следует контролировать время восстановления двигательной активности в нижних конечностях и при задержке более 3 ч организовать консультацию врача-невролога и решить вопрос с проведением компьютерной или магнитно-резонансной томографии [24, 25].

1.3. Лабораторная диагностика

Анестезиолог-реаниматолог перед проведением анестезии, независимо от факта применения пациенткой антитромботических препаратов, должен обязательно оценить наличие исходной гипокоагуляции, связанной с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови и тромбоцитопенией. Нейроаксиальные методы анальгезии/анестезии противопоказаны [7, 13, 26, 27]:

— При количестве тромбоцитов менее 100·10 9 — при катетеризации эпидурального пространства, менее 75·10 9 — при пункции субарахноидального пространства.

— При увеличении значения МНО более 1,5.

— При увеличении активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ) в 1,5 раза свыше верхней границы нормы.

— При концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.

— При признаках гипокоагуляции на тромбоэластограмме.

Для контроля за эффективностью и безопасностью применения антикоагулянтов используются лабораторные тесты, представленные ниже.

— Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности нефракционированного гепарина использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) (УДД — 1, УУР — А) [28, 29].

Комментарий. Соответствует инструкции к препарату нефракционированного гепарина. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина представлен в табл. 1, 2.

Таблица 1. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина с использованием значений АПТВ [30]

Когда же женщина становится мамой? Оказывается не тогда, когда она рожает ребенка, а тогда когда наступает беременность.

Всем известно, что беременность наступает после того, как сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку. В этот момент определяется пол ребенка, черты характера, на кого он будет похож. Оплодотворение происходит в маточной трубе, куда яйцеклетка попадает из яичника. Процесс выхода яйцеклетки из яичника называется овуляцией и происходит на 12-16 день менструального цикла. После оплодотворения яйцеклетка продолжает свое движение по маточной трубе в матку, куда и попадает через несколько дней. Все это время она активно делится и растет.

В матке яйцеклетка начинает имплантироваться – прикрепляться к ее стенке. Слизистая оболочка матки под влиянием гормонов подготавливается к этому, становится набухшей и рыхлой. Яйцеклетка «внедряется» в нее, начинают прорастать кровеносные сосуды и формироваться хорион – зачаток плаценты. Собственно это уже не просто оплодотворенная яйцеклетка – это зародыш, вокруг которого образуется оболочка, заполненная жидкостью.

Примерно на 14 день после зачатия имплантация заканчивается, и, по образованным кровеносным сосудам, зародыш посылает мощный сигнал организму о беременности. Начинается гормональная перестройка организма матери для того, чтобы нормально выносить и родить малыша. Гормональный фон становится настолько другим, что некоторые врачи даже называют беременных «третьим» полом. Так, например, концентрация хорионического гонадотропина – основного гормона беременности – резко возрастает в первые месяцы беременности, причем особенно быстро он растет в первые дни после зачатия. Поэтому концентрация хорионического гонадотропина в крови является важным диагностическим признаком беременности. Этот гормон увеличивает образование другого важного при беременности гормона – прогестерона.

Это время как раз совпадает с первыми днями задержки менструации. Кого-то начинает тянуть на «солененькое», кого-то начинает тошнить от привычного запаха духов, у кого-то просыпается волчий аппетит. Некоторые становятся плаксивыми, раздражительными, быстро устают и все время хотят спать. Часто появляются признаки токсикоза – тошнота, особенно по утрам. Но наиболее точными показателями беременности являются отсутствие менструации и увеличение молочных желез.

Многие женщины после того, как узнают о своей беременности, начинают с ужасом вспоминать, что употребляли алкоголь на дне рождения у мужа, курили или принимали какие-нибудь лекарства. Естественно, что они беспокоятся, как это отразится на здоровье будущего ребенка. Специалисты в таких случаях успокаивают беременных – на ранних сроках действует закон «все или ничего». Если повреждающее воздействие на зародыш слишком велико, то беременность прерывается сама. А если беременность развивается нормально, значит с ребенком тоже все нормально. К тому же, как видно из написанного выше, первые дни после зачатия ребенок не прикреплен к кровеносной системе матери, и поэтому вредные вещества к нему не попадают.

Этапы большого пути

Прикрепившийся в матке зародыш очень быстро растет. В первые три месяца происходит закладка всех органов и тканей ребенка, поэтому в это время очень важно ограничить все вредные воздействия на организм матери. Ограничить прием любых лекарств, алкоголя, не курить, питаться здоровой пищей, высыпаться, не переутомляться. Очень полезны длительные прогулки на свежем воздухе, а также необременительная физическая нагрузка.

В 12 недель все органы тела зародыша заложены, дальше они только растут. У него уже есть глаза, уши, нос, рот, руки и ноги с пальчиками, все внутренние органы. Уже четко ясно мальчик это будет или девочка, в крови есть лейкоциты и гемоглобин. Начинают развиваться мышцы — ребенок активно двигается, правда мама еще не ощущает этих движений, так как он еще слишком маленький.

В 16 недель полностью сформировывается плацента – орган, снабжающий ребенка в матке питательными веществами и кислородом. Кроме функции питания плацента выполняет еще защитную и гормональную функции. Защитная функция состоит в том, что она создает, так называемый, плацентарный барьер, через который не проходят многие вредные для ребенка вещества. После 16 недели плацента полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, поддерживающего беременность. Именно поэтому гормональные препараты, назначенные при угрозе выкидыша, отменяются в это же время.

Не задохнется ли ребенок околоплодными водами?

Соединяет ребенка с плацентой пуповина – тяж соединительной ткани, внутри которого находятся три сосуда – две артерии и одна вена. Кстати, количество сосудов – важный диагностический признак врожденных патологий, поэтому их всегда внимательно считают врачи на ультразвуковом обследовании. По вене кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами, из организма матери поступает к ребенку, а по артериям возвращается обратно.

Внутри матки ребенок не использует легкие для дыхания – кислород сразу поступает ему в кровь от матери. Поэтому до рождения легкие «выключены» из кровообращения, ребенок часто заглатывает в них околоплодную жидкость и икает. Этого не надо бояться, таким образом, он тренирует дыхательные движения.

Сразу после рождения, когда ребенок делает настоящий первый вдох, легкие расправляются, и, в дальнейшем, дыхание осуществляется только через них, как у всех взрослых людей. Это становится возможным потому, что на выходе из сердца закрывается особый клапан, который называется «овальное окно», и кровь начинает течь по другому пути – через легкие.

Что происходит с организмом беременной

А пока ребенок «дышит» через плаценту, образуя с помощью нее единую систему «мать и дитя». Надо отметить, что организм матери во время беременности выдерживает колоссальную нагрузку. Ведь растущему ребенку требуется много кислорода, питательных веществ. Увеличивается матка, молочные железы, количество околоплодной жидкости. Все это требует увеличения объема крови в организме, что естественно ведет к возрастанию нагрузки на сердце, почки и печень.

За счет увеличения объема крови, она несколько «разбавляется», что ведет к снижению гемоглобина — это называется физиологической анемией. Нижней границей нормы ВОЗ считает содержание гемоглобина у беременных 105 г/л. Не нужно боятся и некоторого увеличения показателей свертываемости крови – так организм готовиться к родам, чтобы уменьшить возможную кровопотерю.

Почки и печень работают у матери за двоих в прямом смысле этого слова. Они обезвреживают и выводят из организма те только «свои» продукты обмена, но и продукты обмена ребенка. Поэтому очень важно правильно питаться, пить достаточное количество жидкости, чтобы не увеличивать и без того серьезную нагрузку на эти органы. К тому же необходимо регулярно сдавать анализ мочи для контроля за работой почек.

Изменяется и работа пищеварительного тракта у беременных. В основном это связано с воздействием на кишечник гормона прогестерона. Прогестерон расслабляет гладкие мышцы организма – сосудов, матки, кишечника. Поэтому кишечник становится «вялым», возникают запоры. Решить эту проблему можно с помощью продуктов, богатых клетчаткой – хлеба, из муки грубого помола, большого количества сырых овощей и фруктов. Если такая диета не помогает, нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Во второй половине беременности растущая матка начинает сдвигать внутренние органы со своих привычных мест. Желудок, например, сдвигается кверху и сдавливается. Это может приводить к тому, что содержимое желудка попадает в пищевод и вызывает изжогу. В этом случае помогут щелочные минеральные воды и частое, но дробное питание.

Мочевой пузырь тоже сдавливается, к тому же его тонус снижается из-за уже описанного действия прогестерона. А ведь теперь мочи вырабатывается намного больше. Поэтому очень важно беременным часто опорожнять мочевой пузырь, чтобы не допустить воспалительного процесса.

Сильная прибавка в весе увеличивает нагрузку на позвоночник, на ноги. В среднем женщина за беременность прибавляет от 10 до 18 килограмм. Причем поправляются больше чаще те, кто до беременности был худеньким и стройным. Это связано количеством жировых запасов, необходимых для нормального вынашивания, родов и кормления ребенка. У кого их не было, те быстро откладывают эти запасы на бедрах и ягодицах.

Когда начинаются роды

Практически всех без исключения беременных волнует готовность ребенка к «выходу в свет». Иными словами, когда ребенок сформировался настолько, что может спокойно выжить вне материнского тела. Вообще считается, что рожденные после 28 недель дети достаточно приспособленные, чтобы выжить после родов. Но, наверное, не зря природа определила срок беременности в 38-42 недели. Именно за этот срок ребенок успевает созреть настолько, чтобы без ущерба для себя и матери родиться и продолжить свое дальнейшее развитие уже вне матки.

Примерно в возрасте 34-36 недель, легкие малыша начинают вырабатывать особое вещество – сурфактант, которое предотвращает спадание легких при выдохе. Таким образом, после этого срока ребенок может дышать самостоятельно. Но удерживать и правильно регулировать свою температуру тела в таком возрасте ребенок еще не может. Он слишком худенький для этого. Поэтому оставшееся до родов время он накапливает жир в подкожной клетчатке.

О том, как организм ребенка и матери готовится к родам известно много. Но до сих пор неизвестно, что собственно начинает родовой процесс. К родам организм матери выделяет эндорфины, которые помогают ей преодолеть родовую боль, а ребенку пережить родовой стресс. Пережить родовой стресс ребенку помогают и гормоны надпочечников. Подготовкой родовых путей беременной занимается гормон релаксин – он размягчает связки и делает мышцы эластичнее. Выброс гормона окситоцина вызывает сокращения матки – схватки.

Таким образом, организм и матери, и малыша отлично подготовлены к родам. Поэтому очень важно, чтобы роды начались и проводились самостоятельно, без искусственной стимуляции и обезболивания. В этом случае они пройдут наиболее безболезненно для всех участников процесса. Конечно, иногда стимуляция и обезболивание нужны по медицинским показаниям, но без крайней необходимости ими лучше не злоупотреблять. Ведь самый лучший итог беременности и родов – это здоровый малыш, и настоящая мать всегда постарается сделать все возможное для этого.

Беременность — радостное и долгожданное событие в жизни каждой женщины, и все хотят, чтобы она протекала без особенностей. К сожалению, по статистике, осложнения беременности развиваются в 50–80 % всех случаев. Некоторые из них относительно легко поддаются лечению, другие же представляют серьезную угрозу для плода.

Почему возникают осложнения беременности?

Существует большое число факторов, которые могут приводить к появлению проблем на различных сроках вынашивания ребенка. Среди наиболее частых причин выделяют:

• заболевания внутренних органов матери. Особую опасность представляют гипертоническая болезнь, различные пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет, нарушение работы яичников;
• воспалительные процессы репродуктивных органов, к которым относятся маточные трубы, яичники, матка (воспаление шейки и слизистой оболочки);
• нарушение анатомического строения матки в результате врожденных аномалий;
• уже состоявшиеся осложнения беременности в прошлом;
• развитие инфекционных заболеваний вирусной или бактериальной природы;
• резус-конфликт крови матери и ребенка;
• аномалии развития плода, связанные с заболеваниями генетической природы;
• выполнение медицинских процедур, которые затрагивают репродуктивные органы женщины;
• наличие вредных привычек у матери;
• слишком молодой возраст.

Зная частые факторы риска развития осложнений беременности, становится возможным разработать эффективные методы профилактики. Для того чтобы снизить вероятность развития проблем, связанных с вынашиванием ребенка, каждая женщина должна уделять максимум внимания своему здоровью, вести правильный образ жизни, своевременно проходить обследования, которые назначает врач. При возникновении подозрительных симптомов нужно в кратчайшие сроки обращаться к специалисту и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Как проявляются осложнения беременности?

У каждого вида патологии имеется собственная клиническая картина, на основании которой и ставится диагноз. Существует ряд общих симптомов, которые могут указывать на наличие каких-либо осложнений беременности. К ним относятся:

• боли в животе. Могут быть локализованы в любой области живота, но наиболее часто появляются в нижней его части. Часто боль иррадиирует в поясницу, пах, половые органы;
• выделения из влагалища. В зависимости от природы осложнения беременности выделения могут иметь слизистый, кровянистый или гнойный характер;
• отсутствие шевеления плода. В норме ребенок должен шевелиться не менее 10 раз в день, что обязательно чувствует женщина. В зависимости от индивидуальных особенностей этот показатель может изменяться как в большую, так и в меньшую сторону. Однако если шевеление плода не наблюдается более 4 часов, оно не возникает в ответ на употребление пищи или на громкие звуки, то это является поводом для обращения к врачу.

На осложнения беременности может указывать изменение общих показателей женщины. Настороженность нужно проявить при повышении температуры тела, слабости, отеках нижних конечностей, нарушении сердечного ритма, одышке и др.

Диагностика

В зависимости от жалоб женщины, врач может заподозрить то или иное осложнение беременности. Для того чтобы установить точный диагноз, назначается обследование, в которое могут быть включены следующие методы:

• гинекологический осмотр в кресле. Специалист оценивает такие показатели, как состояние шейки матки, тонус, размеры, цвет слизистой и др.;
• микроскопическое и бактериологическое исследование выделений при их наличии;
• УЗИ органов малого таза, а при необходимости других областей;
• генетическое исследование. Особенно актуально, если у близких родственников уже имелись осложнения беременности, связанные с генетическими аномалиями. Данное исследование можно выполнить в медико-генетическом центре «Геномед»;
• определение уровня гормонов. Особое значение имеют такие гормоны, как ХГЧ, АФП, эстриол, РАРР-А;
• анализ на TORCH-инфекции (краснуха, сифилис, ВИЧ, герпес, токсоплазмоз и др.);
• кардиотокография — оценка сердцебиения плода.

К общим методам обследования, которые применяются при диагностике осложнений беременности, относятся измерение артериального давления, ЭКГ, ОАК (общий анализ крови), ОАМ (общий анализ мочи). При необходимости назначается консультация узких специалистов.

Методы лечения

Лечение осложнений беременности чаще всего проводится консервативными методами. В зависимости от поставленного диагноза назначаются гормональные, противовоспалительные, антибактериальные препараты. При необходимости применяются определенные виды хирургического вмешательства. Назначая лечение осложнений беременности, врач должен оценивать степень риска как для здоровья матери, так и для здоровья плода и при возможности выбирать безопасные методы.

Что такое невынашивание беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Симаниной Светланы Викторовны, гинеколога со стажем в 22 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Невынашивание беременности — это самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке с момента зачатия до доношенного срока (37 недель).

Потеря беременности до 22 недель — это самопроизвольный выкидыш. Если беременность прерывается при сроке более 22 недель, это уже принято считать преждевременными родами. Потеря беременности три и более раза называется привычным невынашиванием. Если погибший плод или эмбрион какое-то время бессимптомно находится в полости матки, такую беременность называют замершей. К разряду замерших беременностей относится анэмбриония, при которой в полости матки определяется пустое плодное яйцо.

Частота невынашивания составляет от 15 до 20 % от всех диагностированных беременностей. Частота прерывания в первом триместре достигает 50 %, во втором триместре составляет около 20 %, а в третьем триместре — до 30 % [16] .

Причины заболевания

1.Генные и хромосомные аномалии эмбриона/плода:

1. Частые хромосомные нарушения:
2. моносомия Х (45Х) — синдром Шерешевского-Тёрнера (отсутствие у девочек одной Х-хромосомы);
3. трисомия (дополнительная хромосома) (47ХХY) – синдром Клайнфельтера (дополнительная женская половая хромосома Х в мужском кариотипе ХY);
4. трисомия 13 хромосомы — синдром Патау;
5. трисомия 16 хромосомы — спонтанный аборт;
6. трисомия 18 хромосомы — синдром Эдвардса;
7. трисомия 21 хромосомы — синдром Дауна.
8. Хромосомные перестройки:
9. сбой мейоза в любом периоде деления (мейоз — это процесс деления материнской клетки с полным набором хромосом, при котором образуются половые клетки (гаметы) с половинным набором хромосом);
10. сбой при оплодотворении — диспермия (оплодотворение двумя и более сперматозоидами) с образованием полиплоидного зародыша;
11. сбой во время первых митотических делений оплодотворённой яйцеклетки (митоз — это процесс деления клеток, при котором дочерние клетки имеют полный набор хромосом);
12. хромосомные транслокации у одного из партнёров: 1) Реципрокные транслокации — два фрагмента из двух разных хромосом отрываются и меняются местами. 2) Робертсоновские транслокации — одна хромосома соединяется с другой.

2. Поздний репродуктивный возраст (35-45 лет). С возрастом частота невынашивания беременности увеличивается.

3. Социально-демографические причины: недостаточное питание, неустроенность семейной жизни, низкий социальный статус, что запускает стрессорный механизм невынашивания. В условиях стресса возникает «симптом обкрадывания» — активируется сердечно-сосудистая и дыхательная система. Происходит перераспределение кровотока в сторону более жизненно важных органов, а репродуктивная и пищеварительная система «выключаются».

4. Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание вредных газов.

5. Вредные привычки.

6. Хронические заболевания матери: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение.

7. Иммунологические нарушения:

1. Антифосфолипидный синдром — аутоиммунный процесс, при котором происходит тромбоз сосудов плацентарной площадки за счёт эндотелиальных повреждений антителами к фосфолипидам клеточных мембран. Это приводит к возникновению макро- и микротромбов с вовлечением сосудов различного калибра и локализации. К антифосфолипидным антителам относятся: волчаночный антикоагулянт, антикардиолипины М и G и др. [12]
2. Конфликт по системе АВО (то есть разные группы крови у матери и отца) или резус-фактору, гомозиготность матери и отца по генам НLA (системы тканевой совместимости). Беременность с иммунологической позиции представляет собой аллотрансплантат (трансплантат, полученный от особи того же биологического вида), имеющий на 50 % чужеродные материнскому микроорганизму антигены отцовского происхождения. При этом нормальное течение беременности обеспечивается множеством защитных факторов, связанных с особенностями иммунологических реакций материнского организма [12] .

8. Инфекции у матери во время беременности (бактериальные и вирусные любой локализации). Среди вирусных инфекций матери наиболее часто встречаются вирус гриппа, краснухи, герпес, аденовирус, вирус паротита, цитомегаловирус (ЦМВ). Вирусы в большинстве случаев проникают трансплацентарно (через плаценту) и оказывают прямое повреждающее действие на плодное яйцо. Для ЦМВ и герпеса характерен восходящий путь инфицирования.

Определённую роль в невынашивании играют некоторые болезни:

• латентно (скрыто) протекающая инфекция, такая как токсоплазмоз, листериоз и др.;
• хронические экстрагенитальные (негинекологические) заболевания: хронический тонзиллит, пиелонрефрит и др.;
• урогенитальная инфекция.

У беременных кольпиты диагностируются в 55-65 % случаев. При этом преобладают заболевания микоплазменной (25 %), хламидийной (15-20 %) или кандидозной этиологии (11-15 %) [2] . Особенностью возбудителей генитальных инфекций являются их частые ассоциации, т. е. сочетание нескольких инфекций.

Бактериальная инфекция из влагалища может распространяться и на мочевую систему, приводя к развитию бессимптомной бактериурии (наличия бактерий в моче). У женщин с невынашиванием беременности часто выявляется бессимптомная бактериурия, осложнённая преждевременными родами (15-20 %), внутриутробным инфицированием плода, фетоплацентарной недостаточностью, задержкой роста плода, увеличением показателей перинатальной заболеваемости и смертности [2] .

9. Приём лекарственных препаратов с токсическим действием, таких как итраконазол (используется для лечения грибковых заболеваний), метотрексат (противоопухолевый препарат), НПВС (обезболивающие средства: «Анальгин», «Нурофен», «Нимесулид», «Найз» и др.) — они нарушают процессы имплантации за счёт угнетения синтеза простагландинов. Токсическое действие также оказывают ретиноиды (тератогены), пароксетин и венфлаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием) [13] .

10. Нарушение строения матки.

1. Врождённые аномалии матки — седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка.
2. Миома матки — наиболее неблагоприятно наличие субмукозного узла.
3. Операции на шейке матки.
4. Внутриматочные синехии — сращения после выскабливаний, осложнённых воспалительным процессом в полости матки.

11. Осложнения данной беременности:

— осложнение второй половины беременности. Проявляется в виде повышения давления и появления белка в моче. Возникает как проявление декомпенсации организма при вынашивании беременности. В основе лежит сосудистый спазм, ишемия (нарушение кровоснабжения) тканей, тромбозы, нарушение кровообращения.
1. ФПН — фетоплацентарная недостаточность — нарушение функции плаценты, возникающее под воздействием определённых факторов. По сути, недостаточность — это нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод.
2. Многоводие.
3. Пногоплодие.  [10] .

Симптомы невынашивание беременности

Заподозрить неладное можно при появлении тянущих болей внизу живота на фоне задержки менструации. Как правило, женщина знает о наличии у неё беременности, что легко подтверждается тестом на беременность с мочой, данными УЗИ. В дальнейшем эти боли усиливаются, принимают схваткообразный характер. Появляются кровянистые выделения из половых путей. Их интенсивность постепенно усиливается. Появление кровянистых выделений при беременности — показание к экстренной госпитализации!

При угрожающем аборте (риске отхождения плодного яйца от слизистой оболочки матки) беспокоят только боли различной интенсивности внизу живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей. При угрожающем аборте пульс и давление не меняются.

При аборте в ходу, т. е. при выкидыше, длительная боль в нижних отделах живота усиливается в динамике до интенсивной, носит схваткообразный характер. Кровянистые выделения из половых путей становятся обильными. Может отмечаться учащение пульса, при обильном кровотечении — понижение артериального давления.

При неполном/полном аборте тянущая боль в нижних отделах живота может меняться по своей интенсивности: то затихать, то усиливаться, приобретая характер схваткообразной. Кровянистые выделения из половых путей при этом всегда обильные. Матка не соответствует сроку гестации (беременности) — она уменьшена, мягковатой консистенции [15] . По результатам УЗИ: полость матки расширена более чем на 15 мм. Плодного яйца в ней нет. Визуализируются остатки продукта оплодотворения в полости матки.

При замершей беременности могут исчезать объективные симптомы беременности, из половых путей появляются скудные кровянистые выделения, размеры матки не соответствуют сроку гестации [16] .

В зависимости от срока беременности, могут изливаться околоплодные воды. Их количество зависит от срока гестации [10] . Далее, при отсутствии квалифицированной помощи, эмбрион или плод изгоняется из полости матки.

Патогенез невынашивание беременности

Независимо от причины угрозы прерывания беременности, при невынашивании всегда развивается прогестероновая недостаточность — недостаток гормона прогестерона, сохраняющего беременность, либо снижение чувствительности матки к его действию.

Нарушается кровоток в матке, особенно в области прикрепления плодного яйца, с развитием тромбозов сосудов плаценты.

В случае инфекционной причины невынашивания ко всему вышеперечисленному добавляется повреждающее действие медиаторов воспаления.

В таких условиях плодное яйцо не может прикрепиться к матке, происходит нарушение его развития. Оно либо погибает, либо изгоняется из матки [12] .

Классификация и стадии развития невынашивание беременности

Классификация по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра):

• О03 — Самопроизвольный аборт — самопроизвольное патологическое прерывание беременности.
• О02.1 — Несостоявшийся выкидыш — состояние, при котором происходит внутриматочная гибель плода без изгнания плодного яйца из матки.
• О20.0 — Угрожающий аборт — это угроза прерывания беременности, проявляющаяся повышенным тонусом матки и/или кровянистыми выделениями из матки до 22 недель беременности.
• N 96 — Привычный выкидыш — потеря беременности три раза и более.
• О60 — Преждевременные роды — роды, наступившие при сроке от 22 до 37 полных недель и при массе плода более 500 г [11] .

По стадиям заболевания различают:

• Угрожающий аборт — отмечаются ощущения тяжести или незначительные тянущие боли в нижних отделах живота и в области крестца. Кровянистые выделения, как правило, отсутствуют. Матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, изменения со стороны влагалищной части шейки матки отсутствуют.
• Начавшийся самопроизвольный выкидыш — выраженность болевого симптома увеличивается, появляются кровянистые выделения из половых путей. Размеры матки соответствуют сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал её закрыт или слегка приоткрыт.
• Аборт в ходу — появление схваткообразных болей, усиление кровянистых выделений. Шейка матки укорочена, цервикальный канал раскрыт. Аборт в ходу может завершиться неполным абортом, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости. А в матке задерживаются плодные оболочки, хориальная ткань, плацента.
• Несостоявшийся самопроизвольный выкидыш (замершая беременность) — после гибели плодного яйца сократительная активность матки отсутствует, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки, а подвергается вторичным изменениям (аутолиз, мумификация, резорбция околоплодных вод).
• При истмико-цервикальной недостаточности (неспособности мускулатуры шейки матки удержать плод и его оболочки) прерывание беременности чаще всего начинается с преждевременного излития околоплодных вод (вследствие инфицирования и нарушения целостности плодных оболочек). Выкидыш происходит достаточно быстро и малоболезненно.
• Преждевременные роды — начинаются с повышения тонуса миометрия, тупых болей внизу живота, которые потом перерастают в схваткообразные. Прогрессирует сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева [11] .

Заболевание не всегда проходит все стадии. Оно может остановиться на одной из них при своевременно начатом лечении или когда фактор, спровоцировавший угрозу, не столь сильный.

Осложнения невынашивание беременности

Невынашивание беременности — достаточно тяжёлая многофакторная патология. Поэтому непросто предсказать исход последующих беременностей. Прежде всего среди осложнений можно отметить выраженный депрессивный синдром у женщины, потерявшей желанную беременность. Особенно тяжёлое психоэмоциональное состояние у пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности.

Если произошёл внебольничный самопроизвольный выкидыш, а последующее наблюдение и лечение не осуществлялось, у женщины могут начаться воспалительные заболевания органов малого таза, так как остатки плодного яйца являются прекрасной питательной средой для микроорганизмов.

Осложнением прервавшейся беременности можно считать и формирование истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Это анатомический или функциональный дефект циркулярной мускулатуры шейки матки, приводящий в дальнейшем к открытию шейки матки, пролабированию плодного яйца (выпячиванию в шейку матки) и привычной потере беременности.

В случае замершей беременности, когда плод погибает и находится внутри матки длительное время (свыше 4-6 недель), особенно во 2-м триместре — может возникнуть кровотечение, обусловленное развитием ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) — это состояние, характеризующееся нарушениями в системе свёртывания крови. При этом в зависимости от стадии ДВС—синдрома происходит образование множественных тромбов в сосудах различных органов, либо возникает кровотечение.

Беременная, в анамнезе которой было невынашивание беременности, относится к группе высокого риска по преждевременным родам [10] .

Угроза для жизни женщины при невынашивании беременности существует только в случае массивного кровотечения и геморрагического шока (критического состояния, вызванного острой быстрой однократной потерей крови) либо в случае инфекционных осложнений. Когда происходит инфицирование остатков плодного яйца, возможно развитие воспалительных заболеваний органов малого таза, таких как эндометрит (воспаление матки), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки), перитонит (воспаление брюшины), осложнившихся заражением крови (сепсисом) и инфекционно-токсическим шоком.

Диагностика невынашивание беременности

Этапы обследования

1. Анамнез — сбор сведений. К группам риска по преждевременным родам относятся:
2. женщины с преждевременными родами в анамнезе при отсутствии симптомов;
3. женщины, имеющие укорочение шейки матки менее 25 мм, выявляется при трансвагинальном обследовании;
4. женщины, имеющие преждевременные роды в анамнезе, потерявшие 2 и более беременности;
5. беременные, у которых на ранних сроках была угроза прерывания беременности, кровянистые выделения и ретрохориальная гематома [13][14][15] .
6. Объективное обследование — производится осмотр, измеряется вес, рост.
7. Гинекологический осмотр, мазок на флору, мазок на цитологию, кольпоскопия.
8. УЗИ органов малого таза. При беременности об угрозе потери свидетельствует: укорочение шейки матки до 25 мм и менее по данным трансвагинальной цервикометрии в сроке 17-24 недели. Длина шейки матки чётко взаимосвязана с риском преждевременных родов, это один из прогностических признаков преждевременных родов. Трансвагинальное ультразвуковое измерение длины шейки матки — необходимый стандарт в группах риска по невынашиванию.

По показаниям: гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия, КТ или МРТ черепа и турецкого седла, спиральная КТ малого таза / МРТ.

Обследование мужчины:

1. Консультация андролога — мужского врача, который специализируется на заболеваниях мочеполовой системы мужчин. Зачастую невынашивание связано с мужским фактором в виде хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы мужчины, носительства ЗППП, отклонений в спермограмме.
2. Спермограмма + MAR-тест. MAR-тест — исследование, направленное на выявление антиспермальных антител классов IgG и IgA для диагностики иммунологических причин бесплодия у мужчин. MAR-тест показывает отношение (процент) нормальных активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, к общему количеству сперматозоидов с теми же характеристиками. Также позволяет оценить процент выключенных из оплодотворения сперматозоидов. Положительный MAR-тест является условным критерием иммунологического бесплодия у мужчин (более 50 %). Важно помнить правила сдачи спермограммы: за 3-5 дней не пить алкогольные напитки, воздержаться от полового акта, не посещать сауны и бани [14] .
3. Инфекционный скрининг.

Лечение невынашивание беременности

Терапия угрозы прерывания

Патогенетическая терапия при невынашивании беременности эндокринного генеза включает в себя приём препаратов прогестерона как минимум до 12 недель.

Если среди причин невынашивания был выявлен гипотиреоз (недостаточная работа щитовидной железы), то лечение осуществляется совместно с эндокринологом. В этом случае необходимо всю беременность принимать гормоны щитовидной железы, такие как Л-Тироксин, «Эутирокс».

Если причиной невынашивания послужила инфекция, то проводится антибактериальная терапия с учётом выделенной флоры.

При проблемах в системе гемостаза назначаются антикоагулянты, угнетающие активность свёртывающей системы крови («Фраксипарин», «Клексан») с момента зачатия и до родов. Антиагреганты, препятствующие тромбообразованию («Курантил»), витамины группы В, метафолин (активная форма фолиевой кислоты) [12] .

При иммунологическом факторе в некоторых медицинских учреждениях используется лимфоцитотерапия (ЛИТ) — введение женщине лимфоцитов партнёра [3] .

В условиях стационара для лечения угрозы прерывания беременности применяют спазмолитики («Но-шпа», дротаверин, папаверин), блокаторы кальциевых каналов, раствор магнезии внутривенно.

При ИЦН, когда происходит укорочение шейки матки меньше 25 мм и/или открытие цервикального канала 10 мм, до 23 недель накладывается шов на шейку матки, либо при сроке больше 23 недель используют акушерский пессарий [14] . Параллельно производится контроль бактериологического отделяемого влагалища, обязательна прогестероновая поддержка.

Если сохранить беременность в медицинском учреждении уже не представляется возможным, производят лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и удаление остатков плодного яйца либо плаценты [13] .

В дальнейшем обязательным является профилактическое применение антибиотиков. Всем резус-отрицательным женщинам, у которых нет антирезус антител, вводят анти-D иммуноглобулин [16] .

Для профилактики невынашивания при угрозе обязательно нужно принимать витамины и микроэлементы. Они улучшают качество ооцитов (половых клеток), участвующих в оплодотворении, способствуют правильной закладке органов у эмбриона, в частности формированию нервной трубки, способствуют гармоничному развитию плода и плаценты, являются компонентами для синтеза гормонов, сохраняющих беременность.

• Фолаты за 3 месяца до беременности + первые 12 недель — 400-800 мкг/сут.
• Препараты йода — 250 мкг/сут за 3 месяца до беременности + в течение всего периода гестации.

• Витамин Д: за 3 месяца до беременности 600-800 МЕ/сут и 800-1200 МЕ/сут во время беременности.
• ПНЖК — 200-300 мг/сут (препараты Омега3).

Очень важен комплексный подход в ведении тяжёлых пациенток, поскольку большинство их них требуют участия смежных специалистов [13] .

Прогноз. Профилактика

Женщин с преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами, замершими беременностями, а также с угрозой прерывания и кровянистыми выделениями при данной беременности следует выделять в группу высокого риска по невынашиванию для своевременного назначения вагинального прогестерона. Прогестерон назначается с ранних сроков беременности либо с момента угрозы прерывания беременности [9] . Применение прогестерона показано и для поддержки лютеиновой фазы после ЭКО. Способ введения прогестерона не имеет значения.

Судить о благоприятном развитии беременности можно по показателям ХГЧ и прогестерона. До 6-7 недель беременности уровень ХГЧ должен увеличиваться в 2 раза каждые 1,5-2 дня. Если уровень ХГЧ маленький или он понижается, значит беременность не прогрессирует.

При ультразвуковом исследовании вагинальным датчиком плодное яйцо в норме должно визуализироваться при сроке 4 недели. Диаметр плодного яйца при этом составляет 3-5 мм, что соответствует показателям ХГЧ 1500-2000 ЕД/л. При расхождении с данными критериями прогноз по развитию беременности сомнительный.

Уровень прогестерона косвенным образом также может быть предиктором исхода беременности:

• > 60 нмоль/л — свидетельствует о нормальном течении беременности;
• < 25 нмоль/л — предвещает неблагоприятный исход беременности [13] .

Профилактика невынашивания беременности включает в себя:

• профилактику воспалительных заболеваний малого таза, санацию очагов хронического воспаления;
• нормализацию биоценоза влагалища;
• отказ от вредных привычек;
• ЗОЖ;
• контроль массы тела;
• обследование и лечение общесоматической патологии, коррекцию гормональных нарушений;
• предотвращение абортов;
• планирование беременности;
• обследование на заболевания, передающиеся половым путём, и своевременное их лечение;
• диагностику и лечение TORCH-инфекций при их наличии;
• предотвращение большого количества половых партнёров.

Неспецифическая прегравидарная подготовка пациента (подготовка перед беременностью):

• психологическая помощь пациентке, которая перенесла аборт;
• антистрессовая терапия;
• нормализация режима труда и отдыха, рациона питания (рекомендуется за 3 месяца до предполагаемого зачатия назначить женщине приём фолиевой кислоты 400 мкг в день);
• отказ от вредных привычек;
• медико-генетическое консультирование женщин с привычным невынашиванием.

Если причина привычного невынашивания анатомическая, показано хирургическое лечение: устранение внутриматочной перегородки, синехий, миоматозных узлов, полипов эндометрия. После устранения анатомических причин невынашивания пациентке назначается комбинированный эстрогенно-гестагенный препарат на срок не менее трёх месяцев.

После третьего самопроизвольного прерывания беременности (привычный выкидыш) при исключении генетических и анатомических причин невынашивания женщину необходимо обследовать на возможную коагулопатию (изучение семейного анамнеза, определение волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител, Д-димер, антитромбин 3, гомоцистеин, фолиевая кислота, антиспермальные антитела) [7] .

Проведение патогенетически обоснованной предгравидарной подготовки способствует существенному снижению гестационных осложнений в 6-8 раз, общей частоты неблагоприятных исходов беременности в 4 раза, самопроизвольных выкидышей в 4,5 раза [8] .

Патология беременности — собирательное понятие, оно включает в себя ряд болезней и отдельных клинических симптомов, которые развиваются у беременных женщин и в большинстве случаев разрешаются после окончания беременности или же ее прерывания. Значительно влиять на течение беременности могут такие факторы, как образ жизни будущей матери, ее состояние здоровья до беременности, различные нарушения, которые связаны с развитием будущего ребенка.

Хотя беременность и является нормальным физиологическим процессом, вероятность того, что она будет протекать осложненно, достаточно велика. Эксперты из Всемирной организации здравоохранения полагают, что, хотя роды и беременность обычно протекают без осложнений, они всегда связаны с определенным риском. У около 15% беременных женщин развивается патология, которая угрожает их жизни. Для определения возможных рисков и патологий необходимо пройти обследование и врача-гинеколога, сдать назначенные анализы и УЗИ.

Виды патологий беременности

1. Патологическое развитие беременности – в него входят разнообразные отклонения, которые связаны с повреждением плодного яйца, его гибелью, неправильной фиксацией, а также несвоевременным прерыванием беременности. Среди них:

• внематочная беременность развивается, если яйцо фиксируется в другом месте, возникает внематочная беременность. Чаще всего она бывает трубной (когда плодное яйцо крепится в маточной трубе), реже – шеечной, брюшной (в шейке матки и брюшной полости соответственно). Из-за того, что плод начинает развиваться в непредназначенном для этого месте, отсутствуют условия для сохранения беременности, а здоровье женщины находится под серьезной угрозой. Наиболее распространенное и опасное для жизни осложнение, возникающее при внематочной беременности – это интенсивное внутрибрюшное кровотечение;
• замершая (или же неразвивающаяся) беременность. Так называют нарушение, при котором плодное яйцо сформировано, однако сам зародыш либо отсутствует, либо гибнет на раннем сроке. Плодное яйцо при этом остается в матке, а продукция характерных для беременности гормонов продолжается. Спровоцировать замершую беременность способны грубые генетические нарушения: они делают невозможным развитие эмбриона или же препятствуют его образованию. Чтобы прервать такую беременность, необходимо медицинское вмешательство;
• выкидыш: это потеря плода на сроке, не превышающем 20 недель (после этого срока прерывание беременности относят к преждевременным родам). Выкидыш происходит либо при генетических уродствах плода, либо при различных болезнях матери (к примеру, при антифосфолипидном синдроме). И выкидыш, и преждевременные роды являются опасными состояниями, угрожающими здоровью женщины и требующими неотложной медицинской помощи (поскольку у женщины может развиться кровотечение и вторичная инфекция).

• предлежание плаценты. Плацента транспортирует кислород и питательные вещества от материнского организма к растущему ребенку. Она плотно крепится к верхней части стенки матки и содержит множество сосудов. Предлежанием плаценты называются случаи, когда значительная ее часть или же край крепятся над шейкой (выходом из матки). Пока беременность развивается, плацентарные сосуды могут отрываться, угрожая тяжелым кровотечением, опасным и для ребенка, и для матери. Если у женщины выявили предлежание плаценты, она нуждается в постоянном контроле и соблюдении постельного режима в последнем триместре;
• отслойка плаценты: она может происходить полностью или частично, и точно так же, как и предлежание, угрожает кислородным голоданием плода (гипоксией) или же кровотечением, опасным для жизни. Кровотечение при краевой отслойке явное, поскольку кровь выделяется наружу через шейку матки. Если же отслойка внутренняя, она более опасна, поскольку сопровождается сильным кровотечением и нередко поздно диагностируется.

3. Цервикальная недостаточность.

Симптомы, при которых следует обратиться в клинику

Осложненное течение беременности отличается весьма разнообразными клиническими проявлениями: оно может протекать практически бессимптомно, так и проявляться состояниями, вызывающими сильный дискомфорт. Иногда степень выраженности проявлений не соответствует уровню опасности патологии: это и определяет рекомендации специалиста касательно частоты и объема обследований на протяжении всего периода беременности.

Общие симптомы

• одышка;
• слабость;
• рвота и тошнота;
• головокружение;
• желтушность кожи;
• замедление или же полное отсутствие набора веса.

Почечные симптомы

• слишком малый или же слишком большой объем мочи;
• боли и тяжесть в пояснице;
• отеки.

Сердечно-сосудистые проявление

Гинекологические проявления

• боли внизу живота;
• резкое увеличение живота или же отсутствие каких-либо изменений его окружности;
• мутные или же кровянистые влагалищные выделения;
• отсутствие шевеления у плода.

Кто в группе риска?

• пациентки, которые страдают болезнями эндокринной, сердечно-сосудистой системы, почек и печени, гипертонической болезнью;
• пациентки, страдающие от сахарного диабета;
• женщины, страдающие от избыточного веса;
• женщины, которые курят, злоупотребляют алкоголем или же принимают наркотики;
• женщины, которые работают в тяжелых или вредных трудовых условиях;
• беременные старше 30 лет;
• женщины с генетическими аномалиями в семьях;
• женщины, чьи ближайшие родственницы страдали от патологии беременности.

Сохранение беременности

Для того чтобы сохранить беременность, необходимо следовать указаниям акушера-гинеколога и других специалистов. Если есть показания для госпитализации, независимо от срока, то следует отнестись к этому вопросу серьезно, чтобы избежать возможных патологий. Возможно, потребуется пройти комплексное обследование: УЗИ, анализы крови и т.п. Ведь основная задача врача — это обеспечение безопасности плода, а также сделать так, чтобы беременность прошла максимально комфортно и безопасно и для будущей мамы.

Что такое перенашивание беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коротковой Оксаны Владимировны, гинеколога со стажем в 9 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Процесс беременности, задуманный природой, рассчитан на 287 дней. Отклонения от этих сроков возможны, но для них всегда существует веская причина. Если дата родов, рассчитанная доктором, уже прошла, а роды так и не наступили, следует предполагать перенашивание беременности.

Переношенная беременность — это беременность, длящаяся более 42 недель или более 294 дней [12] . Она встречается примерно в 4-14 % случаев [1] [5] [7] . Чаще с ней сталкиваются первородящие женщины после 30 лет [3] . Причём каждая беременность, закончившаяся запоздалыми родами, увеличивает риск переношенности при последующей беременности.

Все изменения в плаценте, которые происходят при перенашивании, приводят к длительным затяжным родам и могут стать причиной родовых травм плода (переломов ключиц, различных гематом) и других осложнений. Все они опасны для новорождённого и нарушают процесс его адаптации к внеутробной жизни.

Причины перенашивания многообразны. В большинстве случаев оно развивается при сочетании причин, факторов риска, особенностей организма беременной и самого плода. К ним относятся:

• недостаточная перестройка нервной системы женщины к родам — неправильное соотношение в работе симпатической и парасимпатической нервной системы, недостаточно сформированная родовая доминанта (особая рефлекторная система, отвечающая за своевременное наступление родов);
• эндокринные патологии — сахарный диабет, ожирение , гипотиреоз ;
• гормональный дисбаланс, в частности снижение уровня эстриола, отвечающего за готовность матки и половых путей к родам;
• осложнения беременности — маловодие или хроническая плацентарная недостаточность;
• психические травмы.

Причинами перенашивания беременности могут стать нарушения женской репродуктивной системы:

• генитальный инфантилизм (недоразвитие полового аппарата);
• аномалии развития репродуктивной системы — дисфункция яичников, нарушения менструального цикла;
• перенесённые гинекологические инфекции;
• травмы половых органов;
• искусственные или самопроизвольные аборты в анамнезе.

Причинами перенашивания со стороны плода могут быть его хромосомные аномалии (синдром Дауна, поликистоз почек) или тяжёлые пороки развития:

• анэнцефалия (отсутствие головного мозга); (увеличение объёма жидкости в головном мозге);
• микроцефалия (маленький головной мозг) [2][8] .

Симптомы перенашивания беременности

К симптомам перенашивания беременности относят уплотнение матки за счёт маловодия, уменьшение размера живота, снижение веса беременной относительно последних измерений, выделения из молочных желёз. При этом шейка матки не указывает на биологическую готовность родовых путей к родоразрешению. Также выявляются признаки ухудшения состояния плода:

• по данным УЗИ — маловодие, структурные изменения в плаценте, её преждевременное созревание, нарушение кровотока в артериях пуповины или маточных артериях;
• по данным кардиотокографического исследования (КТГ) — снижение компенсаторных возможностей плода, признаки его гипоксии (нехватки кислорода).

При рождении переношенный младенец отличается характерным внешним видом. Его кожа и слизистые оболочки, а также пуповина и плацента окрашены в зелёный или жёлтый цвет. Если количество защитной сыровидной смазки снижено, то кожа и слизистые покровы плода становятся сухими. При отсутствии смазки они сморщиваются из-за контакта с околоплодными водами. Кожа стоп и ладоней новорождённого выглядит распаренной, как после бани. На руках и ногах видны длинные ногти [1] [5] [6] [11] .

При перенашивании ребёнок, как правило, крупный, его рост и головка увеличены. Но возможен и другой вариант, когда рождается небольшой по весу малыш с уменьшенным количеством подкожно-жировой клетчатки (в связи с задержкой роста плода), но с вышеописанными признаками перезрелости. Плотность костей черепа новорождённого повышена, роднички маленькие, а швы узкие, что затрудняет процесс приспособления головки плода к родовым путям матери — как следствие, это становится причиной травм матери во время родов.

Патогенез перенашивания беременности

Основное звено патогенеза переношенной беременности — это изменения со стороны плаценты (плацентарная недостаточность). Они вызывают внутриутробный дефицит кислорода у плода. Такое отклонение приводит к выраженным изменениям и нарушению состояния ребёнка. При этом плацентарная дисфункция, дисбаланс эндокринной системы плода, наличие факторов риска перенашивания не позволяют родам начаться в срок, усугубляя уже имеющиеся нарушения.

При беременности плацентарная дисфункция проявляется нарушением кровотока в маточных артериях и/или артериях пуповины [1] [8] . При морфологическом исследовании плаценты диагностируются признаки сниженной циркуляции крови, образование мелких тромбов, склероз ворсин и сосудов и снижение количества капилляров. Также в ней могут быть обнаружены кальцинаты — локальные скопления кальция в очаге нарушенного кровотока.

Для выживания плода при дефиците поступающего к нему кислорода организм запускает процесс централизации кровообращения. При этом в жизненно важных органах малыша, таких как мозг, сердце и печень, кровоток сохраняется, а в мышцах, кишечнике, почках и остальных органах уменьшается.

Из-за снижения кровотока в почках плода выделение мочи значительно уменьшается, развивается маловодие. Также изменяется характер околоплодных вод: они теряют прозрачность, становятся мутными, приобретают желтоватый или зеленоватый оттенок из-за примеси мекония — первых фекалий ребёнка.

За счёт изменения состава околоплодных вод нарушается выработка сурфактанта — вещества, которое не даёт альвеолам слипаться во время выдоха. Это вызывает патологию лёгочной ткани и нарушение дыхания после рождения. Также снижается защитная функция лёгких: в водах увеличивается число бактерий, что повышает риск инфицирования лёгочной ткани [1] [8] [11] .

На фоне плацентарной недостаточности пуповина становится тонкой. Из-за этого повышается риск сдавления пуповины, возникновения гипоксии или асфиксии в ходе родов. Сниженное поступление кислорода в организм малыша приводит к накоплению продуктов обмена веществ — развивается закисление внутренней среды плода (метаболический ацидоз), на фоне которого возникает кислородная недостаточность в тканях.

Тканевая гипоксия повышает проницаемость сосудистых стенок у плода, что приводит к задержке жидкости в тканях. В случае скопления жидкости в головном мозге может развиться отёк мозга. Такое состояние является неблагоприятным фактором во время родов: оно повышает чувствительность мозга к воздействию кислородной недостаточности и увеличивает риск развития осложнений при возможной родовой травме.

Следствием внутриутробной гипоксии также является нарушение сокращения миокарда у плода. Оно влияет на обмен веществ, что в итоге затрудняет адаптацию новорождённого к новым внеутробным условиям жизни.

Классификация и стадии развития перенашивания беременности

В зависимости от состояния ребёнка выделяют два типа переношенной беременности:

• Запоздалые роды плодом без признаков перезрелости (пролонгированная беременность). Характерны для женщин с дисфункцией яичников младше 30 лет. Ребёнок рождается крупным, но без признаков переношенности. Шейка матки зрелая. По данным УЗИ и КТГ нет признаков изменения плаценты и нарушений плода. Околоплодные воды прозрачные, нормальной окраски. При гистологии плаценты отсутствуют характерные изменения. Нередко такие роды являются результатом неверно определённого срока беременности.
• Запоздалые роды перезрелым плодом (истинное перенашивание). Характерны для первой беременности у женщин старше 30 лет с инфекциями, передающимися половым путём, хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и запоздалыми родами в анамнезе. Шейка матки незрелая или недостаточно зрелая. По данным УЗИ выявляют изменения в плаценте и маловодие, по данным КТГ отмечают признаки гипоксии плода. После рождения плод имеет признаки переношенности: большой или малый вес новорождённого, сморщенная желтоватая или зеленоватая кожа с отсутствием сыровидной смазки на ней, плотные кости черепа, длинные ногти. Гистология плаценты выявляет её структурные изменения [1][7][8] .

Чем больше срок истинного перенашивания, тем выше риск осложнений и неблагоприятного исхода данной беременности. Возможны:

• травмы половых органов матери во время родов из-за большого размера плода и плотности костей его черепа;
• травмы ребёнка, гипоксическое поражение его нервной системы и проблемы с дыханием [1][6][10] .

Осложнения перенашивания беременности

Для плода большую опасность представляет асфиксия (острая гипоксия) и отслойка плаценты. Нехватка кислорода внутри утробы стимулирует плод выполнить несвоевременные дыхательных движения. Они приводят к заглатыванию вод и возможному воспалению лёгочной ткани — пневмониту. Если в водах есть примесь мекония (первородного кала), то велика вероятность мекониальной аспирации — проникновения содержимого кишечника новорождённого в его лёгкие.

В результате гипоксии и централизации кровообращения во время внутриутробного развития возможны ишемические поражения миокарда, почек и кишечника плода — развивается кислородное голодание клеток этих органов и нарушаются процессы тканевого дыхания. При длительной ишемии возможно стойкое нарушение работы органов, вплоть до их отмирания (некроз кишечника, почечная недостаточность и др.).

Центральная нервная система переношенного плода также становится очень чувствительной к недостатку кислорода и возможным травмам. Поэтому гипоксия может нарушить работу нервной системы и привести к отставанию ребёнка в физическом и нервно-психическом развитии [1] [5] [6] .

Помимо прочего возможны травмы плода во время родов. Они связаны с большим размером головки малыша, узкими родничками и плотностью костей его черепа [1] [4] [10] .

У матери часто наблюдается клиническая картина узкого таза, возникают травмы половых органов (разрывы шейки матки, влагалища или промежности), послеродовые кровотечения (как результат перерастянутой матки), септические и эмболические осложнения.

При клинически узком тазе возникает диспропорция размеров плода и таза матери. Роды через естественные родовые пути в этом случае невозможны. Как правило, проводится оперативное родоразрешение.

Возникновение септических осложнений связано с инфекцией, которая приобретает системный характер. Возможно развитие хориоамнионита (воспаления хориона и инфекции в амниотической жидкости), послеродового эндометрита , сепсиса (заражения крови) и септического шока.

Эмболические осложнения возникают при появлении в кровотоке женщины фрагментов инородных тканей (тромбов, амниотической жидкости и др.). При этом возникают чрезвычайно опасные процессы, такие как ТЭЛА , эмболия околоплодными водами и септическая эмболия с высокой вероятностью смертельного исхода.

Диагностика перенашивания беременности

Диагноз переношенной беременности устанавливают на основании данных анамнеза (истории болезни) и совокупности результатов обследования:

• выявление факторов, которые относят беременную к группе риска (дисфункции яичников, заболевания гениталий, аборты и самопроизвольные выкидыши);
• правильный подсчёт даты родов, УЗИ в первом триместре беременности ;
• ультразвуковая фетометрия (измерение плода) — отсутствие увеличения плода при осмотре в динамике, выявление синдрома задержки роста (симметричное или асимметричное уменьшение окружности головки и живота плода) [1][5] ;
• оценка объёма и структуры околоплодных вод — появление взвеси из-за наличия сыровидной смазки, пушковых волос, эпидермиса и мекония, уменьшение объёма околоплодных вод (чем меньше их объём, тем выше риск истинного перенашивания беременности);
• ультразвуковая оценка зрелости плаценты : снижение её толщины, обратное развитие плаценты с комплексом её структурных изменений (кальцинаты, кисты);
• кардиотокография (КТГ) — при гипоксии плода отмечается изменение подвижности плода (от усиления до полной неподвижности), изменение числа сердечных сокращений, снижение компенсаторных возможностей плода при физической нагрузке;
• допплерометрия в маточных артериях и артериях пуповины — регистрируется нарушение кровотока разной степени выраженности;
• оценка гемодинамики плода — скорость кровотока в средней мозговой артерии, аорте, венозном протоке и нижней полой вене плода снижена (говорит о степени централизации кровотока у плода);
• оценка зрелости шейки матки ;
• амниоскопия — осмотр нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа (отмечается уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод).

Окончательный диагноз устанавливается после рождения и осмотра ребёнка и плаценты. При патогистологическом исследовании плаценты наблюдается жировая инволюция (замещение биологически активной ткани на нефункционирующую жировую ткань), кальцинаты и жёлто-зелёное окрашивание оболочек.

Дифференциальная диагностика:

• запоздалые роды плодом без признаков перезрелости — характерна задержка наступления родов, отсутствие патологии по результатам УЗИ и КТГ, рождение ребёнка без признаков переношенности, отсутствие характерных изменений в плаценте по результатам гистологии.
• своевременное рождение ребёнка с признаками перезрелости — может быть связано с особенностями созревания плаценты и организма беременной;
• рождение крупного плода пригестационном сахарном диабете — у новорождённого нет признаков переношенности.

Лечение перенашивания беременности

Ведение беременности при перенашивании имеет свои особенности. Пристальное внимание должно уделяться беременным с факторами риска. Своевременная госпитализация в роддом необходима для обследования беременной и решения вопроса о способе ведения родов. Выбор метода зависит от многих факторов: данных анамнеза, готовности к родам, состояния и предполагаемого веса плода, сопутствующих заболеваний женщины.

Проведение оперативного родоразрешения показано при сочетании факта перенашивания с такими осложняющими факторами, как:

• возраст матери (30 лет и старше);
• очень крупный или очень маленький плод;
• отсутствие готовности к родам — незрелая шейка матки, неправильное положение плода;
• гипоксия плода;
• беременность после ЭКО;
• неудачи при предыдущих беременностях и родах в анамнезе.

При более благоприятной ситуации, но неготовности родовых путей, необходимо дополнительно подготовить шейку матки к родам. Для этого применяют различные методы:

• отслоение нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки;
• баллонная дилатация шейки матки с помощью катетера Фолея — позволяет механически расширить шейку матки;
• дилататоры природного (ламинарии) и синтетического происхождения — оказывают расслабляющее действие, способствуют выработке эндогенных простагландинов в шейке матки;
• возможно использование простагландина Е либо антипрогестагенов ( Мифепристона ) [1][5][6][11] .

Роды при пролонгированной беременности без признаков перезрелости плода чаще всего протекают без выраженных осложнений, но требуют пристального наблюдения за их ходом.

Запоздалые роды с признакам перезрелости плода часто осложняются. Поэтому для своевременного решения вопроса о выборе способа родоразрешения важна оценка каждого периода беременности. Во время консервативных родов (через естественные родовые пути) необходимо проводить постоянный мониторинг за состоянием плода [1] [9] .

Для родовозбуждения можно использовать амниотомию — искусственный разрыв оболочек плодного пузыря. Она проводится исключительно при зрелой шейке матки и хорошем состоянии плода.

В послеродовом периоде очень важно принимать профилактические меры для предупреждения кровотечения, которое может возникнуть в связи с особенностью строения матки, задержкой частей плаценты, разрывом мягких тканей и нарушением гемостаза (свёртывающей системы крови). Для этого проводится тщательный осмотр родовых путей на выявление разрывов, учёт кровопотери, клинический и лабораторный контроль анализов крови и применение утеротоников, которые стимулируют сокращение матки.

Прогноз. Профилактика

При своевременной и адекватной оценке состояния плода, а также правильном выборе тактики родоразрешения прогноз благоприятный [13] . По наблюдениям врачей, показатели физического, неврологического и психического развития переношенных детей не отличаются от состояния детей, рождённых при неосложнённых своевременных родах. Менее благоприятный прогноз возможен при тяжёлой гипоксии плода, родовой травме и мекониальной аспирации.

Если говорить о прогностических, наиболее неблагоприятных формах тромбофилии – это сочетанные формы. Намного хуже сочетание антифосфолипидного синдрома с генетической формой тромбофилии или высоким уровнем гомоцистеина.

При тромбозе обязательны антикоагулянты. Вопрос в длительности и интенсивности вторичной профилактики венозного тромбоэмболизма с выбором наиболее эффективного безопасного антикоагулянта с учетом формы тромбофилии.

Также важна тактика ведения последующих беременностей. Если у пациентки уже был тромбоз во время беременности или вне беременности, выявление тромбофилии позволит избежать не только тромботических, но и типичных акушерских осложнений.

Профилактика тромбоэмболизма

Пациентки, у которых еще не было беременностей, но у которых были тромбозы, входят в группу риска развития типичных акушерских осложнений, в частности, привычного невынашивания беременности.

Если говорить о профилактической терапии и неспецифической профилактике, то крайне важные моменты – это санация очагов инфекции, особенно у пациенток с циркуляцией АФА:

1. Инфекция является, с одной стороны, провокатором возникновения синдрома системного воспаления или синдрома системного воспалительного ответа, которая «активизирует» систему свертывания крови и ведет к гиперкоагуляции.
2. С другой стороны, инфекция – один из важнейших и тяжелейших провокаторов развития катастрофических (опасных для жизни) форм антифосфолипидного синдрома.

Антикоагулянтная профилактика должна сопровождать не только всю беременность, но и проводиться на этапе подготовки к беременности, за месяц, как минимум, пациенткам с тромбофилией.

Если мы говорим о профилактике тромбозов у этих пациенток, антикоагулянтная профилактика должна быть перед и после хирургических вмешательств, включая и тривиальные манипуляции: биопсию, раздельное диагностическое выскабливание, прерывание беременности.

Антикоагулянтная терапия во время беременности и в послеродовом периоде

Крайне важный момент – это не забывать об антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде (не менее 6 недель).

6 недель – это условный срок, но это тот минимальный срок, особенно у пациенток с тяжелой формой тромбофилии или у пациенток, у которых уже были тромбозы, для того чтобы определиться, можно ли прерывать терапию антикоагулянтами и пришла ли система гемостаза в то состояние, которое было до наступления беременности, или пациентка находится в группе последующих тромботических осложнений и терапию нужно продолжать с помощью таблетированных форм антикоагулянтов.

Первый гепарин появился в 1930-е годы, уже в 12-14-м году появились оральные прямые ингибиторы 10 фактора.

К непрямым ингибиторам 10 фактора свертывания относятся: низкомолекулярный гепарин, фраксипарин, клексан.

К прямым оральным ингибиторам относятся новые таблетированные препараты, которые, к сожалению, в акушерстве пока применяться не могут. Но вопросы применения в гинекологии и женщинам, которым необходима длительная профилактика после родов противотромботическими препаратами, этот вопрос может обсуждаться.

Преимущества низкомолекулярного гепарина в сравнении с нефракционированным

Оба препарата назвать гепаринами можем очень условно. При том, что оба называются гепаринами, разница колоссальная, как в механизмах действия, так и в субстрате, на котором они действуют.

Самое главное в клинической практике для практикующего врача – это то, что у низкомолекулярных гепаринов более прогнозируемый эффект:

1. Гепарины не связываются с белками острой фазы. Биодоступность намного выше, соответственно, дозозависимый эффект может быть прогнозируем.
2. Эти препараты гораздо реже вызывают риск геморрагических осложнений.
3. Значительно реже вызывают гепариновую иммунную тромбоцитопению. Это редкое, но очень тяжелое осложнение гепаринотерапии, потому что по своим клиническим проявлениям гепарин-индуцированная тромбоцитопения может приравниваться к катастрофической форме антифосфолипидного синдрома.

Поэтому крайне важно применять сначала препараты низкомолекулярного гепарина. Если пациентка уже когда-то получала высокомолекулярный обычный гепарин, то риск сенсибилизации у нее очень высокий.

Это 2-3% от общей популяции. Но если такой пациентке дать даже низкомолекулярный гепарин, риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении существует.

Это тромботическая тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов на фоне применения гепарина) свидетельствует о том, что высок риск тромбоза.

Если мы начинаем терапию низкомолекулярными гепаринами, тем более обычными гепаринами, нужно обязательно проверить количество тромбоцитов. И через 5-7 дней после назначения препаратов, если количество тромбоцитов падает на 50% и более, препарат надо отменять. Потому что риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении очень высокий.

Механизмы действия низкомолекулярного гепарина

Низкомолекулярный гепарин не только снижает свертываемость крови, но еще и влияет на выработку противовоспалительных цитокинов, то есть обладает антицитокиновым или противовоспалительным эффектом.

Низкомолекулярный гепарин снижает активность тканевого фактора. Это тот фактор, который запускает внешний путь свертывания крови. Наиболее быстрый путь свертывания чаще всего во время беременности.

Подавление этого внешнего пути через повышение уровня ингибитора внешнего пути свертывания – это TFPI. Ингибитор TFPI – это ингибитор пути, который связан с тканевым фактором. Он повышается, и таким образом эффекты тканевого фактора подавляются, снижается свертывание крови, кроме того активируется тканевой активатор плазминогена, который активирует систему фибринолиза.

Особенно это важно у женщин с подавленным фибринолизом, нередко у пациенток с полиморфизмом A1 или ингибитора. Полиморфизм А1 связан с подавлением фибринолиза. Поэтому для этих пациенток применение низкомолекулярного гепарина имеет свои преимущества.

Особенности фармакокинетики низкомолекулярного гепарина у беременных

1. Прогрессивное увеличение массы тела имеет место во время беременности, что ставит вопрос о пересмотре дозы низкомолекулярного гепарина.
2. Повышение скорости гломерулярной фильтрации, что ставит вопрос о кратности применения.

То есть нередко у пациенток, у которых мы применяли низкомолекулярный гепарин, мы переходим на двукратное применение низкомолекулярного гепарина. При том, что позиционируются эти препараты как препараты для однократного подкожного введения. Особенно во втором третьем, триместре мы нередко переходим на двукратное применение низкомолекулярного гепарина.

Если мы говорим о лечении венозного острого тромбоэмболизма, тем более во время беременности, не вызывает сомнения, что препарат применяется два раза в сутки, необходим контроль анти-Xa активности. По контролю анти-Xa активности (сколько 10-го фактора свертывания выводится из коагуляционного каскада) мы можем говорить о том, насколько эффективна терапия с помощью высоких доз низкомолекулярного гепарина.

Когда необходим контроль анти-Xa активности

• При получении лечебных доз низкомолекулярного гепарина;
• при морбидном ожирении, когда мы не можем с учетом массы тела подобрать адекватную дозу антикоагулянтов;
• при почечной недостаточности;
• при пониженном клиренсе креатинина, с одной стороны нужно контролировать анти-Xa, а с другой – есть препараты, для которых в меньшей степени характерна кумуляция в условиях нарушения функции почек. К таким препаратам относится Фрагмин. При нарушении функции почек, сниженном клиренсе креатинина предпочтение отдается применению этого препарата.

Низкомолекулярные гепарины эмпирически назначаются для профилактики, в соответствии с массой тела, но это рекомендации производителей конкретного низкомолекулярного гепарина. И если нет возможности проводить исследование системы гемостаза, то именно так и нужно поступать при назначении низкомолекулярного гепарина.

За 24 часа до планового родоразрешения, если мы говорим именно о плановом, низкомолекулярный гепарин отменяется.

Если речь идет об операции кесарева сечения и при этом дозы низкомолекулярного гепарина соответствует 50% от исходной дозы, которую получала женщина, если тем более применялся препарат в режиме 2 раза в сутки, в послеродовом периоде прием низкомолекулярного гепарина возобновляются, обязательно через 8, максимум 12 часов после родоразрешения.

Крайне важная ремарка

Низкомолекулярный гепарин может назначаться не ранее чем через 4 часа после извлечения катетера аналгезии.

Если пациентка получала низкомолекулярный гепарин и любые нейроксиальные процедуры анестезии – возможно не ранее чем через 12 часов после последней инъекции низкомолекулярного гепарина.

Послеродовый период – это профилактика в течение 6 недель у пациентов с тяжелыми формами тромбофилии, а у пациенток с рецидивирующими тромбозами и перманентно существующими факторами риска тромбозов – переход на оральные антикоагулянты.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Оценка эффективности применения низкомолекулярного гепарина и терапии с прогестероном, препаратами фолиевой кислоты у пациенток с синдромом потери плода, отслойки плаценты – это очень большая работа, которая в течение многих лет проводилась у нас на кафедре, куда входили женщины не только синдромом потери плода, но и женщины с преэклампсией.

В основном антитромботическая профилактика начиналась с фертильного цикла и продолжалось в течение всей беременности. Была небольшая группа беременных с случаем преэклампсии в анамнезе, у которых терапия начиналась уже после проявления первых признаков преэклампсии. Надо сказать, что никакая терапия, ни антикоагулянтная, никакая другая, если признаки преэклампсии уже есть, никогда не помогала и не поможет.

У пациенток, в анамнезе которых два и более случаев преэклампсии, у них ранняя профилактика с применением низкомолекулярного гепарина дала замечательный эффект и риски развития гестозов была значительно ниже. Тяжелых форм преэклампсии практически не было.

Легкую форму гестоза в мире не выделяют. Вы прекрасно это знаете, есть только преэклампсия средней степени и тяжелая преэклампсия. Ни в одном случае повторения преэклампсии не было.

Эффективность гепариновой терапии при синдроме потери плода

Что касается пациенток с синдромом потери плода, огромный процент рождения живых детей при применении той терапии, о которой мы говорили, – это 96% здоровых детей, отсутствие венозного тромбоэмболизма. Ни в одном случае не было антенатальной гибели плода, отслойки плаценты. Мы были окрылены нашими первыми данными по профилактике типичных акушерских осложнений. Речь идет только о тех пациентках, где мы четко выявили тромбофилию как ведущую причину невынашивания беременности.

На сегодняшний день невынашивание беременности – это очень большая проблема, редко, когда присутствует только один фактор, только тромбофилия.

Нередко это пациентки одновременно и с анатомическими дефектами, и с высоким инфекционным профилем, гормональными нарушениями. И не учитывать эти факторы, наряду с тромбофилией, нельзя.

В ряде случаев терапия носит комбинированный характер, где базовая терапия, если есть тромбофилия, это антикоагулянтная. Гормональные и инфекционные факторы тоже должны быть обязательно учтены.

Что касается анатомических факторов (седловидная матка, удвоение шейки, матки, влагалища), это пациентки, у которых обязательно нужно искать высокий уровень гомоцистеина или полиморфизмы ферментов, которые способствуют повышению гомоцистеина: MTHFR MTRR. Нередко именно дефицит фолатов – причина появления этих дефектов внутриутробного развития мочеполовых органов.

Эффекты и преимущества механизированного прогестерона во время беременности

1. Отсутствие негативного влияния на половую дифференцировку плода. Старые поколения прогестерона грешили именно этим. Туринал – самое лучшее тому подтверждение.
2. Иммунологическая защита плода. Очень хорошо известны эффекты прогестерона на иммунологическую защиту плода – это противовоспалительный эффект. Утрожестан дублирует эффекты антикоагулянтов, антиальдостеронов.
3. Противоотёчный эффект. Крайне важен у пациенток, в том числе с так называемой водянкой.
4. Антиандрогенный эффект – это физиологический эффект регуляции уровня андрогенов.
5. Токолитический эффект. Позволяет применять препараты микронизированного прогестерона при сроке беременности до 35 недель вместе с бета-адреномиметиками. Это позволяет снизить дозы бета-адреномиметиков, уменьшить продолжительность их применения.

Целый ряд других препаратов, которые мы применяем – это Омега-3, полиненасыщенные жирные кислоты. Особенно у пациенток с антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией, поскольку это антиоксидант, стабилизирующий липидный спектр эндотелия, нейротропный эффект, который участвует в формировании ЦНС плода или внутриутробного развития.

Развитие малыша в период беременности зависит не только от наследственных факторов и исходного состояния здоровья будущих родителей. Один из важней­ших аспектов, влияющих на формирование и здоровье плода — это образ жизни, который ведет будущая мама во время беременности. Поэтому важно понимать, что именно может навредить крохе в период его внутриутробного развития.

Курение

Женщина, курящая во время беременности, вредит не только своему здоровью, но и здоровью малыша. Эта вредная привычка ухудшает течение беременности, способствует развитию разных осложнений, отрицательно влияет на рост и развитие плода и даже на здоровье малыша после рождения.

Клинически доказан высокий (до 83%) процент развития болезней дыхательных путей у детей, чьи мамы продолжали курить во время беременности. Среди таких заболеваний — трахеиты, бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма и др. Эти малыши входят в группу риска по заражению туберкулезом.

Другой нередкой проблемой со здоровьем для детей курящих мам становится патология сердечно-сосудистой системы. Известно, что курение во время беременности может вызывать формирование различных пороков сердца и сосудов у плода. Никотин вызывает сужение сосудов, которое у хронических курильщиков становится постоянным. В первую очередь это отражается на кровообращении в самых мелких сосудиках (например, пальцев рук и ног). Из таких маленьких сосудов состоит и плацента, по которой от мамы к малышу доставляются питательные вещества и кислород. У курильщиц хронически снижен плацентарный кровоток из-за действия никотина. В связи с этим плод у такой женщины хуже растет и развивается. И как результат — рождение ребенка со сниженным весом. Такие детки часто при рождении не соответствуют сроку беременности, бывают ослабленными, более подверженными инфекционным заболеваниям. Они дольше проходят период адаптации после родов, хуже переносят вакцинацию (часто получают временный отвод от прививок). Малыши после родов теряют в весе больше, чем положено, хуже набирают его, не могут долго находиться у груди (ведь сосание для новорожденного — труд, требующий усилий).

Алкоголь

Спиртное, оказавшись у нас в организме, подвергается раз­личным физическим и химическим процессам. Спирт вса­сывается в кровь через слизистую оболочку кишечника и попадает в общую систему кровотока. В результате его пере­работки образуются продукты полураспада алкоголя, кото­рые являются токсичными для человека. Именно с действи­ем этих веществ связанно отравление, именуемое в народе похмельем. Поскольку связь между мамой и плодом осу­ществляется через кровоток, токсичные продукты полурас­пада алкоголя, циркулирующие в материнском кровотоке, могут попадать в кровеносную систему малыша. Представь­те себе, какой вред могут нанести эти токсины крохотному человечку с неокрепшим иммунитетом, если даже взрослый и сильный человек так страдает от похмельного синдрома!

Употребление алкоголя способствует повышению артери­ального давления (АД). Поэтому для женщин, склонных к пе­риодическому или систематическому подъему АД, алкоголь опасен вдвойне. Систематическая гипертензия (повышенное артериальное давление крови) приводит к ухудшению крово­обращения в плаценте — важнейшем органе, обеспечиваю­щем связь между матерью и плодом. Снижение плацентар­ного кровотока вызывает нарушение роста и развития плода (СЗРП — синдром задержки развития плода). Это тяжелые и крайне нежелательные осложнения беременности, зачастую требующие длительного стационарного лечения.

Другим следствием подъема АД в результате приема ал­коголя может стать повышение тонуса матки, что является основной причиной угрозы прерывания беременности на любом сроке. Поскольку в данном случае гипертонус матки сочетается с повышением давления в плацентарных сосу­дах, в результате может произойти преждевременная от­слойка плаценты. Это осложнение требует экстренной меди­цинской помощи и угрожает жизни матери и плода.

Переедание

Многие думают, что беременность — замечательный повод побаловать себя чем-нибудь вкусненьким: лишние кило­граммы в этот период естественны и вреда не принесут. Это в корне неправильное рассуждение. Лишние килограммы в прямом смысле вредят здоровью, причем не только мамы, но и малыша, порой ставя под угрозу сам факт беременно­сти. Переедание приводит к нарушению обмена веществ и образованию избыточного веса, повышая из без того высо­кую в этот период нагрузку на сердечно-сосудистую систему. На фоне патологической прибавки массы тела у будущей мамы всегда повышается давление, нарастает тонус матки, снижается плацентарный крово­ток. В результате таких изменений плод испы­тывает недостаток питания и кислорода — раз­вивается фетоплацентарная недостаточность, нередко приводящая к острому кислородному голоданию плода. Беременные со значитель­ной прибавкой веса (15 кг и более) входят в группу риска по развитию позднего токсикоза (гестоза), характеризующегося нарушением функции почек, повышением артериального давления, отеками и появлением в моче белка. Без своевременного лечения это осложнение может привести к преждевременной отслойке плаценты, инфарктам и инсультам, развитию эклампсии (судорожного синдрома), маточного кровотечения. К сожалению, эти опасные ос­ложнения, ставящие под угрозу жизнь матери и ребенка, в подавляющем большинстве случаев (82%!) развиваются у беременных с патологи­ческой прибавкой веса на фоне переедания.

Гиподинамия

Многие женщины считают, что на время бере­менности безопасней отказаться от любых фи­зических нагрузок и провести период ожидания малыша в режиме «на диване». На самом деле полное исключение физической активности мо­жет нанести значительный вред. Малоподвиж­ный образ жизни будущей мамы способствует замедлению общего и плацентарного кровото­ка, что, в свою очередь, отрицательно сказы­вается на питании, дыхании и обмене веществ плода. Кроме того, снижение двигательной ак­тивности приводит к образованию венозного застоя в области малого таза, следствием ко­торого обычно является развитие варикозного расширения вен таза, промежности и нижних конечностей, а также геморрой. Наконец, лежа­ние на диване в сочетании с усиленным рацио­ном питания вызывает значительную прибавку веса беременной, о печальных последствиях которой говорилось выше.

Излишние физические нагрузки

Не менее вредным для плода, чем гиподина­мия, будет и повышенное физическое напряже­ние. К «запретным» нагрузкам относится подъ­ем и перенос тяжестей (свыше 5 кг), резкие движения, виды спорта, связанные с напряже­нием пресса. Поднимая тяжести, будущая мама значительно напрягает мышцы брюшного прес­са, в результате чего повышается тонус матки — возникает угроза прерывания беременности или преждевременных родов (в конце бере­менности). По этой же причине на весь период ожидания малыша следует отказаться от любых видов спорта, упражнений и жизненных ситуа­ций, связанных с напряжением пресса. Беременной опасно делать резкие, поры­вистые движения поднятыми руками — как, например, при игре в большой теннис или бадминтон. При таком движении-рывке рез­ко сокращается диафрагма — самая мощ­ная мышца брюшного пресса, разделяющая грудную клетку и брюшную полость. Сокра­щению подвергается и расположенное под диафрагмой дно беременной матки. В этой части матки чаще всего прикрепляется плацента — орган, от которого зависит жизнь плода в течение всей беременности. Через плаценту малыш дышит и питается, связываясь с организ­мом матери. В результате резкого сокращения дна матки плацента может отделиться от ее стенки. Последствия пре­ждевременной отслойки плаценты бывают самыми пе­чальными — как для малыша, так и для мамы.

Тесная одежда

Проблема тесной одежды в том, что она стягивает ткани и нарушает в них кровообращение. При общем ухудшении кровотока неминуемо снижается кровообращение на уров­не матки. Это, в свою очередь, приводит к ухудшению пита­ния и развитию гипоксии плода.

Помимо этого, тесная одежда ограничивает рост матки, а для полноценного роста и развития малышу совершенно не­обходимо определенное жизненное пространство. Двигаясь в околоплодных водах, эмбрион усиливает свое кровообра­щение, приобретает новые навыки, реализует рефлексы. Наконец, ограничение размеров матки приводит к замедле­нию роста плода. Недостаточное жизненное пространство и количество плодных вод могут спровоцировать аномалии его развития: образование сращений органов между собой и со стенками матки, искривление скелета и др.

Бытовая химия

Во время беременности нельзя контактировать с красками, лаками, ацетоном и средствами бытовой химии. Эти веще­ства токсичны. Для будущей мамы химические вещества особенно опасны: они обладают тератогенным эффектом, то есть оказывают повреждающее влияние на плод. Испаре­ния от обычных средств бытовой химии, которые используют для уборки помещения или ремонта, могут спровоцировать различные нарушения развития плода. Поэтому от личного участия в ремонте или домашней уборке с использованием таких средств будущей маме надо твердо отказаться на весь период беременности.

Производственные «вредности»

Это объемное понятие, включающее все виды физического и химического воздействия на производстве, где трудится будущая мама, которые могут навредить здоровью и раз­витию плода: шумы, значительная вибрация, слишком высо­кая (горячий цех) или низкая (холодильные установки, работа на улице в холодное время года) температура окружающей среды, пыль и химические испарения, излучение. Все пере­численные особенности работы могут пагубно повлиять на течение беременности и косвенно отразиться на развитии и здоровье малыша. Такие «вредности», как контакт будущей мамы с химическими реагентами, испарениями, вредным из­лучением, влияют на плод прямым образом и могут привести к формированию тяжелых пороков развития малыша. Поэтому женщина, работающая в условиях вредных производствен­ных факторов, вправе потребовать перевести ее на время беременности на другую, более безопасную должность.

Никакого самолечения

Важно понимать, что будущая мама, самостоятельно «назначаю­щая» себе лечение или «отменяющая» лекарства, рекомендован­ные специалистом, рискует сама и подвергает огромному риску здоровье своего малыша. Принимая самостоятельные решения о необходимости того или иного метода обследования или приема лекарственного препарата, будущие мамы руководствуются только собственным непрофессиональным мнением. Наиболее распро­страненные источники — форумы в Интернете. К сожалению, предо­ставляемая там информация зачастую совершенно непрофессио­нальна, является чьим-то сугубо личным опытом и в большинстве случаев несет эмоциональную окраску. Не имея специального ме­дицинского образования, будущей маме довольно сложно отличить профессиональный совет от «сарафанного радио», определить при­менимость найденной рекомендации к своему конкретному случаю и сделать правильное диагностическое заключение. Ведь одни и те же симптомы встречаются сразу при нескольких заболеваниях! Для того чтобы правильно поставить диагноз и индивидуально по­добрать необходимое лечение, нужен объективный взгляд профес­сионала — врача, знающего и учитывающего все особенности здо­ровья и течения беременности будущей мамы.

Гнойно-септические осложнения в акушерстве
Кофанова Людмила Сергеевна
Научный руководитель: доцент, к.м.н. Новичков Д.А.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФ
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Несмотря на многочисленные исследования этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве, частота данной патологии остается высокой и колеблется по данным различных авторов от 2 до 10%. Цель исследования: изучить структуру и распространенность послеродовых гнойно-септических заболеваний. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 16 историй родов по данным МУЗ «Перинатальный центр» 8 ГКБ за 2013 год. Результаты: общее количество родильниц, переведенных в гинекологическое отделение для продолжения стационарного лечения в связи с развившимися инфекционными осложнениями составило 0,3% (n=16) от общего числа родов (4727). Выявлена субинволюция матки у 10 родильниц (62,5%), послеродовый эндометрит у 4 человек (25%), эндометрит после кесарева сечения у 2 женщин (12,5%). В 4 случаях (25%) наличие гнойно-септических осложнений потребовало оперативного вмешательства – экстирпации матки с маточными трубами. Детальное изучение анамнеза позволило выявить воспалительные заболевания органов малого таза у 12 женщин (75%), наличие хронических очагов инфекции у 16 (100%), осложненное течение беременности у 11 (68%), осложненное течение родового акта у 8 (50%), оперативное пособие было проведено – у 7 женщин (43%). По результатам гистологического исследования у 3 (75%) родильниц диагностирован гнойный эндометрит. В 1 случае (25%) имела место грибковая инфекция (при бактериальном исследовании выявлен Mucor spp.), особенностью клинического течения, которой являлся прогрессирующий тромбоз сосудов малого таза с явлениями перитонита при отсутствии лихорадки и эффекта от проводимой антибактериальной терапии Выводы: по нашим данным распространенность гнойно-септических инфекций составила 0,3%. Наиболее часто диагностировалась субинволюция матки. В случае развития эндометрита, частота объемных операций составила 66,6% (у 4 женщин из 6).

Что такое преэклампсия (гестоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дубового А. А., акушера со стажем в 14 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Преэклампсия — это осложнение беременности, при котором из-за увеличения проницаемости стенки сосудов развиваются нарушения в виде артериальной гипертензии, сочетающейся с потерей белка с мочой (протеинурией), отеками и полиорганной недостаточностью. [1]

Сроки развития преэклампсии

Преэклампсия развивается во второй половине беременности, после 20-й недели. В редких случаях она возникает после рождения ребёнка, такое состояние называется послеродовой преэклампсией [13] [14] .

Причины преэклампсии

По сути, причина преэклампсии — беременность, именно при ней возникают патологические события, в конечном счете приводящие к клинике преэклампсии. У небеременных преэклампсии не бывает.

В научной литературе описывается более 40 теорий происхождения и патогенеза преэклампсии, а это указывает на отсутствие единых взглядов на причины ее возникновения.

Факторы риска

Установлено, что преэклампсии чаще подвержены молодые и нерожавшие женщины (от 3 до 10%). [2] У беременных с планируемыми вторыми родами риск ее возникновения составляет 1,4-4%. [3]

Пусковым моментом в развитии преэклампсии в современном акушерстве считается нарушение плацентации. Если беременность протекает нормально, с 7 по 16 неделю эндотелий (внутренняя оболочка сосуда), внутренний эластичный слой и мышечные пластинки участка спиральных артерий, вытесняется трофобластом и фибриносодержащим аморфным матриксом (составляющие предшественника плаценты — хориона). Из-за этого понижается давление в сосудистом русле и создается дополнительный приток крови для обеспечения потребностей плода и плаценты. Преэклампсия связана с отсутствием или неполным вторжением трофобласта в область спиральных артерий, что приводит к сохранению участков сосудистой стенки, имеющей нормальное строение. В дальнейшем воздействие на эти сосуды веществ, вызывающих вазоспазм, ведет к сужению их просвета до 40% от нормы и последующему развитию плацентарной ишемии. При нормальном течении беременности до 96% из 100-150 спиральных артерий матки претерпевают физиологические изменения, при преэклампсии же — всего 10%. Исследования подтверждают, что наружный диаметр спиральных артерий при патологической плацентации вдвое меньше, чем должно быть в норме. [4] [5]

Симптомы преэклампсии

Раньше в отечественном акушерстве то, что сейчас называется термином «преэклампсия», называлось «поздний гестоз», а непосредственно под преэклампсией при беременности понимали тяжелую степень позднего гестоза. Сегодня в большинстве регионов России перешли на классификацию, принятую ВОЗ. Ранее говорили о так называемом ОПГ-гестозе (отеки, протеинурия и гипертензия).

1. Артериальная гипертензия

Преэклампсия характеризуется систолическим АД>140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД>90 мм рт. ст., измеряется дважды с интервалом 6 часов. По меньшей мере два повышенных значения АД являются основанием для диагностики АГ во время беременности. Если есть сомнения, рекомендуется провести суточное мониторирование АД (СМАД).

2. Протеинурия

Чтобы диагностировать протеинурию, необходимо выявить количественное определение белка в суточной порции (в норме при беременности — 0,3 г/л). Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) — показатель ≥ «1+».

Умеренная протеинурия — это уровень белка > 0,3 г/24 часа или > 0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске.

Выраженная протеинурия — это уровень белка > 5 г/24 часа или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.

Чтобы оценить истинный уровень протеинурии, нужно исключить наличие инфекции мочевыделительной системы, а патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений. [1]

3. Отечный синдром

Триада признаков преэклампсии, описанная Вильгельмом Цангемейстером в 1912 г. (ОПГ-гестоз), сегодня встречается лишь в 25-39%. Наличие отеков в современном акушерстве не считается диагностическим критерием преэклампсии, но важно, когда нужно оценить степень ее тяжести. Когда беременность протекает нормально, отеки встречаются в 50-80% случаев, амбулаторное ведение безопасно для лёгкого отечного симптома. Однако генерализованные, рецидивирующие отеки зачастую являются признаком сочетанной преэклампсии (нередко на фоне патологии почек). [6]

Американский врач-хирург и художник-иллюстратор Фрэнк Генри Неттер, которого справедливо прозвали «Микеланджело медицины», очень наглядно изобразил основные проявления преэклампсии. [7]

Патогенез преэклампсии

В ответ на ишемию при нарушении имплантации (см. рисунок) начинают активно вырабатываться плацентарные, в том числе антиангиогенные факторы и медиаторы воспаления, повреждающие клетки эндотелия. [8] Когда компенсаторные механизмы кровообращения на исходе, плацента с помощью прессорных агентов активно «подстраивает» под себя артериальное давление беременной, при этом временно усиливая кровообращение. В итоге этого конфликта возникает дисфункция эндотелия. [9]

При развитии плацентарной ишемии активируется большое количество механизмов, ведущих к повреждению эндотелиальных клеток во всем организме, если процесс генерализуется. В результате системной эндотелиальной дисфункции нарушаются функции жизненно важных органов и систем, и в итоге мы имеем клинические проявления преэклампсии.

Нарушение плацентарной перфузии из-за патологии плаценты и спазма сосудов повышает риск гибели плода, задержки внутриутробного развития, рождения детей малых для срока и перинатальной смертности. [10] Кроме того, состояние матери нередко становится причиной прерывания беременности на раннем этапе — именно поэтому дети, родившиеся от матерей с преэклампсией, имеют более высокий показатель заболеваемости респираторным дистресс-синдромом. Отслойка плаценты очень распространена среди больных преэклампсией и связана с высокой перинатальной смертностью.

Классификация и стадии развития преэклампсии

В Международной классификации болезней (МКБ-10) преэкслампсия кодируется как О14. Выделяют умеренную и тяжёлую форму заболевания.

Умеренная преэклампсия	Сочетание двух основных симптомов: I. Систолическое АД 141-159 мм рт. ст. и/или диастолическое АД,91-99 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом 6 часов II. Содержание белка в суточной моче 0,3 гр. и более
Тяжелая преэклампсия	I. Цифры АД 160/100 мм рт. ст. и выше, измеренного как минимум дважды с интервалом 6 часов в горизонтальном положении беременной и/или II. Протеинурия 5 грамм в сутки и более или 3 грамма в отдельных порциях мочи, полученных дважды с разницей 4 часа и более и/или присоединение к симптомам умеренной преэклампсии хотя бы одного из следующих: — олигурия, 500 мл в сутки и менее; — отек легких или дыхательная недостаточность, (цианоз); — боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота, ухудшение функции,печени; — церебральные нарушения (головная боль, нарушение сознания, ухудшения зрения — фотопсии); — тромбоцитопения (ниже 100х109/мл); — выраженная задержка роста плода; — начало до 32-34 недель и наличие признаков фетоплацентарной недостаточности.
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии: — двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия) или — одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.

Осложнения преэклампсии

Основные осложнения при преэклампсии у беременных:

1. гипертоническая энцефалопатия;
2. геморрагический инсульт;
3. субарахноидальное кровоизлияние;
4. преждевременная отслойка плаценты (7-11%);
5. ДВС-синдром (8%);
6. острая гипоксия плода (48%) и внутриутробная гибель плода;
7. отек легких (3-5%);
8. легочно-сердечная недостаточность (2-5%);
9. аспирационная пневмония (2-3%);
10. нарушения зрения;
11. острая почечная недостаточность (5-9%);
12. гематома печени (1%);
13. HELLP-синдром (10-15%);
14. послеродовый психоз.

Диагностика преэклампсии

Диагностика преэклампсии заключается прежде всего в установлении наличия указанных выше симптомов. В ряде случаев представляет сложность дифференциальная диагностика преэклампсии и существовавшая до беременности артериальная гипертензия.

Дифференциальная диагностика гипертензивных осложнений беременности

Клинические признаки	Хроническая гипертензия	Преэклампсия
Возраст	часто возрастные (более 30 лет)	часто молодые ( [1]

• При умеренной преэклампсии беременную следует госпитализировать, чтобы уточнить диагноз и провести тщательный мониторинг ее состояния и плода, но при этом возможно продолжение вынашивания до 37 недель. При ухудшении состояния матери и плода показано родоразрешение.
• При тяжелой преэклампсии нужно сначала стабилизировать состояние матери, а затем решать вопрос о родоразрешении, желательно после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, если беременность менее 34 недель.

2. Антигипертензивная терапия

Цель лечения — поддерживать АД в пределах, которые сохраняют на нормальном уровне показатели маточно-плодового кровотока и снижают риск развития эклампсии.

Антигипертензивную терапию следует проводить, постоянно контролируя состояние плода, потому что снижение плацентарного кровотока провоцирует у него прогрессирование функциональных нарушений. Критерием начала антигипертензивной терапии является АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

Основные лекарственные средства, используемые для лечения АГ в период беременности:

• Метилдопа (допегит) — антигипертензивный препарат центрального действия, α2-адреномиметик (препарат первой линии);
• Нифедипин — блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии);
• β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол;
• По показаниям: верапамил, клонидин, амлодипин.

3. Профилактика и лечение судорог

Для профилактики и лечения судорог основным препаратом является сульфат магния (MgSO₄). Показанием для противосудорожной профилактики является тяжелая преэклампсия, если есть риск развития эклампсии. При умеренной преэклампсии — в отдельных случаях решает консилиум, потому что при этом повышается риск кесарева сечения и есть ряд побочных эффектов. Механизм действия магния объясняется нарушением тока ионов кальция в гладкомышечную клетку.

Кроме того, необходимо контролировать водный баланс, уделять внимание лечению олигурии и отека легких при их возникновении, нормализации функции ЦНС, реологических свойств крови, улучшение плодового кровотока.

Прогноз. Профилактика

Сегодня до 64% смертей от преэклампсии предотвратимы.

Основные факторы качественной и своевременной помощи:

1. выявление женщин, входящих в группу высокого риска;
2. качественное ведение беременности до клинических появлений осложнения беременности;
3. адекватная тактика после клинической манифестации акушерского осложнения.

К сожалению, сегодня нет достаточно чувствительных и специфичных тестов, которые бы обеспечивали раннюю диагностику/выявление риска развития преэклампсии.

Факторы риска развития преэклампсии: [2]

1. антифосфолипидный синдром;

3. преэклампсия в анамнезе;

4. предстоящие первые роды;

5. хроническая гипертензия;

7. жительницы высокогорных районов;

8. многоплодная беременность;

9. сердечно-сосудистые заболевания в семье (инсульты/инфаркты у близких родственников);

12. преэклампсия в анамнезе у матери пациентки;

13. возраст 40 лет и старше;

14. прибавка массы тела при беременности свыше 16 кг.

Установлено, что для преэклампсии характерен недостаточный ангиогенез — процесс образования сосудов. [11] В нем участвуют около 20 стимулирующих и 30 ингибирующих ангиогенез факторов, их список постоянно пополняется. Наиболее изучен и представляют особый интерес с точки зрения исследования патогенеза преэклампсии два проангиогенных фактора: сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и плацентарный фактор роста (PlGF), антиангиогенный фактор — Fms-подобная тирозинкиназа (Flt-1) и ее растворимая форма (sFlt-1).

Повышение содержания этого sFlt-1 с одновременным снижением VEGF и PlGF начинается за 5-6 недель до клинических проявлений преэклампсии. [12] Данный факт позволяет прогнозировать развитие преэклампсии у женщин из группы риска в первом триместре беременности. Однако другими исследователями отмечено, что несмотря на высокую чувствительность теста (96%), изолированное определение sFlt-1 не может быть использовано при диагностике преэклампсии из-за низкой специфичности. Таким образом, обнаружение изменений в соотношении уровня PlGF и sFlt-1 в течение беременности может сыграть важную вспомогательную роль для подтверждения диагноза преэклампсии.

Сегодня существуют коммерческие наборы, которые позволяют проводить иммуноферментное исследование, чтобы определить вероятность развития преэклампсии, на основании определения содержания PlGF (DELFIA Xpress PlGF kit, PerkinElmer; США), предложены скрининговые тесты для прогнозирования и ранней диагностики преэклампсии, основанные на определении соотношения sFlt-1 и PlGF (Elecsys sFlt-1/PlGF, Roche, Швейцария).

Из-за нарушения инвазии трофобласта увеличивается сосудистое сопротивление в маточной артерии и снижается перфузия плаценты. Повышение пульсационного индекса и систолодиастолического отношения в маточной артерии в 11-13 недель беременности является лучшим предиктором преэклампсии, и его настоятельно рекомендуется использовать в клинической практике у беременных из группы риска.

Профилактика преэклампсии

Из-за того, что исчерпывающая информация об этиологии и патофизиологии преэклампсии отсутствует, разработка эффективных профилактических мер представляет определенные трудности.

Сегодня доказан прием только 2 групп препаратов для профилактики преэклампсии: [1] [2]

• Аспирин в низких дозах (75 мг в день), начиная с 12 недель до родоразрешения. При этом необходимо брать письменное информированное согласие пациентки, поскольку согласно инструкции по применению, прием аспирина противопоказан в первом триместре.

• Беременным с низким потреблением кальция (<600 мг в день) назначают препараты кальция — не менее 1 гр. в день. Среднее потребление кальция в России 500-750 мг/сутки, а современная физиологическая суточная норма для беременных составляет не менее 1000 мг.

Перед профилактикой преэклампсии в домашних условиях необходима консультация врача.

Что такое геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых хантавирусами из семейства Bunyaviridae, которые поражают мелкие сосуды всего организма, вызывают расстройства свёртывающей системы, нарушают кровообращение и работу почек. Клинически проявляется в виде общей инфекционной интоксикации, воспаления соединительной ткани почек, не поддающегося лечению антибиотиками, и геморрагического диатеза (повышенной кровоточивости тканей). В зависимости от формы заболевания летальность колеблется от 1 % до 15 %.

Синонимы: дальневосточная или корейская геморрагическая лихорадка, геморрагический нефрозонефрит, скандинавская эпидемическая нефропатия и др.

Этиология

Таксономия возбудителя болезни:

• домен — вирусы
• реалм — riboviria
• тип — negarnaviricota
• класс — ellioviricetes
• порядок — bunyavirales (буньявирусы)
• семейство — hantaviridae (хантавирусы)
• род — orthohantavirus (ортохантавирусы)
• виды — Hantaan (Хантаан), Seul (Сеул), Puumala (Пуумала), Dobrava/belgrade, Amur.

Определение ГЛПС как вирусной болезни было предложено советским бактериологом, вирусологом и иммунологом А. А. Смородинцевым в 1944 году. Сам вирус был выделен от животных южно-корейским учёным Н. W. Lee в 1976 году, от человека — в 1978 году.

Вирусные частицы представляют собой образования округлой формы диаметром 90-130 нм. Они имеют липидную оболочку с выступами (гликопротеиновыми шипами), содержат одноцепочечную РНК. Геномом кодируются: РНК-зависимая РНК-полимераза, нуклеокапсидный белок N, поверхностные глипопротеины G_N G_C. В зависимости от вида вируса имеется различное количество открытых рамок считывания, кодирующих неструктурные белки. Проникновение вируса в клетку хозяина осуществляется путём прикрепления к её поверхности с помощью специфических белков G.

Интересен тот факт, что мутации хантавирусов при репликации проходят параллельно с эволюционными изменениями их природных носителей (грызунов).

Устойчивость вирусов во внешней среде небольшая и зависит от сочетания влажности и температуры: при 56°C они погибают за 15-30 минут, от 0°С до 4°С — за 12 часов, в пробирке с кровью при 4°С сохраняются около 4-7 дней. При комнатной температуре хантавирусы остаются в помещении около 5-9 дней. В естественных условиях леса или луга при средней дневной температуре 20°C и влажности 40-60 % вирус в подстилке сохраняется до 2 недель. Вирусы не выдерживают повышенную кислотность, быстро инактивируются при воздействии ацетона, бензола и хлороформа, погибают от ультрафиолета [1] [2] [7] [9] .

Эпидемиология

• ГЛПС, вызванная вирусом Пуумала, регистрируется преимущественно в Европе и европейской части России (до 97 % всех случаев), а также в Башкортостане;
• ГЛПС, вызванная вирусами Хантаан, Амур и Сеул, регистрируется на Дальнем Востоке, в Китае, Японии, Южной Корее и КНДР;
• ГЛПС, вызванная вирусом Добрава, наблюдается в основном на Балканах.

Все перечисленные возбудители также могут циркулировать повсеместно в незначительной концентрации.

Заболевание является природно-очаговым зоонозом, т. е. встречается на определённых территориях, где есть основной источник инфекции — дикие мышевидные грызуны:

• рыжая и желтогорлая полёвка (в Европейской части РФ);
• красно-серая полёвка, полевая и азиатская лесная мышь (на Дальнем Востоке);
• коричневая или норвежская крыса (в Скандинавских странах).

В городах незначительная роль отводится домовым мышам и крысам. Сами грызуны, как правило, являются бессимптомными вирусоносителями (вирусные частицы выявляются у них во всех средах организма, но больше — в лёгких).

Заражение грызунов происходит при контакте между собой, в основном через слюну воздушно-капельным путём. Человек в основном заражается через мочу и фекалии грызунов, содержащие вирус.

Механизмы передачи вируса :

• Воздушно-пылевой — при вдыхании частичек высохших фекалий грызунов, например, при уборке на даче (основной путь заражения). Вирус попадает в лёгкие человека, где имеются наиболее благоприятные условия для его развития.
• Контактный — при попадании инфицированного материала из внешней среды на поврежденную кожу или слизистые оболочки, а также при укусе животного.
• Алиментарный — при употреблении термически необработанных продуктов, обсеменённых вирусом (овощей, корнеплодов).
• Водный — при употреблении некипячёной воды с попавшим в неё вирусами.
• Вертикальный — от заражённой матери к плоду.

Человек обычно не является источником инфекции, для окружающих не заразен (случаи заражения крайне редки и наблюдаются только в лаборатории).

К заболеванию восприимчивы все люди, чаще всего болеют мужчины активного возраста, связанные с определёнными профессиями или образом жизни (фермеры, ассенизаторы, трактористы, лесники, геологи, дачники, работники промышленных предприятий). Дети, женщины и пожилые люди болеют значительно реже в связи с меньшим контактом с источниками вируса в природной среде и особенностями иммунитета (если человек уже контактировал с вирусом).

Сезонность — летне-осенняя, раз в 3-4 года заболеваемость увеличивается из-за активизация грызунов, обитающих рядом с людьми.

Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий, пожизненный, типоспецифичен. Повторные заболевания ГЛПС обусловлены, как правило, другим типом вируса (за исключением иммунодепрессивных состояний). В первые дни болезни появляются антитела класса М — ранние защитные белки, которые указывают на острую стадию процесса. Они могут сохраняться до 18 месяцев. Спустя непродолжительное время в крови, лимфе и слюне появляются антитела класса А. Они также характерны для острого периода болезни, но иногда выявляются даже спустя годы (например при ГЛПС, вызванной вирусом Пуумала). Также в организме вырабатываются антитела классов Е и G, которые являются показателем сформировавшегося иммунитета и сохраняются пожизненно [1] [2] [6] [7] .

Симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Инкубационный период составляет от 4 до 49 дней. В среднем он длится 2-3 недели. Его продолжительность зависит от вида возбудителя, дозы попавшего в организм патогена, места проникновения, иммунореактивности организма и др.

Подавляющее большинство случаев протекает под маской лёгкого и среднетяжёлого ОРЗ в виде непродолжительной остролихорадочной формы и, как правило, не распознаются.

Характерные синдромы :

• общей инфекционной интоксикации;
• поражения почек;
• геморрагический;
• поражения желудочно-кишечного тракта;
• нарушения гемодинамики;
• нейроэндокринный;
• поражения респираторного тракта.

Начало заболевания (лихорадочный период) обычно острое, иногда наблюдается небольшая продрома в виде познабливания, ломоты в теле, повышения температуры тела до 37,5-38°С. Появляется лихорадка с быстрым нарастанием температурной реакции до максимальных цифр (38-40°С), которые держатся в течение 5-11 дней. Колебания температурной кривой не имеют каких-либо особенностей. Больных беспокоит озноб, выраженная головная боль, ломота и боли в мышцах и суставах, сухость во рту и жажда. Быстро нарастает слабость, потливость, адинамия. Может возникнуть небольшой кашель.

Внешний вид больных : гиперемированная (покрасневшая) верхняя половина тела, инъецированные красноватые склеры (белки глаз), возможна пятнистая энантема мягкого нёба (появление мелких пятен). При прогрессировании болезни появляется петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния) в области туловища, внутренней поверхности плеч и местах уколов, возможны небольшие носовые кровотечения. При сдавливании тканей и щипках в этих местах появляется геморрагическая сыпь.

Со стороны сердца отмечается относительная брадикардия, артериальное давление немного снижено. У чувствительных людей может возникнуть дискомфорт в поясничной области. К концу лихорадочного периода начинает снижаться количество отделяемой мочи (диурез) и частота мочеиспускания.

Если процесс не купируется на начальном этапе, то болезнь переходит в следующую стадию — олигурическую (разгар болезни) . Температура тела внезапно снижается до нормы и временно повышается на фоне ухудшения общего состояния, т. е. резкой слабости — астении, адинамии, тошноты. Нарушается зрение — появляются мушки и туман перед глазами. Возможно развитие псевдоменингита (головная боль, тошнота, рвота, напряжение затылочных мышц, отсутствие воспалительных изменений в ликворе), локальных парезов, параличей и психических нарушений (например нарушения сознания и сна). Нарастает дискомфорт и боли в поясничной области (особенно при надавливании), появляется рвота с примесью крови и икотой (в тяжёлых случаях). Язык сухой, покрыт серо-коричневым налётом. Живот вздут, болезнен в эпигастрии и околопупочной области, возможно увеличение размеров печени и диарея.

Внешний вид пациента изменяется : гиперемия лица и верхней части туловища сменяется бледностью, нарастает геморрагический синдром: возникают массивные кровоизлияния в склеры, длительные носовые кровотечения, любое прижатие ткани вызывает выраженную геморрагическую сыпь. Возможно развитие кишечного кровотечения.

При дальнейшем прогрессировании болезни развивается абсолютная брадикардия и артериальная гипотония , иногда вплоть до коллапса (острой сердечно-сосудистой недостаточности с потерей сознания и угрозой смерти). В лёгких отмечается жёсткое дыхание, сухие или (реже) влажные хрипы.

Ведущим расстройством олигурической стадии является прогрессирующее снижение количества отделяемой мочи вплоть до анурии (полного её отсутствия). В это время наиболее часто развиваются осложнения и летальные исходы.

Если пациент пережил период разгара болезни, то с 9-13 дня от начала заболевания в результате формирования иммунитета постепенно начинается выздоровление — полиурическая стадия . Она длится 2-3 недели. При этом стойко нормализуется температура тела, уменьшаются головные боли, слабость (остаточно может сохраняться долго), появляется аппетит, здоровый сон. Возобновляется и усиливается мочеиспускание, иногда вплоть до 10 литров в сутки, пациент начинает чаще ходить в туалет ночью. Ослабевают боли в поясничной области и животе. Работа кишечника часто нарушена (частичный парез), стул неустойчив, может развиваться сердечная аритмия , неустойчивость артериального давления. Постепенно исчезают геморрагические проявления и кровотечения.

В дальнейшем после тяжёлых форм наблюдается длительный период выздоровления. Он проявляется астено-невротическими признакам различной степени выраженности. Внутренние органы вполне справляются со своими основными функциями, однако на первый план выходят такие жалобы, как необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная нестабильность, плохой сон, чрезмерная потливость, иногда головные боли. Наблюдается небольшое снижение артериального давления, частое ночное мочеиспускание, тремор пальцев, возможны рецидивирующие пиелонефриты .

Признаки потенциального развития тяжёлой формы болезни :

• быстрое наступление слабости, стойкое снижение артериального давления вплоть до коллапса;
• выраженные кровотечения (геморрагический синдром);
• частая повторная рвота, икота;
• мучительные боли в животе и пояснице, резкое падение количества отделяемой мочи с массивной потерей белка (в моче);
• выраженные нарушения зрения;
• сильный кашель, одышка (острый респираторный дистресс-синдром);
• быстрое повышение креатинина в крови, массивный ранний лейкоцитоз (увеличение лейкоцитов в крови).

ГЛПС у беременных

Заболевание протекает несколько тяжелее, чаще переходит в тяжёлую стадию и повышает риск осложнений. Оно способно привести к развитию дистресс-синдрома лёгких, тромбоцитопении и повышению уровня печёночных трансаминаз.

Возможны преждевременные роды, а также внутриутробное инфицирование плода на разных сроках беременности (чаще это происходит во время родов). При этом какого-то специфического воздействия на плод не отмечено [1] [3] [6] [12] .

Патогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Входные ворота — эпителий дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт и повреждённая кожа. В месте проникновения вируса никаких изменений не наблюдается. По кровеносным сосудам патоген распространяется в организме, накапливаясь в клетках макрофагальной ткани, не вызывая при этом никаких симптомов.

По истечению скрытого периода заболевания происходит массивная вирусемия — выход и циркуляция вируса в крови. Она сопровождается активацией иммунной и гормональной систем, которые запускают синтез провоспалительных цитокинов. В результате прямого повреждающего воздействия вируса и иммунопатологических сдвигов повреждается внутренний слой мелких сосудов («излюбленное» место поражения вируса), развивается повышенное слипание тромбоцитов и клеточных элементов, вследствие чего нарушается текучесть крови. Такие изменения приводят к нарушению микроциркуляции, спазму мелких сосудов и нарушению работы органов. Одновременно с этим начинается образование патологических иммунных клеток (аутоиммунная агрессия).

При прогрессировании болезни расстройства микроциркуляции усиливаются, что приводит к системному расстройству гемодинамики, нарушается кровоснабжение органов, нарастает гипоксия, увеличивается кислотность (ацидоз), повреждается структура и функции жизненно важных органов (отёки, кровоизлияния, дистрофия, некроз).

Наиболее выраженные поражения наблюдаются в почках — нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость стенки сосудов, на базальной мембране клубочков осаждаются патологические иммунные комплексы. Это ведёт к отёку промежуточного вещества, дистрофии, пропотеванию фибрина и белка в просвет канальцев почек и их обтурацией (закупоркой) — нарушается фильтрация, нарастает ишемия ткани почек и возникает некроз. Это приводит к уменьшению количества отделяемой мочи, нарушению водно-электролитного баланса, уремической интоксикации и ацидозу. Чем тяжелее процесс, тем больше объёмы поражения, что может привести к летальному исходу.

Если с течением времени тяжёлые необратимые изменения не развиваются, то далее происходит наработка антител, начинает превалировать «наступление» иммунной системы. Весь комплекс патологических изменений постепенно регрессирует, клубочковая фильтрация улучшается, наступает осмотический диурез — повышенное мочеотделение, обусловленное действием накопившихся азотистых соединений. Причём иногда при чрезмерной степени и отсутствии адекватного восполнения объёма жидкости могут произойти серьёзные нарушения: обезвоживание, снижение концентрации ионов натрия и калия в крови, нарушение выработки соляной кислоты в желудке [1] [2] [4] [9] .

Классификация и стадии развития геморрагической лихорадки с почечным синдромом

В Международной классификации болезней (МКБ-10), заболеванию присвоен код A 98.5.

Выделяют три степени тяжести:

• лёгкая — артериальное давление выше 100 на 70 мм рт. ст., кровоизлияния на коже и слизистых незначительны или отсутствуют, количество мочи не ниже 500 мл/сутки в течение минимум двух дней, креатинин в норме или незначительно повышен, осложнения отсутствуют;
• среднетяжёлая — артериальное давление составляет 90-100 мм рт. ст., есть кровоизлияния на коже и слизистых, носовые и постинъекционные кровотечения без угрозы жизни, количество мочи не больше 500мл/сутки в течение минимум трёх дней, креатинин повышен умеренно, осложнения отсутствуют;
• тяжёлая — артериальное давление 80 мм рт. ст. и ниже (или шок), массивные жизнеугрожающие кровотечения, объём мочи меньше 50 мл/сутки, креатинин высокий, развиваются осложнения).

Есть данные, что тяжёлое течение инфекции имеет связь с генетической предрасположенностью [1] [2] [5] [9] .

Осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Специфические осложнения ГЛПС :

• инфекционно-токсический шок — развивается на 4-6 день болезни, является наиболее частой причиной летального исхода;
• отёк лёгких (острый респираторный дистресс-синдром) — сопровождается сухим кашлем, одышкой, удушьем, насыщение крови кислородом (оксигенация) ниже 90 %;
• ДВС-синдром — возникает в связи со снижением свёртываемости крови и массивными кровотечениями;
• выраженный геморрагический синдром — приводит к кровотечениям и кровоизлияниям в жизненно важные органы;
• разрыв капсулы почек — может возникнуть при ударе в поясничную область, сопровождается резкими болями на стороне разрыва, падением артериального давления, тахикардией, бледностью с испариной;
• азотемическая уремия — последняя стадия острой почечной недостаточности, сопровождается резким повышением креатинина в крови, нарастанием слабости, сонливостью, адинамией, тошнотой, икотой, судорогами (исход — кома и возможная смерть);
• острая сердечно-сосудистая недостаточность — сопровождается нарушением ритма сердца, набуханием шейных вен, кашлем, бледностью кожи, отёками нижних конечностей, обмороками и головокружениями, снижением артериального давления.

Неспецифические осложнения ГЛПС — воспалительно-гнойные процессы:

Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

К методам диагностики ГЛПС относятся:

• Клинический анализ крови — наблюдается умеренное снижение лейкоцитов, сменяющееся аномальным повышением нейтрофилов (разновидности лейкоцитов) в виду присоединения вторичной флоры, увеличивается количество плазматических клеток, уровень эритроцитов и гемоглобина, снижается количество тромбоцитов, повышается СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
• Общий анализ мочи — снижается относительная плотность мочи, обнаруживаются эритроциты, белок, цилиндры и клетки эпителия почек (так называемые клетки Дунаевского).
• Биохимический анализ крови — повышается уровень креатинина, мочевины, печёночных трансаминаз, ЛДГ (лактатдегидрогеназы), калия и магния, снижается концентрация ионов натрия.
• Иммунологические исследования : РНИФ (реакция непрямой иммунофлуоресценции) — отмечается положительный результат к концу первой недели болезни и нарастание титра к 2-3 неделе; ИФА (иммуноферментный анализ) — выявляются специфические антитела класса М в острую фазу (с конца первой недели и до двух месяцев), а также антитела класса G, которые указывают на перенесённое ранее заболевание.
• ПЦР диагностика — выявляет РНК возбудителя в первые дни болезни.
• УЗИ органов брюшной полости и почек — позволяет обнаружить увеличение размеров печени и селезёнки, а также почек с отёком паренхимы и усилением эхогенности коркового вещества.
• Рентген органов грудной клетки — выявляет признаки пневмонии и отёка лёгких.
• ЭКГ — наблюдаются признаки интоксикации и нарушения работы сердца [1][3][7][12] .

Дифференциальная диагностика

Большинство случаев болезни проходят в лёгкой и среднетяжёлой форме, поэтому, как правило, не распознаются, ошибочно принимаясь за начальный период ОРЗ. Также ГЛПС можно спутать с другими заболеваниями:

— чётких различий нет. При этой болезни, как правило, всегда присутствуют симптомы поражения верхних дыхательных путей, в то время как при ГЛПС это более редкое явление.
• Омская геморрагическая лихорадка — отличается слабо выраженным геморрагическим синдромом, низкой протеинурией, слабо выраженными болями в животе и поясничной области, отсутствием острой почечной недостаточности, в основном наблюдается поражение центральной нервной системы и лёгких. — отличается постепенным началом, болью в правой подвздошной области, специфической розеолёзной сыпью и заторможенностью.
• Менингококцемия — отличается специфическим звёздчатым характером сыпи в начале заболевания на фоне инфекционно-токсического шока, часто сопровождается гнойным менингитом и выраженным повышением нейтрофилов в крови. — выраженные боли в икроножных мышцах, увеличение печени и селезёнки, пятнисто-папулёзная сыпь, нейтрофильный лейкоцитоз); — связан с укусом клеща, отличается преимущественным поражением центральной нервной системы, отсутствием геморрагического синдрома и поражения почек.
• Пиелонефрит — обычно связан с переохлаждением, отличается отсутствием геморрагического синдрома, чаще наблюдается одностороннее поражение, быстрый эффект от применения антибиотиков.
• Хирургическая патология живота — отличается нейтрофильным лейкоцитозом, в начале патологии появляется боль, а лишь затем — интоксикация и лихорадка [1][2][3][11] .

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Лёгкие и многие формы среднетяжёлых случаев болезни лечат дома или в отделении ОРЗ стационаров как нераспознанные случаи. Часть среднетяжёлых и тяжёлых случаев подлежат госпитализации в инфекционные стационары с наличием отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при отсутствии инфекционного стационара — в общетерапевтический. Транспортировка должна осуществляться без тряски, так как есть риск разрыва почек.

Режим — постельный, до прекращения выраженной полиурии:

• при лёгкой форме — до 10 дней;
• при среднетяжёлой форма — до 3 недель;
• при тяжёлой форме — до 1 месяца.

Показана механически и химически щадящая диета с достаточным количеством соли. Наиболее подходит диета № 4 по Певзнеру. Необходимо контролировать уровень потребляемой жидкости. В начале болезни, когда функция почек сохранена, показано обильное питьё. В фазу олигоанурии нужно строго следить, чтобы количество потреблённой жидкости не превышало объёма выведенной более чем на 700 мл. В разгар болезни нужно исключить продукты, богатые белком (мясо, рыбу, бобовые) и калием (овощи, фрукты, сухофрукты, картофель). В период выздоровления их нужно включить в рацион. Голодать нельзя, так как оно усиливает распада белка и увеличивает уровень мочевины в крови (азотемия).

Специфической противовирусной терапии прямого действия на сегодняшний день нет. В ранние сроки болезни при среднетяжёлых и тяжёлых формах возможно применение препарата общевирусного действия ( рибавирина ) коротким курсом.

Патогенетическое лечение , направленное на механизм развития болезни, имеет важное значение. Зачастую оно определяет исход болезни. Данная терапия включает в себя:

• дезинтоксикацию организма — грамотное введение изотонических растворов в зависимости от фазы болезни, гемодиализ, борьба с азотемией;
• антиоксидантную терапию — использование средств, подавляющих перекисное окисление липидов;
• профилактику и лечение инфекционного-токсического шока и ДВС-синдрома — применение гормонов, антикоагулянтов и др.;
• профилактику и лечение отёков мозга и лёгких с помощью гормонов;
• борьбу с бактериальными осложнениями — антибактериальные средства назначаются по показаниям;

В период выздоровления показано использование общеукрепляющих средств и адаптогенов: минеральных препаратов (например глюконат кальция ), витаминных комплексов и растительных экстрактов (например элеутерококка ).

Сроки выписки пациентов :

• лёгкая форма — не ранее 12-го дня болезни;
• среднетяжёлая форма — не ранее 16-го дня болезни;
• тяжёлая форма — не ранее 21-го дня болезни.

Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в зависимости от тяжести заболевания на срок от 3 до 12 месяцев с периодическими осмотрами инфекциониста и нефролога, а также обследованиями в зависимости от ситуации [1] [2] [4] [8] .

Прогноз. Профилактика

При лёгких формах и большей части среднетяжёлых форм прогноз благоприятный: через 3-6 недель наблюдается полное выздоровление. При части среднетяжёлых и тяжёлых формах процесс восстановления может занять месяцы, иногда годы, возможно стойкое нарушение функции некоторых органов (в основном почек). При развитии осложнений нередки летальные исходы (в основном при ГЛПС, вызванной вирусом Хантаан).

Профилактика ГЛПС на современном этапе включает в основном неспецифические мероприятия:

• дератизационные мероприятия — комплекс мер, направленных на уменьшение численности грызунов;
• обеспечение грызунонепроницаемости помещений и зданий;
• борьбу с помойками;
• работу в респираторах в запылённых помещениях, где могли быть грызуны;
• подготовку медицинских работников;
• санитарно-гигиеническое обучение населения.

Специфическая профилактика разработана лишь частично — это вакцинация населения на определённых территориях. Она обеспечивает защиту только от вируса Хантаан, поэтому применяется лишь в некоторых странах Азии [1] [6] [10] [11] .

Цель исследования – охарактеризовать частоту и выявить факторы риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с протезами клапанов сердца (ПКС).
Материал и методы. В период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в ретроспективное когортное исследование было включено 44 пациентки с ПКС, у 7 пациенток за данный период времени были повторные беременности. В результате проанализированы течение и исходы 51 беременности. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от типа протеза: механические (34 родов у 30 пациенток) и биологические протезы (17 родов у 14 пациенток). Средний возраст обследованных женщин составил 30,3±5,2 лет (от 13 лет до 41 года).
Результаты. Протезирование клапанов выполнено по поводу митральной недостаточности (27,5%), аортального стеноза (19,6%) и аортальной недостаточности (17,7%) на фоне врожденных пороков сердца, инфекционного эндокардита и хронической ревматической болезни сердца: 41,2; 31,4 и 13,7% соответственно. Большинство пациенток, включенных в анализ, имело протез аортального (37,3%) и митрального клапанов (31,4%). У 8 (23,5%) беременных с механическим протезом клапана (МПК) зарегистрирован тромбоз протеза. У одной пациентки с МПК (2,9%) течение беременности осложнилось острым нарушением мозгового кровообращения. Все случаи тромбозов протезов были связаны либо с самостоятельной отменой антикоагулянтной терапии пациентками, либо отсутствием контроля анти-Ха активности при назначении низкомолекулярного гепарина. Несмотря на клинически значимую кардиальную патологию, большинству пациенток удалось пролонгировать беременность до доношенного срока – 37,0±3,2 нед. У 5 пациенток на фоне смены антикоагулянтной терапии произошла остановка беременности на ранних сроках. Отмечена высокая частота оперативного родоразрешения в обеих проанализированных группах: у пациенток с МПК в 94,1%, в группе пациенток с биологическим протезом клапана – в 58,8% случаев. После родоразрешения не диагностированы новые случаи тромбоза протеза, однако у 5 пациенток в раннем послеродовом периоде наблюдались геморрагические осложнения, потребовавшие релапаротомии и гемотрансфузий. Несмотря на частые осложнения как во время беременности, так и в послеродовом периоде, летальных исходов не зарегистрировано.
Заключение. Мультидисциплинарный подход и соблюдение современных рекомендаций по тактике ведения пациенток с ПКС минимизирует риск материнской летальности. Однако наличие МПК ассоциируется с высокой частотой тромбозов и геморрагических осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде, что требует тщательного контроля эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у этой категории пациенток.

Успехи современной медицины приводят к увеличению количества пациенток детородного возраста, перенесших кардиохирургические вмешательства, включая женщин с протезами клапанов сердца (ПКС), которым ранее из-за высоких рисков осложнений, в том числе материнской летальности, планирование беременности было противопоказано. Вопрос выбора тех или иных ПКС у женщин детородного возраста до сих пор остается нерешенным. При необходимости протезирования клапанов сердца предпочтение отдается механическим протезам ввиду их практически неограниченного срока службы; в этом их принципиальное отличие от биологических протезов, чей срок службы ограничен и требует в определенный момент репротезирования [1].

В то же время наличие механического протеза, в отличие от биологического, требует пожизненного приема антикоагулянтной терапии. Кроме того, наличие механического протеза клапана (МПК) сопряжено с рядом осложнений: тромбоэмболическими осложнениями, инфекционным эндокардитом, кровотечениями, нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, дисфункцией протеза.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) наличие МПК у беременной относится к риску III, что означает значительное увеличение вероятности материнской смертности или развития тяжелых осложнений. Наблюдение этой категории пациенток включает не только оценку рисков материнской летальности и осложнений, но и требует выбора стратегии антикоагулянтной терапии. Каждый из существующих в настоящее время режимов антикоагулянтной терапии оказывает значимое влияние на исходы беременности как со стороны матери, так и со стороны плода.

У каждого варианта антикоагулянтной терапии есть свои плюсы и минусы. К сожалению, существующие на сегодняшний момент рекомендации по выбору антикоагулянтного режима и тактике ведения этой категории пациенток основываются на доказательствах низкого уровня: в основном это результаты небольших ретроспективных исследований, либо небольших регистров [2, 3]. Ведение беременности у пациенток c ПКС осложняется гемодинамическими нарушениями и физиологической гиперкоагуляцией, которая служит дополнительным риском тромбоэмболических осложнений [2]. Кроме того, наличие МПК повышает риск кровотечений в случае экстренного родоразрешения у пациенток, принимающих антикоагулянты.

У женщин с биологическим протезом клапана (БПК) исключен фактор влияния антикоагулянтной терапии на исходы беременности и плода. Однако, несмотря на отсутствие необходимости в приеме антикоагулянтов, у пациенток с БПК в сравнении с общей популяцией по результатам предыдущих исследований также регистрировалась более высокая частота как геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений [4].

В настоящее время исходы беременности во многом определяются опытом и возможностями медицинского центра, в котором наблюдается и родоразрешается пациентка. Целью настоящей работы стал анализ частоты и выявление факторов риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с ПКС, которые наблюдались в условиях перинатального центра, работающего в составе многопрофильного стационара.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург) родоразрешена 20 831 пациентка, у 9137 (43,9%) из них выявлены различные заболевания сердечно-сосудистой системы. За указанный период в условиях перинатального центра во время беременности наблюдались 44 пациентки с ПКС, 7 из них родоразрешены дважды. Таким образом, в ретроспективное когортное исследование был включен 51 случай беременности у пациенток с ПКС.

В зависимости от типа клапанного протеза пациентки были разделены на 2 группы: в первую были включены 34 случая беременности у 30 пациенток с МПК, во вторую – 17 случаев беременностей у 14 пациенток с БПК.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. У всех пациенток перед включением в исследование учитывалось наличие информированного согласия на обработку персональных данных, одобренное этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Всем пациенткам проводилось трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 GE по стандартному протоколу, согласно рекомендациям [5, 6], не менее 3 раз в каждом триместре беременности. При подозрении на дисфункцию, тромбоз протеза выполнялось чреспищеводное ЭхоКГ на любом сроке беременности.

В качестве критерия патологической кровопотери в родах рассматривался объем более 1 л после оперативного родоразрешения и более 0,5% от массы тела пациентки в случае естественных родов.

Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, проведен с использованием прикладных статистических программ Statistica for Windows ver. 10.0. Поскольку большинство количественных показателей и.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ ТАКОЕ УЖ РЕДКОЕ ЯВЛЕНИЕ. ЕСЛИ ЖЕНЩИНА НЕ ПОНИМАЕТ, ЧТО С НЕЙ ПРОИСХОДИТ, ТО НАЧИНАЕТ ПАНИКОВАТЬ И ТЕМ САМЫМ ТОЛЬКО УСУГУБЛЯЕТ ТЯЖЕСТЬ ПОЛОЖЕНИЯ. КОГДА ЖЕ У БУДУЩЕЙ МАМЫ ЕСТЬ ЧЕТКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О СЛОЖИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ, И ОНА ОСОЗНАЕТ, ЧТО И ЗАЧЕМ ДЕЛАЮТ ДОКТОРА, И СТРОГО СЛЕДУЕТ ИХ РЕКОМЕНДАЦИЯМ, ВРАЧАМ ЛЕГЧЕ ДОБИТЬСЯ УСПЕХА И СОХРАНИТЬ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Беременность — знаменательный и очень ответственный период в жизни каждой женщины. Его можно разделить на три триместра, в каждом из которых может возникнуть «нештатная» ситуация, то есть осложнение беременности. В таких обстоятельствах главное не паниковать, а немедленно обратиться за медицинской помощью. Чтобы не упустить момент и вовремя заметить первые признаки неблагополучия, будущая мама должна знать, какие осложнения могут возникнуть в каждом из триместров и их симптомы.

Впервые подозрение на беременность у женщины возникает при задержке менструации. Удостовериться, что это действительно так, помогает анализ крови на хорионический гонадотропин человека – гормон, уровень которого при беременности резко повышается. И вот тут надо, не откладывая в долгий ящик, обязательно посетить акушера-гинеколога и сделать УЗИ. Оно должно подтвердить, что плодное яйцо находится в полости матки. Иногда (в последнее время, по данным литературы, процент растет) плодное яйцо может прикрепиться и вне полости матки.

В таком случае говорят о внематочной беременности. Самой распространенной ее формой является трубная, когда плодное яйцо начинает развиваться в маточной трубе. Бывает, что оно прикрепляется в яичнике, брюшной полости или в шейке матки. Такое состояние опасно для жизни женщины и требует срочного хирургического вмешательства. Риск состоит в том, что ни один орган, кроме самой матки, не приспособлен для вынашивания младенца. У трубы, например, очень небольшой объем и под «натиском» увеличивающегося в размерах зародыша она рано или поздно разорвется. Возникшее в результате этого кровотечение представляет серьезную опасность для жизни женщины.

На фоне задержки менструации беспокойство должны вызвать приступообразные боли, нередко сопровождающиеся слабостью, головокружением, тошнотой, и кровянистые выделения из половых путей. Надо срочно идти к врачу, так как точно определить внематочную беременность можно только с помощью УЗИ. При выявлении внематочной беременности чаще всего проводят лапароскопические операции. После восстановительного лечения часто наступает нормальная беременность.

ОЖИДАЕМОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ – ТОКСИКОЗ

Все о нем слышали, все с ужасом ждут, когда он наступит. Что это? Правильно – токсикоз. Самое ожидаемое и самое частое осложнение беременности на ранних сроках. Легкая тошнота, непереносимость некоторых запахов, порой головокружения – таковы симптомы раннего токсикоза, которые не без основания считаются и косвенными признаками наступления беременности.

Если рвота повторяется не более 3-5 раз за день и будущая мама в целом чувствует себя нормально, менять привычный образ жизни не придется. А вот когда тошнота и рвота возникают по 10 и даже 20 раз в сутки и любая пища и даже глоток воды не идут впрок, женщине нужна госпитализация. Нехватка пищи и обезвоживание – вот что больше всего будет тревожить врачей. Ведь будущая мама худеет, начинается учащенное сердцебиение, артериальное давление понижается, но ей нужны силы для вынашивания малыша. В больнице дефицит жидкости восполнят с помощью капельниц, рвоту устранят с помощью специальных, разрешенных для беременных препаратов и проведут полное обследование будущей мамы. Благодаря этому будущий ребенок и его будущая мама почувствуют себя намного лучше и снова вернутся к обычному образу жизни.

УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В начале беременности это состояние бывает связано с нарушением гормонального фона. По каким-то причинам гормоны, поддерживающие беременность, начинают вырабатываться в меньшем количестве. Спровоцировать такое осложнение могут и генетические пороки развития эмбриона. Многим это покажется странным, но в Западной Европе врачи не стремятся на ранних сроках сохранить беременность во что бы то ни стало. Считается, что таким образом природа проводит естественный отбор.

Как бы вы ни относились в этой проблеме и какими бы ни были причины осложнения, будущую маму должны насторожить тянущие боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей. Любой из этих симптомов может указывать на угрозу прерывания беременности. Причем, если есть выделения, врачи ставят диагноз «начавшийся выкидыш», но это не означает, что ситуацию нельзя повернуть вспять и нормализовать положение. Так что, увидев в медицинских документах такую запись, не пугайтесь. Доктора приложат все усилия, чтобы все-таки беременность сохранить.

А чтобы усилия докторов увенчались успехом, следует как можно быстрее посетить врача и сделать УЗИ. С его помощью можно узнать, как развивается беременность, если же женщину беспокоят выделения, то и узнать их причину: например, пороки строения матки или слишком низкое расположение плаценты, а также преждевременное раскрытие шейки матки, вызванное ее укорочением (истмико-цервикальной недостаточностью – ИЦН). Еще одно обязательное исследование – уровень гормонов в моче и крови.

В любом случае кровотечения, слишком сильные боли внизу живота, повышенное напряжение матки – веский повод для госпитализации. Если обнаруживается гормональная недостаточность, назначается гормональная терапия для поддержания беременности. При низком расположении плаценты женщине посоветуют вести спокойный образ жизни и принимать средства, снимающие напряжение матки.

Когда обнаруживаются признаки ИЦН, шейку матки зашивают. Все эти меры помогают продлить беременность до доношенного срока – 37 недель. Если же малыш все-таки родится раньше, современное оборудование и достижения медицины позволяют выхаживать младенцев даже с низкой массой тела (от 500 г).

Плацента образуется во время беременности, а после родов выводится из организма. В норме она должна располагаться в верхней и средней трети матки, чтобы ребенок мог спокойно родиться в назначенные природой сроки. Если же плацента занимает место рядом с выходом из матки, прикрепляется хотя бы частично к шейке матки, говорят о предлежании плаценты. Причинами такого положения могут быть пороки строения внутренних половых органов, хронические воспаления матки и другие.

Характерный симптом – кровянистые выделения из половых путей, чаще всего после 7 месяцев беременности. Чтобы определить это осложнение, достаточно сделать УЗИ. Женщине рекомендуют госпитализацию и постельный режим, а также лекарственную терапию. Если предлежание плаценты сохранится к моменту родов, малыш сможет появиться на свет только с помощью кесарева сечения. Будущую маму госпитализируют на 37-38-й неделе беременности (на этом сроке беременность считается доношенной), чтобы подготовить к операции. Но если у женщины возникнет сильное кровотечение, кесарево сечение придется делать в экстренном порядке.

Это осложнение возникает, когда плацента отделяется от стенки матки до появления ребенка на свет. Чаще всего это происходит в конце III триместра или во время родов. Больше всего рискуют женщины с высоким артериальным давлением, вот почему врачи настоятельно рекомендуют будущим мамам внимательно следить за уровнем своего артериального давления и строго следовать рекомендациям врача при его повышении.

Будущую маму должны насторожить продолжительная боль в животе, повышенная активность матки, кровотечение из половых путей. Такая ситуация рискованна как для самой женщины, так и для ее будущего ребенка. Женщине угрожает потеря крови, а малышу – гипоксия: обширная отслойка плаценты в прямом смысле этого слова перекрывает ему кислород. Действия врачей зависят от того, насколько сильна родовая деятельность и как велики потери крови у женщины. Если кровотечение слабое, схватки продолжаются, сердцебиение ребенка нормальное, малыш хорошо себя чувствует, врачи позволяют родам идти естественным путем, но пристально наблюдают за самочувствием мамы и малыша. При обильном кровотечении и появлении признаков гипоксии у крохи производится экстренное кесарево сечение.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

О таком осложнении говорят, когда околоплодные воды отходят до начала схваток. Причин такого развития событий может быть множество, но главная – инфекция. Именно поэтому врачи так тщательно наблюдают за будущими мамами и в течение беременности несколько раз делают бактериологический посев флоры из цервикального канала. Согласно современным международным рекомендациям перед родами примерно на сроке 36-37 недель желательно также взять мазок на стрептококки группы В. При обнаружении инфекции во время родов женщине проводят антибактериальную терапию.

Если околоплодные воды излились, независимо от срока беременности вызывайте «Скорую помощь» или направляйтесь в роддом. Убедиться, что это действительно амниотическая жидкость, довольно просто. Если поток мочи можно остановить, напрягая мышцы, то околоплодные воды даже при напряжении мышц продолжат изливаться. Кроме того, можно воспользоваться амниотестом (тестом на околоплодные воды). Если изливается амниотическая жидкость, тест-полоска изменит цвет. Также существуют специальные прокладки, использовать которые намного проще. Приницип их действия такой же: если на них попадают околоплодные воды, прокладки меняют цвет.

Обратиться к врачу надо и в том случае, если амниотическая жидкость начала лишь немного подтекать. Прояснить ситуацию может только доктор. Не отказывайтесь от госпитализации. Если подтекание усилится, без медицинской помощи не обойтись. В большинстве случаев после излития околоплодных вод женщину и ее будущего ребенка начинают готовить к родам. Если это случилось раньше 34 недели беременности, малышу вводят лекарства, которые помогут его легким раскрыться. Но когда воды излились не полностью, есть возможность продлить беременность. И усилия докторов будут направлены именно на это.

Еще одно коварное осложнение на поздних сроках беременности – преэклапсия, или, как раньше ее называли, гестоз. Другое название этого осложнения – поздний токсикоз беременных. Главный его симптом – наличие белка в моче. Именно по этой причине во время беременности приходится так часто сдавать этот анализ. Кроме того, преэклампсия проявляется повышением артериального давления до 130/90 мм рт.ст. и выше, внутренними и внешними отеками, из-за чего будущая мама набирает лишний вес. НЕ отказывайтесь от госпитализации: неблагоприятные симптомы могут нарастать, из-за чего самочувствие будущего малыша может резко ухудшиться. Комплексная терапия, назначенная лечащим врачом, как правило, приводит к положительному результату. Если же симптомы нарастают, приходится прибегать к экстренному родоразрешению – в зависимости от ситуации стимулировать роды или делать кесарево сечение.

Чтобы избежать неприятностей, врачи советуют будущим мамам не злоупотреблять солью, а лучше – отказаться от ее потребления, вести здоровый образ жизни, пить 2 л жидкости в день и соблюдать режим сна и отдыха.

Операции при внематочной беременности представлены хирургическими методами, применяемыми для удаления плодного яйца, которое локализуется вне маточной полости. Они могут быть щадящими (сохраняющими органы) или радикальными (удаляющими орган, который поражён, то есть вмещает в себя плод). В зависимости от показаний хирургическое вмешательство проводится либо трансабдоминально, либо через влагалищный или лапароскопический доступ. За редкими исключениями беременность, которая развивается вне матки, не только нежизнеспособна, но и несёт в себе серьёзную угрозу жизни матери. Он обусловлен высоким риском внутреннего кровотечения. Такие состояния требуют неотложной гинекологической помощи, поскольку могут привести к летальному исходу.

Хирургическое вмешательство при внематочной беременности – одна из услуг гинекологического отделения ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильной и располагает мощной лечебно-диагностической базой. За плечами наших гинекологов десятилетия опыта практической и научной работы. Инвазивные вмешательства проводятся с применением щадящих методик по международным стандартам, а диагностика даёт возможность выявлять патологии на ранних стадиях. Цена операции по удалению внематочной беременности зависит от её объёма, метода, лекарств и материалов. Узнать её можно в разделе «Услуги и цены». Рекомендуем уточнять цифры на приёме у врача или по телефону у наших операторов.

Операция при внематочной беременности: показания и противопоказания

Органосохраняющая операция показана женщинам, желающим родить в будущем. Она доступна если диаметр плодного яйца составляет не более сорока миллиметров, беременность развивается в трубе, но её стенка не нарушена.

Радикальная инвазия показана при:

• интенсивном кровотечении;
• серьёзном повреждении половых органов;
• прорастание ворсистой оболочки (хориона) в соединительную ткань шейки матки и тазовых стенок;
• отказ пациентки от беременности в будущем.

• Уровень хорионического гонадропина ниже 1000 МЕ/л (высокая вероятность того, что беременность регрессирует);
• Геморрагический шок второй или третьей степени при кровотечении с объёмом потерянной крови от 1500 мл;
• Наличие ярко проявленного спаечного процесса в малом тазу;
• Плодное яйцо находится в интрамуральном отделе маточной трубы, третьем роге матки, на крупных кровеносных сосудах или на поверхности органов брюшной полости;
• Скачки артериального давления, частоты сокращений сердца.

Подготовка к операции при внематочной беременности

Перед тем, как назначить пациентке операцию, гинекологи ЦЭЛТ проводят всесторонние исследования, которые направлены на выявление противопоказаний:

• Клинический осмотр – определит её общее состояние и способ доступа для оперативного вмешательства;
• Анализ на уровень хорионического гонадропина в крови – определяет тактику лечения (оценка в динамике, консервативная терапия или хирургическое вмешательство);
• Трансвагинальное УЗ-сканирование органов малого таза – обнаруживает локализацию и диаметр плодного яйца даже на первых неделях беременности.

Если полученные данные не позволяют точно поставить диагноз, выполняется диагностическая лапароскопия. Благодаря ей гинеколог получает максимально точные данные о месте расположения плодного яйца. Пациентке нужно прекратить приём пищи за двенадцать часов до операции.

Виды операций при внематочной беременности

Вид вмешательства определяется по результатам диагностики с применением эпидуральной или внутривенной анестезии.

• Фимбриальная эвакуация: яйцо выдавливается или аспирируется через ампулу маточной трубы с её сохранением;
• Лапароскопическая туботомия: происходит вскрытие трубы с последующим ушиванием её стенки;
• Тубо-тубарный анастомоз: плодный мешок извлекают путём резекции с последующей пластикой;
• Сальпингэктомия: удаление трубы с применением эндоскопа.

• Иссечение ложа плодного мешка с коагуляцией;
• Выскабливание с эмболизацией кровеносных артерий матки;
• Вапоризация ложа плодного яйца при помощи лазера;
• Субтотальная гистерэктомия: удаление тела матки без придатков.

• Иссечение рога и плодного мешка и трубы, прилежащей к нему;
• Удаление матки без придатков лапаротомическим доступом.

Период восстановления после операции по удалению внематочной беременности

Если операция проводилась через лапароскопический доступ, пациентка сможет вставать уже через несколько часов после её завершения, лапаротомический – не ранее чем через двадцать четыре часа. Время пребывания в стационаре: до семи суток. После щадящих операций особое внимание уделяют уровню хорионического гонадропина ниже 1000 МЕ⁄л – для этого два-три раза в неделю проводят анализ, который его определяет.

Кроме того, требуется УЗ-сканирование, позволяющее выявить такое серьёзное осложнение, как персистенция хориона. Для того, чтобы исключить формирование послеоперационных рубцов, которые в будущем могут стать препятствием для нормальной беременности, пациентке назначают физиотерапию. Она длится в течение полугода наряду с приёмом антибиотических препаратов. На этот период времени пациентке нужно предохраняться.

Осложнения после операции по удалению внематочной беременности

Хирургическое вмешательство при внематочной беременности может спровоцировать:

• Нарушения детородной функции из-за появления рубцов и непроходимости труб;
• Проникновение ворсинок хориона в брюшную полость с дальнейшим развитием беременности;
• Заболевание шейки и перешейка матки, при котором они не могут противостоять внутриматочному давлению и обеспечивать удерживание плодного яйца в ней во время беременности.

В ЦЭЛТ ведут приём ведущие отечественные специалисты: врачи высшей категории, кандидаты медицинских наук. Записаться к ним на консультацию можно онлайн или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788-33-88. Больные, страдающие от камней в почках, могут пройти в нашей клинике процедуру литотрипсии.

С виду безобидный синяк на коже должен заставить насторожиться и проверить состояние здоровья, если он появился без травматического контакта, или «распространился» несколькими пятнами, образовав характерный рисунок на коже. Такой внешний признак может свидетельствовать о развитии склонности к кровоточивости, которая получила в медицине название геморрагический синдром. Данная патология развивается при нарушениях процессов гемостаза (свертывания крови) и характеризуется не только внутренними, но и наружными кровотечениями разной интенсивности и продолжительности.

Чтобы не вдаваться в сложную биохимическую терминологию, отметим, что в состоянии нормы система гемостаза отвечает за поддержание жидкого состояния крови и остановку кровотечений при нарушении целостности кровеносных сосудов. По ряду причин эта система может дать сбой, и тогда в полной мере проявляется клиническая картина геморрагического синдрома, которому подвержены и новорожденные дети, и старики.

Общие симптомы

Среди основных причин, лежащих в основе формирования геморрагического синдрома, специалисты называют целый ряд наследственных (передача дефектного гена от родителей) или приобретенных заболеваний. Это гемофилия (несвёртываемость крови), гепатит или цирроз печени, лейкоз и злокачественные новообразования, патологии в структуре или воспалительные процессы кровеносных сосудов (васкулит), изменения в составе крови. Причиной могут быть и ряд тяжёлых инфекционных или вирусных болезней, сепсис, а также нерегулируемый приём некоторых лекарств.

При выявлении синдрома у младенцев часто случается, что вышеперечисленные заболевания были в анамнезе матери, или она принимала при беременности некоторые препараты, имеющие способность легко проникать через плаценту (противосудорожные, противотуберкулёзные, антикоагулянты или антибиотики). Внутренние кровоизлияния на коже новорожденных также возникают у недоношенных, перенесших гипоксию детей, при остром недостатке витамина К. Для профилактики и лечения при высоком риске развития геморрагического синдрома у новорождённых рекомендуется раннее (сразу после родов) прикладывание к груди и кормление грудным молоком, при необходимости — дополнительное введение препаратов на основе витамина К.

Классификация

Большинство специалистов в зависимости от причин, формы и проявлений классифицируют геморрагический синдром по пяти основным видам.

Петихиально-пятнистый («синячковый») вид, как следует из названия, проявляется наличием на теле человека кровоподтеков различной формы и размера, возникающих порой спонтанно. В основном причиной в данном случае являются нарушения свёртываемости крови вследствие наследственного дефицита факторов нормальной свертываемости.

Гематомный вид характерен для больных гемофилией, когда в случае травмы трудно остановливаемое кровотечение способствует развитию под кожей болезненных, отечных и обширных гематом в суставы и мягкие ткани. Постепенно у пациентов развиваются нарушения нормального функционирования опорно-двигательного аппарата.

При микроциркуляторном (смешанном) виде синдрома кровотечение может происходить как в брюшной полости, так и снаружи. Чаще всего эта разновидность вызывается нерегулируемым приёмом антикоагулянтов, а также сложными нарушениями гемостаза при некоторых редких заболеваниях (ДВС – синдром, болезнь Виллебранда).

Воспалительные процессы в сосудах иммунного или инфекционного происхождения вызывают пурпурный вид синдрома, при котором часто развиваются кишечные кровотечения, на коже возникают эритемы яркого красного цвета.

Сосудистые патологии формируют также ангиоматозный вид синдрома, для которого характерны частые кровотечения в одних и тех же органах или местах тела (по статистике, этому виду чаще подвержены женщины).

Для установления врачом правильного диагноза и причины развития синдрома, необходимо тщательно изучить анамнез, уточнить факторы риска и детальную симптоматику заболевания. Также обязательно пройти ряд исследований: развернутые анализы крови и мочи, в том числе коагулограмму и дополнительные тесты крови на содержание гормонов, витаминов и так далее. При некоторых подозрениях назначаются генетические тесты или спинномозговая пункция.

В лечении острой формы геморрагического синдрома требуется госпитализация и срочная остановка кровотечения для стабилизации состояния пациента. Дальнейшая тактика или лечение других форм синдрома зависит от причины его появления. Хирургическое вмешательство происходит достаточно редко для устранения тяжелых проявлений или осложнений, так как операцией обычно невозможно повлиять на причину кровотечения. Чаще всего назначаются кровеостанавливающие препараты, переливания крови, противовоспалительные средства, иммуноглобулины, гормональные и другие препараты по назначению врача. Для коррекции генетически обусловленных патологий искусственно вводят недостающие кровеносной системе факторы. Местное и симптоматическое лечение назначается для пораженных участков кожных покровов и слизистых оболочек тела. В последнее время широко применяются методы лазерного лечения, криотерапии. Необходимо пройти полный курс, выполняя все назначения во избежание осложнений: анемии, ослабления иммунитета, патологических процессов в сосудах, почках, тканях и костной системе, а также тяжёлых и опасных кровотечений.

Профилактика

Меры профилактики геморрагического синдрома также тесно связаны с его видом. Все знают, что при гемофилии важно максимально избегать травмирующих ситуаций (падений, ушибов, ран и т.д.). При нарушениях процессов свёртывания крови ненаследственной природы большое внимание необходимо уделять полноценному питанию с высоким содержанием белков и витамина К. В качестве «бабушкиных рецептов» исключительно как вспомогательного средства для укрепления стенок сосудов не повредит употребление яблок (зелёных сортов), ягод (вишня, малина, смородина, облепиха, красный виноград, земляника, рябина и т.д.) – естественно, при нормальной переносимости и отсутствии аллергии. И естественно – в разумных пределах.

При своевременном обращении к врачу лёгкие формы геморрагического синдрома хорошо поддаются лечению и устраняются без последствий для самочувствия пациента, более тяжёлые проявления требуют порой постоянного наблюдения и своевременной медицинской коррекции

Цель — выявить риск геморрагических осложнений у беременных с тяжелой преэклампсией методом ротационной тромбоэластометрии (ROTEM) в двух скрининговых тестах EXTEM и INTEM.

Материалы и методы. Нами было обследовано 30 беременных с тяжелой формой преэклампсии, наблюдавшихся в палате интенсивной терапии акушерского отделения ФГБУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Группу контроля составили десять пациенток с физиологически протекающей беременностью, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке по причинам, не связанным с акушерскими осложнениями.

Результаты. При интерпретации результатов ROTEM-анализа применяли референсные интервалы для беременных в III триместре, определенные в исследовании J. Lee et al. (2019). По данным анализа тромбоэластограмм беременных с тяжелой преэклампсией у девяти (30 %) пациенток были отклонения в сторону гипокоагуляции. Из них три тромбоэластограммы выполнены по внутреннему пути свертывания (в тестах INTEM), три — по внешнем пути свертывания (в тестах EXTEM) и три при сочетании обоих вариантов. У двух пациенток с тяжелой преэклампсией развилось осложнение в виде HELLP-синдрома, причем явления гипокоагуляции по результатам ROTEM-анализа, выполненного до родоразрешения, наблюдались только у одной пациентки. При сравнительном анализе показателей ROTEM между беременными с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью статистически значимых различий не выявлено.

Заключение. Метод ROTEM с основными скрининговыми тестами (EXTEM и INTEM) не имел диагностического значения в оценке риска возникновения геморрагических осложнений тяжелой преэклампсии.

Ключевые слова

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

По мере прогрессирования беременности во всех звеньях гемостаза происходят изменения, направленные на подготовку женщины к родам. Риски развития венозных тромботических осложнений (ВТЭО) во время беременности примерно в 5 раз выше, чем в популяции небеременных женщин [1]. Вероятность ВТЭО составляет 1,9 случая на 1000 беременностей. В плане развития ВТЭО первые 6 нед. послеродового периода опаснее, чем период беременности [2].

Во время беременности в организме возникают физиологические изменения свертывающей системы крови, связанные с плацентацией. Сумма всех этих изменений приводит примерно к двукратному увеличению коагуляционной активности системы крови по сравнению с таковой у небеременных женщин (физиологическая гиперкоагуляция беременных) [3]. В совокупности с другими факторами риска ВТЭО связаны с высоким риском потери самой беременности и развития тромбозов у матери в послеродовом периоде. С другой стороны, несмотря на то, что беременность — это состояние гиперкоагуляции, существует высокий риск развития массивных кровотечений, обусловленных прежде всего преждевременной отслойкой, предлежанием или врастанием плаценты, а также преэклампсией [4, 5]. В настоящее время для оценки системы гемостаза чаще всего используют стандартные клоттинговые тесты, такие как активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, содержание фибриногена, количество тромбоцитов. Данные тесты изначально не предназначались для мониторинга коагулопатий, а были разработаны для выявления дефицита определенных факторов свертывания или для контроля эффективности антикоагулянтной терапии [4, 5]. Они не позволяют оценить работу естественных антикоагулянтов, систему фибринолиза и функциональную активность тромбоцитов. Об истинном потенциале системы гемостаза можно судить, только проводя тестирования всех основных механизмов свертывания крови в совокупности. Именно поэтому в последнее время все более востребованными становятся тесты для определения вискоэластических свойств формирующегося сгустка [6]. Такие тесты, как ротационная тромбоэластометрия (ROTEM), позволяют в короткие сроки оценить систему гемостаза и начать соответствующую терапию [7, 8]. ROTEM показала высокую эффективность в лечении массивных кровопотерь и включена в большинство клинических рекомендаций оказания помощи пациентам при акушерских кровотечениях [9, 10].

Целью исследования являлось определение стандартных показателей ROTEM у беременных с тяжелой формой преэклампсии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами было обследовано 30 беременных с тяжелой формой преэклампсии, наблюдавшихся в палате интенсивной терапии акушерского отделения ФГБУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта. Группу контроля составили 10 пациенток с физиологически протекающей беременностью, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке по причинам, не связанным с акушерскими осложнениями.

Всем беременным было проведено полное клинико-лабораторное обследование согласно приказу Министерства здравоохранения № 572н.

Исследование вискоэластических свойств формирующегося сгустка выполняли методом ротационной тромбоэластометрии крови на приборе ROTEM® Delta (Германия) с использованием наборов реагентов (Pentapharm GmbH). Кровь для исследования забирали до операции путем периферической венепункции локтевой вены в стандартные пробирки Vacutainer 3,5 мл, содержащие 3,2 % цитрат натрия. Анализ ROTEM проведен в течение двух часов после получения материала. Были выполнены основные скрининговые тесты и определены параметры свертывания цельной крови при инициации тромбообразования факторами внешнего (рекомбинантный тканевой фактор) — EXTEM-тест и внутреннего (контактная активация эллаговой кислотой) пути — INTEM-тест. Оценивали следующие параметры ROTEM (см. рисунок): время начала образования сгустка, время образования сгустка, динамику свертывания, максимальную плотность сгустка, A10 и A20 — амплитуду сформированного сгустка через 10 и 20 мин соответственно.

Рис. Стандартные параметры ROTEM. CT — время начала образования сгустка; CFT — время образования сгустка; alpha angle — динамика свертывания; MCF — максимальная плотность сгустка; A10 и A20 — амплитуда сформированного сгустка через 10 и 20 мин; ML — максимальный лизис

Плазменный компонент системы гемостаза оценивали на автоматическом коагулометре ACL Elite pro с определением следующих показателей: активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового индекса и протромбинового времени, международного нормализованного отношения, уровня содержания фибриногена.

Статистическую обработку материала выполняли с помощью программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 10.0. Рассчитано среднее (М) и стандартное отклонение (SD). Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Для проверки статистической значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст беременных с тяжелой формой преэклампсии составил от 19 до 43 лет (средний возраст — 32,8 ± 6,06 года). Акушерский анамнез у обследованных пациенток был отягощен ранними репродуктивными потерями и искусственными абортами, наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей. Две трети женщин были первородящие. Треть беременностей наступила с применением экстракорпорального оплодотворения. Отягощенный соматический анамнез отмечался у 80 % беременных с тяжелой преэклампсией, у 70 % беременных выявлены нарушения углеводного обмена, которые сочетались с хронической артериальной гипертензией в 40 % случаев, с хроническим пиелонефритом в 9,5 %. «Чистая» преэклампсия зарегистрирована у 20 % беременных.

Основными клиническими проявлениями тяжелой преэклампсии были артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление — у 158 ± 13,7 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление — у 97 ± 6,8 мм рт. ст.), протеинурия (1,64 ± 1,9 г/л), отеки обнаружены у 90 % обследуемых, из них у 26 % были отеки III степени и отрицательный диурез. Неврологическая симптоматика в виде головных болей, реже тошноты и рвоты наблюдалась у 56,7 % пациенток. В клиническом анализе крови у 30 % пациенток выявлена тромбоцитопения. В биохимическом анализе обнаружены значительное повышение активности лактатдегидрогеназы (35 %) и гипопротеинемия (77 %).

Показатели коагулограммы у большей части обследуемых пациенток были отклонены в сторону гиперкоагуляции. Все пациентки на начальном этапе получали магнезиальную терапию согласно действующим рекомендациям. В качестве гипотензивной терапии 40 % беременным назначен клофелин, остальным 60 % — допегит в комбинации с блокаторами кальциевых каналов. Все беременные с тяжелой преэклампсией были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Сроки родоразрешения — от 26 до 41 нед. (35,8 ± 3,3). Объем интраоперационной кровопотери в среднем составил 670 ± 108 мл. Средний вес новорожденных — 3017,5 ± 867 г. Оценка по шкале Апгар — 7,2 ± 1 балл. У 2 пациенток возникло осложнение в виде HELLP-синдрома. Все родильницы выписаны в удовлетворительном состоянии на 8,2 ± 2-е сутки.

Группу сравнения составили 10 беременных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Средний возраст — 28,8 ± 3,4 года. Срок родоразрешения — 38,8 ± 1,8 нед. Пациентки со спокойным тромбогеморрагическим анамнезом. Показаниями к проведению планового абдоминального родоразрешения стали рубец на матке после кесарева сечения (30 %), кососмещенный таз (10 %), узкий таз (30 %), vasa praevia (10 %), заключение невролога (20 %).

В табл. 1 представлены средние значения показателей коагулограммы, клинического анализа крови у беременных с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью. Явления гиперкоагуляции отмечены как в группе с тяжелой преэклампсией (у 60 %), так и в группе с физиологически протекающей беременностью (у 40 %). У пациенток с тяжелой формой преэклампсии наблюдалась тенденция к более высоким показателям фибриногена и протромбинового индекса, более низкому индексу активированного частичного тромбопластинового времени, но различия недостоверны.

Таблица 1. Средние значения и статистическое отклонение показателей коагулограммы и клинического анализа крови у беременных с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью

Патология беременности – собирательное понятие, включающее в себя ряд заболеваний и отдельных клинических симптомов, развивающихся у женщин в период беременности и в большинстве случаев разрешающихся после ее окончания или прерывания. На течение беременности существенно могут влиять такие факторы, как предшествующее состояние здоровья и образ жизни будущей матери, а также нарушения, связанные с особенностями развития будущего ребенка.

Большинство из этих факторов не представляет серьезной опасности для здоровья матери и плода, однако их раннее выявление и строгий медицинский контроль необходим во всех случаях осложненного течения беременности. Только при таком подходе могут быть созданы условия для своевременного распознавания и предотвращения жизненно опасных состояний.

Синонимы русские

Осложнения беременности, осложненное течение беременности.

Синонимы английские

Pregnancy Failure, Pathological Conditions of Pregnancy, Pregnancy Сomplications.

Клинические проявления осложненного течения беременности весьма разнообразны: от состояний, вызывающих сильный дискомфорт, до практически бессимптомного течения. При этом в ряде случаев может наблюдаться несоответствие между степенью выраженности клинических проявлений и опасностью патологии, что и определяет врачебные рекомендации по частоте и объему контрольных обследований на протяжении всего периода беременности.

На осложненное течение беременности могут указывать:

• Общие проявления
  • Слабость
  • Одышка
  • Головокружение
  • Отсутствие или замедление набора веса
  • Желтушность кожи
  • Отеки
  • Малый или неоправданно большой объем мочи
  • Тяжесть или боли в пояснице
  • Резкое увеличение живота или отсутствие изменений его окружности
  • Боли внизу живота
  • Отсутствие шевеления плода
  • Кровянистые или мутные выделения из влагалища

  Кто в группе риска?

  • Женщины, страдающие гипертонической болезнью, заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной системы, печени и почек
  • Пациентки с сахарным диабетом
  • Женщины, страдающие излишним весом
  • Женщины, работающие во вредных или тяжелых условиях труда , наркозависимые, курящие
  • Беременные старше 30 лет
  • Женщины, у ближайших родственниц которых была патология беременности
  • Беременные повторно – при осложненном течении первой беременности
  • Женщины, в чьих семьях были генетические аномалии

  Общая информация о заболевании

  Беременность – нормальный (физиологический) процесс, тем не менее вероятность ее осложненного течения достаточно велика. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, несмотря на то что чаще всего беременность и роды протекают без каких-либо осложнений, они всегда сопряжены с определенным риском. Примерно у 15 % беременных женщин развивается патология, угрожающая жизни.

  Наиболее часто встречаются следующие нарушения:

  • Патологическое развитие беременности. Включает в себя отклонения, связанные с неправильной фиксацией (имплантацией) плодного яйца, его повреждением или гибелью и несвоевременным прерыванием беременности.
    • Внематочная беременность. Беременность является результатом слияния мужской и женской половых клеток, в результате чего образуется плодное яйцо, которое в норме крепится к стенке матки, где и происходит развитие будущего ребенка. Если плодное яйцо зафиксировалось в другом месте, говорят о внематочной беременности. Самый распространенный вариант – трубная беременность, при которой плодное яйцо располагается в маточной трубе (трубка, по которой яйцеклетка движется от яичника в полость матки). Реже наблюдается брюшная и шеечная внематочная беременность, при которой плодное яйцо начинает развиваться в брюшной полости или на выходе из матки (в ее шейке). Так как плод развивается в непредназначенном для этого месте, условия для сохранения беременности отсутствуют и существует крайне высокий риск для здоровья женщины, в частности для сохранения возможности беременности в дальнейшем. Самое частое и опасное для жизни осложнение внематочной беременности – интенсивное внутрибрюшное кровотечение.
    • Неразвивающаяся (замершая) беременность. О замершей беременности принято говорить в тех случаях, когда при сформированном плодном яйце эмбрион (зародыш) отсутствует либо погибает на раннем сроке. При этом плодное яйцо остается в матке и продолжается продукция гормонов, характерных для беременности. Основной причиной замершей беременности считаются грубые генетические нарушения, препятствующие образованию эмбриона или делающие его развитие невозможным. Для прерывания неразвивающейся беременности требуется медицинское вмешательство.
    • Выкидыш – потеря плода на сроке до 20 недель (прерывание беременности после 20 недель относится к преждевременным родам). Выкидыш может быть обусловлен как генетическими уродствами плода, так и заболеваниями матери, например антифосфолипидным синдромом. Выкидыш и преждевременные роды – это опасные для здоровья женщины состояния, требующие неотложной медицинской помощи, так как существует риск развития кровотечения и вторичной инфекции.
    • Патология плаценты
      • Предлежание плаценты. Плацента служит для транспорта питательных веществ и кислорода от матери к растущему ребенку. Она плотно прикреплена к стенке матки в верхней ее части и содержит больше количество сосудов. В тех случаях, когда край плаценты или значительная ее часть оказываются прикрепленными над шейкой (выходом из матки), говорят о предлежании. По мере развития беременности может плацентарные сосуды могут отрываться, при этом возможно тяжелое кровотечение, опасное как для матери, так и для ребенка. Женщины с выявленным предлежанием плаценты нуждаются в постоянном контроле и должны соблюдать постельный режим в последнем триместре.
      • Отслойка нормально расположенной плаценты, так же как и в случаях предлежания, чревата опасным для жизни кровотечением и кислородным голоданием плода. Плацента может отделяться частично или полностью. При краевой отслойке кровотечение носит явный характер, так как кровь начинает выделяться через шейку матки наружу. Внутренняя отслойка более опасна, потому что сопровождается обильным скрытым кровотечением и бывает диагностирована поздно.

      Подписка на новости

      Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

Сонник Беременность с осложнениями приснилось, к чему снится во сне Беременность с осложнениями? Для выбора толкования сна введите ключевое слово из вашего сновидения в поисковую форму или нажмите на начальную букву характеризующего сон образа (если вы хотите получить онлайн толкование снов на букву бесплатно по алфавиту).

Сейчас вы можете узнать, что означает видеть во сне Беременность с осложнениями, прочитав ниже бесплатно толкования снов из лучших онлайн сонников Дома Солнца!

Снились ли Вам когда-нибудь вещие сны?

Сонник — Беременность

Беременность попадает в ваши сны двумя основными способами. Первый — это сны о себе, в период беременности, второй — ваша реальная беременность является ТОЛЧКОВЫМ СОБЫТИЕМ и задает определенное его содержание.

Любой человек может забеременеть в сновидении: такая возможность не ограничена ни половыми, ни возрастными препятствиями.

Вообще говоря, беременность служит символом творчества, половой зрелости или богатства. Однако существует множество ситуаций, которые требуют дополнительного толкования.

Если вы — мечтающая о беременности молодая женщина, в то же время не имеющая реального намерения забеременеть, такой сон может указывать на ваше пребывание в стадии первичного перехода к новой стадии самоанализа.

Одним из АРХЕТИПОВ по ЮНГУ является архетип родителя с превалирующим инстинктом сохранения рода.

Видеть себя вовлеченным в деятельность в таком положении — значит наблюдать свой выход из стадии РЕБЕНКА и переход на взрослый уровень.

Если вы активны в сексуальном смысле, но не имеете намерений забеременеть, такой сон может быть гармоничным сопровождением вашего месячного цикла.

В связи с таким сном могут возникнуть ТРЕВОГИ типа «а что если «, которые требуют осмысления и разрешения.

Мужчина, который во сне видит себя беременным, часто находится в ситуации, когда его мужественность или участие в воспроизводстве населения оказывается под вопросом.

Такие сомнения часто приходят на ум мужчинам, которые видят себя менее активными в этом плане, нежели они хотели бы быть.

Сон выступает в качестве компенсации, подчеркивая творческие стороны их ЛИЧНОСТИ.

Беременные мужчины рожают не только детей, но и то, что каким-то образом оправдывает их миссию в этом мире.

Факт беременности в реальной жизни может повлечь за собой разнообразные события в сновидениях.

По своему характеру эти события могут быть любыми: от самых жестоких до смехотворных.

Это неудивительно, так как в реальной жизни беременность служит источником целого спектра ощущений — от волнения до эйфории.

Другие типы снов, которые снятся во время беременности, могут иметь отношение к супружеской неверности, СМЕРТИ партнера, хроническим проблемам со здоровьем, потере беременности вследствие несчастного случая или выкидыша, врожденным дефектам у ребенка, двойняшкам, тройняшкам и т.д., а также к повышенной плодовитости, где зачатия и вынашивания плода случаются чаще и вне зависимости от предохранения.

Сны о неверности или смерти партнера часто возникают как ответная реакция на чувство незащищенности в связи с изменением во внешности или периодичности и характере сексуальных отношений в период беременности.

Сны о хронических проблемах со здоровьем и дефектах ребенка принадлежат к категории отрицательного ВОЛЕ-ИСПОЛНЕНИЯ, а также это результат волнения, испытываемого женщинами в таком положении.

Сны о множестве родов и повторных беременностях являются наиболее сложными.

Иногда на определенной стадии беременность подавляет женщину. Это следствие опасений по поводу способности должным образом справиться с ролью МАТЕРИ.

Множественные беременности могут являться визуальным отображением этих страхов.

Сонник — Беременность

Сон о беременности предвещает хлопотные дела, связанные с новыми планами.

Сон, в котором вы увидите красивую беременную женщину и удивитесь, предвещает вам неожиданную прибыль, которая окажется весьма кстати, хотя вам придется немало потрудиться, чтобы получить ее.

Если беременная женщина в вашем сне безобразна, и вы были неприятно удивлены, то вас ждет много хлопот и волнений. Смотрите толкование: роды, акушерка, няня.

Молодым женщинам сон, в котором они видят себя беременными, предсказывает счастье в любви, омраченное размолвками со своим возлюбленным или супругом; старым женщинам такой сон угрожает нездоровьем; а больным – смертью.

Если во сне женщина чувствует себя беременной и рожает сына, то ее ждет успех во всех делах.

Остальным, особенно больным, такой сон предсказывает много неприятностей, а тяжело больным – скорую кончину.

Людям, у которых много долгов, такой сон может предсказать некоторое облегчение их положения.

Если у вас есть секреты, то вам следует опасаться того, чтобы они не стали известны, а если сами хотите узнать нечто, то сон предсказывает вам, что представится случай удовлетворить свое любопытство.

Девушкам сон о беременности предсказывает, что их ждет позор и бесчестье.

Если молодая и беременная женщина видит себя беременной во сне, то сон предсказывает ей множество хлопот и переживаний.

Всем остальным сон о беременности обещает, что их жизнь будет наполнена волнениями и смелыми планами.

Если во сне вы увидите вашу знакомую беременной, то вас ждут огорчения и печаль.

Если мужчине снится, что он беременный, и он неприятно удивлен во сне, то его ждет много разочарований и неудач.

При определенных обстоятельствах такой сон может предвещать женатому мужчине, что скоро он потеряет жену или она уже не сможет рожать детей.

Холостому мужчине такой сон предсказывает скорую женитьбу, если он на самом деле подумывает об этом.

Беременных видеть во сне – предвестье хлопот, мелких неприятностей, огорчений и разочарований.

Женатому мужчине увидеть во сне, что его жена беременна, такой сон предсказывает, что если его жена на самом деле вскоре окажется беременной, то у него родится здоровый ребенок.

Сонник — Беременность

Для женщины увидеть себя во сне беременной – к ссоре с мужем.

Если же она и в самом деле беременна, то такой сон предсказывает благополучные роды и скорое восстановление сил.

Кроме того, приснившаяся беременность может означать, что это событие произойдет и в реальной жизни. А может, впереди знакомство с новым поклонником, отношения с которым будут гораздо более продуктивными, чем с предыдущим партнером.

Если же такой сон снится мужчине, то в нем явно просыпаются отцовские чувства. Однако этот сон может также означать, что у него возникнут неприятности в отношениях с женщинами – любовный союз осложнится нежелательными последствиями.

Д. Лофф утверждал, что в сновидении может забеременеть любой человек, независимо от возраста и половой принадлежности. По его мнению, беременность служит символом творчества, половой зрелости или богатства. Однако существует множество ситуаций, которые требуют дополнительного толкования.

Так, если такой сон снится молодой женщине, которая в реальной жизни не имеет намерения забеременеть, то он может свидетельствовать о начале новой стадии самоанализа. Например, это может быть переход со стадии ребенка на взрослый уровень.

Женщинам беременность зачастую снится во время месячного цикла. В связи с этим сном у них возникают тревоги, которые требуют осмысления и разрешения.

Что же касается мужчины, который видит себя во сне беременным, то, по теории Д. Лоффа, это чаще всего происходит в ситуации, когда его мужественность оказывается под вопросом. Он сам видит себя менее активным в сексуальном плане, нежели он хотел бы быть, и сон о беременности выступает в качестве компенсации, подчеркивая творческие стороны его личности. Во сне мужчина рожает не обязательно ребенка, а нечто, что могло бы оправдать его миссию в этом мире.

Реальная беременность может вызывать самые разнообразные сновидения с совершенно невообразимыми событиями – как жестокими, так и смехотворными. И это неудивительно, так как в реальной жизни беременность вызывает целый спектр эмоций – от тревоги до эйфории.

Беременным женщинам часто снятся тревожные сны, например – неверность или смерть супруга, проблемы со здоровьем, потеря беременности вследствие несчастного случая или выкидыша, врожденные дефекты у будущего ребенка и т. д.

Эти сны связаны с чувством незащищенности, изменением периодичности и характера сексуальных отношений, а также с волнением, вызванным беременностью. Кроме того, они являются следствием опасений женщины по поводу способности должным образом справиться с ролью матери.

Сонник — Беременность

Ваши усилия увенчаются блестящим успехом.

Беременная женщина видит во сне, как протекает ее беременность, — предвещает роды без осложнений, после которых организм женщины быстро восстановится.

Видеть беременную женщину — сон означает изменение материального положения в лучшую сторону.

Вслед за достатком непременно придут и почести.

Лежать во сне рядом с беременной — сон сулит приятные новости, которые для вас окажутся неожиданными.

Представляйте, что беременность протекает идеально, беременная чувствует себя замечательно, вам весело, вы и все, кто вас окружает, всем довольны.

Сонник — Беременность

Беременную видеть — для мужчины к переменам, материальному благополучию, рожающую с беременной рядом лежать — к приятным надеждам.

Беременным быть — к реализации многообещающих планов, прибыли, богатству.

Беременную видеть — для женщины к успеху в хозяйстве, достатку в семье, самой быть беременной.

Беременной быть — для девушки к обману.

Сонник — Беременность

Видеть себя во сне в состоянии беременности: бедному предвещает богатство, богатому — разорение.

Женатому мужчине — знак того, что он лишится жены.

Холостому — что у него будет жена.

Для девушки такой сон — обман, позор.

Для женщины — гордость, радость.

Для пожилой женщины — смерть.

Частые сны о собственной беременности — к болезни, о родах — к освобождению от долгов, забот и печалей, а также к тому, что станут явными многие тайные дела.

Увидеть во сне беременную женщину — знак неожиданной прибыли.

Рождение сына — скорая прибыль.

Дочери — новые события на пути к счастью.

Если женщина, которой снится сон о беременности, в самом деле беременна, этот сон означает для нее благополучные роды.

Если мужчина видит во сне беременной свою жену или любовницу, это значит, что он ее очень любит.

Сонник — Беременность

Сны о беременности всем обещают лучшее будущее.

Для молодой женщины – это игра природных сил, репетиция, которая подготавливает ее к реальной беременности и родам.

Но в других случаях, для людей, не озабоченных данной проблемой.

Для мужчин, – такой сон предвещает новизну В работе, приобретениях, знакомствах.

Беременность во сне символизирует вынашивание каких-то планов.

Но рождение ребенка указывает, что первый шаг к достижению цели уже сделан, вам остается только вырастить ребенка.

Довести свои действия до логического завершения. Такие явления, как женитьба, беременность, роды, смерть, естественны для людей.

Но в снах эти события случаются несравненно чаще, чем в жизни.

Они особенно значимы для сновидца, если в реальной жизни неосуществимы или маловероятны.

Например, беременность и роды у мужчин или пожилой женщины, смерть здорового человека, свадьба со знаменитостью и тому подобное

Рядом с символом беременности и родов находится, казалось бы, их антипод – символ смерти. Смерть во сне не равносильна реальной смерти.

Умереть во сне – это означает лишь избавление от какого-то аспекта своей жизни, которая для вас ушла в прошлое.

Поэтому смерть во сне – это также возрождение к новой жизни.

И хотя смерть может сниться больным, обеспокоенным за свою жизнь, она почти никогда не предвещает конец жизни.

Накануне реальной смерти люди видят на редкость оптимистические сны: переезд в другую страну, полет в космос и тому подобное

Конечно, такие экзотические путешествия не всегда предвещают смерть.

Часто за ними следуют лишь значительные перемены или необычные обстоятельства жизни.

Сонник — Беременность

Дама лицезреет себя во сне беременной — брачную жизнь этой дамы нельзя именовать счастливой; даму всегда будет подавлять идея, что она поторопилась, продешевила, что, будь в свое время малость поопытнее, она могла бы составить и наилучшую партию и были ведь более достойные претенденты! даме все не нравится в ее жизни, даже малыши не доставляют радости, так как похожи на супруга и вундеркиндами их не назовешь.

Юная незамужняя женщина лицезреет сон, как будто она беременна, — сон этот ничего неплохого ей не сулит; если женщина будет неосторожна и легкомысленна, то окажется в ситуации, из которой можно выйти только с позором; в прежние времена за такие дела мазали ворота дегтем; пусть эта женщина будет разборчивей в связях.

Если беременная дама лицезреет себя во сне беременной, — это неплохой сон; он гласит о том, что роды произойдут в срок и будут протекать без осложнений; у этой дамы будет здоровое потомство. Мужик лицезреет во сне беременную даму — в реальной жизни — к маленьким неприятностям.

Сонник — Беременность

Беременность (см. Также «женщина») — во сне видеть беременную — неприятность;

Быть беременной — строить смелые планы.

Беременность для девушки — обман, для женщины — радость, для старенькой — смерть за плечами.

Осложнения при беременности могут возникнуть в любом триместре и по самым разным причинам. Будущей матери очень важно внимательно относиться к своему самочувствию и знать все симптомы, которые должны насторожить. Боль и тянущие ощущения внизу живота, мажущие выделения и кровотечение, повышенный тонус матки или затянувшийся токсикоз — все это повод немедленно обратиться за помощью к врачу.

Рассмотрим основные осложнения, встречающиеся во время беременности, и причины, по которым они возникают.

Какие могут быть осложнения при беременности

При нормально протекающей беременности плодное яйцо закрепляется в матке. Однако в некоторых случаях оно может прикрепиться вне полости матки, тогда возникает внематочная беременность.

Чаще всего встречается трубная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается в маточной трубе. (1) Это опасная для жизни женщины ситуация, которая требует немедленной операции. При росте плода труба в любой момент может лопнуть, что приведет к сильному кровотечению. Так что, если подозрение на беременность сопровождается сильными болями и кровянистыми выделениями, нужно срочно обратиться к врачу и сделать УЗИ, чтобы определить, где находится плодное яйцо. К сожалению, сохранить такую беременность нельзя.

Про ужасы токсикоза наслышана каждая будущая мама. Непереносимость даже запахов пищи, изменение вкуса, нескончаемая тошнота и головокружение… На самом деле токсикоз – самое частое и в большинстве случаев самое безобидное осложнение беременности, которое проходит само собой к концу второго триместра.

Как определить, когда токсикоз не приносит вреда маме и ребенку, а когда стоит обратиться к врачу? Большинство специалистов сходится во мнении, что если беременную женщину тошнит около 3-5 раз в день, а в целом она чувствует себя нормально, то поводов для беспокойства нет. А если тошнит, не переставая, даже от глотка воды и любых запахов, то есть риск обезвоживания и нехватки питательных веществ, необходимых для нормального роста и развития плода. Потеря веса, сильные головокружения, учащенное артериальное давление — все это повод немедленно отправиться на прием к доктору. Иногда при сильном токсикозе может даже понадобиться госпитализация.

При отслойке плацента отделяется от стенки матки раньше времени. Чаще всего это происходит на последних неделях беременности или даже во время самих родов.

При отслойке плаценты у женщины возникает сильное кровотечение, а малыш страдает от гипоксии. Основные симптомы: резкие продолжительные боли внизу живота, активные движения ребенка, кровотечение. В экстренных случаях проводится кесарево сечение.

Причины осложнений при беременности

Методы лечения осложнений при беременности

Тактика ведения беременности и лечение осложнений напрямую зависят от их характера, выраженности и риска для жизни матери и плода. Если патологии не угрожают жизни женщины, а плод жизнеспособен и нормально развивается, то беременность сохраняется и назначается медикаментозная терапия. Врач может назначить:

• гормональные препараты (нормализуют эндокринный баланс в организме),

• токолитики (снижают сократительную активность эндометрия),

• антибиотики (предупреждают развитие инфекции, минимизируют патогенную флору),

• противовоспалительные препараты (снимают воспаление и болевой синдром),

• глюкокортикоиды (ускоряют созревания легких плода при угрозе преждевременных родов),

• седативные препараты (снимают эмоциональное напряжение),

• витаминно-минеральные комплексы.

Если во время беременности обнаруживаются патологии плода, плаценты или околоплодных вод, то в некоторых случаях возможно проведение фетальных операций (когда плод оперируют прямо в полости матки), а также внутриутробное переливание крови и инфузии.

При фетоплацентарной недостаточности назначаются антиагреганты и антикоагулянты, которые восстанавливают маточно-плацентарный кровоток. При возникновении резус-конфликта беременной женщине вводят антирезусный иммуноглобулин. (6)

При внематочной беременности, внутриутробной гибели плода или грубых пороках его развития проводится прерывание беременности (аборт или искусственные роды).

Профилактика осложнений при беременности

Если есть какие-то хронические заболевания, важно следить, чтобы они не обострились. Повышенное артериальное давление, пиелонефрит, гломерулонефрит, сахарный диабет — все эти заболевания могут вызвать серьезные осложнения, вплоть до прерывания беременности.

Если в анамнезе у женщины были многочисленные выкидыши и замершие беременности, то перед наступлением новой беременности ей стоит пройти консультацию у генетика.

Лучшие препараты для профилактики осложнений при беременности

Во время беременности организм женщины особенно нуждается в витаминах и микроэлементах, дефицит которых может отразиться и на малыше. Например, нехватка фолиевой кислоты может привести к дефектам нервной трубки и патологиям плаценты. Йододефицит может вызвать такие пороки развития как глухота и умственная отсталость, при нехватке железа возникает гипоксия, задержка внутриутробного развития, в тяжелых случаях – преждевременные роды.

Часто врачи для профилактики осложнений беременности назначают специальные препараты. Рассмотрим лучшие из них.

Для здоровья будущей мамы и ее ребенка российские ученые создали уникальный препарат «Корилип». В его составе три важных компонента: кокарбоксилазы гидрохлорид (активирует тканевый обмен, участвует в синтезе нуклеиновых и аминокислот, регулирует обмен углеводов), рибофлафин (витамин В2, который участвует в синтезе гемоглобина и отвечает за восстановление клеток организма) и липоевая килота, которая насыщает организм энергией.

Корилип подходит как женщинам, только планирующим стать матерью, так и уже беременным — причем с первых недель. Препарат способствует нормальному течению беременности, снижает риск развития осложнений, защищает от вирусов и инфекций, поддерживает иммунитет, а также заряжает энергией.

2. «Прегнотон Мама»

Витаминно-минеральный комплекс «Прегнотон Мама» предназначен для женщин во время и после беременности. Препарат содержит 16 важных веществ, необходимых для развития плода и здоровья будущей мамы.

В составе: фолаты и фолиевая кислота, которые снижают риск развития дефектов нервной трубки, преэклампсии и преждевременных родов, йод, Омега-3, витамины группы В, биотин, селен, цинк и липосомное железо — оно предотвращает развитие железодефицитной анемии (вызывает задержку развития и недостаток массы плода), при этом лучше усваивается и не вызывает побочных явлений со стороны ЖКТ.

«Прегнотон Мама» выпускается в форме мягких желатиновых капсул, которые удобно глотать. Курс приема препарата — 1 месяц, перед началом приема обязательна консультация врача.

3. «Минисан Мама»

«Минисан Мама» — витаминно-минеральный комплекс, разработанный финскими специалистами и обеспечивающий женщину необходимыми микронутриентами во время планирования беременности, вынашивания ребенка и кормления грудью.

В составе средства: витамины D, E, C, B1, B2, В5, B6, B12, ниацин, а также магний, железо, цинк, медь, селен, йод, биотин и фолиевая кислота. Магний снимает гипертонус матки и обеспечивает полноценное развитие плода, цинк отвечает за деление клеток и формирование тканей малыша, а фолиевая кислота предотвращает врожденные дефекты позвоночника и центральной нервной системы.

4. Thorne Research Basic Prenatal

Популярные вопросы и ответы

1) Лучше, если беременность наступит до достижения вами 35-летнего возраста (это существенно уменьшает шансы на генетические отклонения у будущего ребенка, а как следствие — на замершую беременность).

2) Лучше провести ультразвуковое исследование хотя бы один раз за менструальный цикл для того, чтобы убедиться, что у вас нет патологии со стороны матки (большие полипы, миомы внутри матки, врожденные аномалии полового аппарата). Их лучше вылечить хирургическим способом до зачатия, так как они могут помешать забеременеть и/или выносить беременность.

3) Сдать анализы на значимые (!) заболевания, передающиеся половым путем — хламидиоз, гонорея, сифилис, трихомониаз, инфекции, вызванные Mycoplasma genilalium (и только этой микоплазмой), генитальный герпес, папилломавирусная инфекция, гепатит В, ВИЧ.

4) Перед беременностью проверить мазок на онкоцитологическое исследование, если вы его не сдавали в последний год.

5) Сделать анализ крови на TORCH инфекции (на наличие иммунитета к вирусу краснухи, токсоплазме, цитомегаловирусу и герпесу). Эти вирусы опасны для развития малыша, особенно в начале беременности. Если у вас нет к ним иммунитета, доктор должен рассказать о необходимости вакцинации и особенностях поведения при отсутствии у антител класса G.

6) Необходимо начать пить витамины для планирования беременности и фолиевую кислоту по 400 мкг в сутки. Достоверно доказано, что недостаток фолиевой кислоты в организме женщине приводит к неправильному развитию эмбриона и чаще всего, к незаращению нервной трубки.

Женщин, родивших первого ребенка между 30 и 40 годами, стало за последние 20 лет почти в 3 раза больше. Кроме того, почти на 50% возросло количество впервые ставших мамами после 40 лет. И медики вынуждены с этим считаться. Постепенно исчезло из их лексикона обидное слово «старородящая», и роды в зрелом возрасте уже не считаются чем-то из ряда вон выходящим.

Все чаще женщины откладывают рождение ребенка, занимаясь учебой или продвигаясь пок арьерной лестнице. Количество ранних родов (до 20 лет) во всех цивилизованных странах неуклонно падает (Россия, правда, составляет исключение).

Многочисленные исследования показали, что беременность и роды после 35 непредставляют такой серьезной опасности, как считалось раньше. Среднестатистический портрет женщины «за тридцать», которая готовится стать матерью, за последнее время здорово изменился. Как правило, она принадлежит к среднему классу, хорошо образованна, следит за своим здоровьем. Организм ее не изношен многочисленными родами.
Всегда считалось, что поздние дети чаще рождаются недоношенными, хуже прибавляют в весе и больше болеют в раннем детстве. Новейшие исследования заставили в этом усомниться.

Американских врачи, наблюдавшие за 4 тысячами рожениц в одной из больниц Нью-Йорка, пришли к выводу, что у женщины старше 35 лет, если она физически здорова и не имела выкидышей, шансы родить нормального здорового ребенка (даже если это первые роды) почти такие же, как у 20-летней.

Для женщины среднего возраста, все свои молодые годы посвятившей карьере, беременность — возможность испробовать себя в совершенно новом качестве. К тому же, у нее больше шансов найти поддержку у мужа, так как зрелый мужчина психологически оказывается более подготовленным к роли отца, чем молодой.

Как известно, психологическая готовность к материнству наступает гораздо позже, чем биологическая. По мнению психологов, беременность в зрелом возрасте гораздо более благоприятна, чем в ранней молодости. Женщина воспринимает свое состояние более спокойно, менее подвержена стрессам, реже переживает внутренние конфликты. Она более дисциплинированна и живет в ладу с собой. Многие считают рождение ребенка подарком судьбы или благословением Божьим.

Женщины постарше, большинство из которых поздно вышли замуж, как правило, твердо стоят на ногах, достигли определенного уровня в профессиональной деятельности, уверены, что через какое-то время после родов вернутся к работе. Все это позволяет им с большим спокойствием и оптимизмом смотреть в будущее. Женщина среднего возраста, все свои молодые годы посвятившая карьере, может смотреть на беременность как на возможность испробовать себя в совершенно новом качестве. К тому же, у нее больше шансов найти поддержку у мужа, так как зрелый мужчина психологически оказывается более подготовленным к роли отца, чем молодой. Как правило, родители среднего возраста, в отличие от молодых, больше времени уделяют воспитанию ребенка. В результате многие «поздние» дети по своему интеллектуальному и физическому развитию опережают сверстников. Секрет здесь – в атмосфере любви и взаимопонимания в семье, где появился долгожданный малыш.

Американские психологи провели опрос среди женщин, ставших мамами до 20 лет и между 30 и 40 годами. Тех и других попросили ответить на вопрос, стали ли бы они рожать в том же возрасте, если бы могли заново принимать решение. Более половины тех, чьи дети появились на свет до 20 лет, ответили «нет», а большинство мам постарше выразили уверенность, что выбрали оптимальное время для рождения ребенка.

Голливудская звезда Ким Бесинджер впервые стала мамой, когда ей было уже за 40. Актриса Беверли Д*Анджело, подруга Аль Пачино, родила ему очаровательных близнецов, когда ей исполнилось 49. У известной актрисы Марины Нееловой появилась на свет дочь, когда ей был 41 год. И таких примеров достаточно много.

Медики сегодня могут помочь даже тем женщинам, у которых закончился репродуктивный период. Для этого используются различные методы: гормонотерапия, имплантация донорской яйцеклетки в матку. Москвичка Наталья Алексеевна Суркова попала в книгу рекордов Гинесса, став мамой в 57 лет. При этом у нее уже было двое взрослых детей. Недавно родила ребенка 66-летняя жительница Румынии. Много лет она преподавала в Университете и писала книги для детей, но собственных малышей у нее до этого не было. Правда, медики особых восторгов по поводу увеличения числа мам-бабушек не испытывают: слишком велик риск осложнений и ответственность врача, который «ведет» такую роженицу.

Конечно, у позднего материнства есть и свои проблемы. У женщин старше 35 лет чаще возникают осложнения со здоровьем во время беременности, в особенности это касается диабета и высокого кровяного давления. Такого рода осложнения наблюдаются примерно у 6% женщин старше 35 лет в сравнении с 1,3% у более молодых.

Другая проблема: «солидный» возраст родителей повышает риск развития аномалий у плода, рождения детей с тяжелыми наследственными заболеваниями. Поэтому всем первородящим старше 35 лет обычно предлагается во втором триместре беременности сделать амниоцентез – анализ околоплодных вод. Это позволяет выявить около 200 наследственных заболеваний, связанных с нарушением хромосомного набора.

Выяснить степень риска таких заболеваний можно и с помощью «тройного» теста, — его делают примерно на 16-й неделе беременности. Для проведения анализа берется кровь из вены. Женщины старшего репродуктивного возраста не так быстро оправляются от родов, как молодые женщины. Некоторым из них после того, как десятилетиями они заботились только о себе, бывает трудно привыкнуть к тому, что малыш, особенно в первые месяцы, требует постоянного ухода и внимания.

Другой минус поздних родов состоит в том, что родителям приходится ограничиться одним ребенком или заводить второго, когда первый еще совсем мал, — все-таки время, отпущенное природой для обзаведения потомством, небезгранично.

У женщин старше 30-40 лет роды могут быть более трудными и затяжными, чем у молодых, — таково общепринятое мнение. На самом же деле любой опытный акушер может засвидетельствовать, что во многих случаях немолодые мамы прекрасно справляются со своей задачей с минимальной помощью медиков. Часто и, кстати, не всегда оправданно, в этом возрасте предлагают кесарево сечение. Это не вызывает вопросов, если есть медицинские показания к операции или женщине удалось забеременеть лишь с помощью врачей. Тогда, стараясь исключить всякий риск для младенца и учитывая отягощающие факторы, врач и принимает такое решение.

Последние исследования показали, что в среднем продолжительность родов у мам в возрасте превышает длительность родов у молодых только на 45 минут. И в 40 можно не бояться трудных родов, если вы хорошо подготовлены к ним физически и психологически.

Если вы по каким-то причинам откладываете рождение своего чада, к возможному появлению его на свет стоит готовиться заранее.
Постарайтесь избавиться от вредных привычек, если они у вас есть. К 35 годам мы успеваем испытать более сильное воздействие неблагоприятных экологических факторов, чем к 20.

Стоит ли прибавлять к ним вред от курения и алкоголя? Следите за своим здоровьем, не запускайте даже пустяковые, на первый взгляд, болезни. Если вы будете лечить простуду, а не переносить ее на ногах, гораздо больше шансов, что у вас сохранятся здоровыми почки и сердце – органы, которые испытывают значительную нагрузку во время беременности.
Контролируйте свой вес и поддерживайте тонус мышц. Займитесь спортом или физическими упражнениями. Лишний вес создает дополнительные проблемы во время вынашивания плода.

Стоит иметь в виду, что после 35 лет способность к деторождению постепенно уменьшается. Специалисты считают, что в этом возрасте для зачатия может понадобиться 6-12 месяцев вместо четырех. Перед тем, как вы решите, что наступило время заняться продолжением рода, посетите терапевта. Иногда женщина годами лечится от бесплодия, за это время у нее появляются различные недуги. Эти заболевания могут не доставлять особого беспокойства, но способны помешать нормальному течению беременности.
Во время беременности вам нужно будет относиться к себе внимательнее, чем более молодым женщинам, строже следить за питанием, режимом.

Стоит серьезно заняться и выбором врача и родильного дома. Желательно, чтобы клиника была оснащена всем необходимым и на тот случай, если понадобится срочная помощь новорожденному.

«Хотите сохранить красоту, родите ребенка в сорок лет», — говорят французы. Если женщина здорова, во время беременности она расцветает. Таким волшебным образом действуют эстрогены – женские половые гормоны, выработка которых увеличивается в несколько раз. К тому же, и яйцеклетки у беременной "не тратятся", поэтому старение как бы приостанавливается. Климакс у женщин, ставших мамами в зрелом возрасте, может наступить позднее. Воспитание малыша дает уникальную возможность превратиться из женщины средних лет в молодую маму.

Такие родители обычно безболезненно проходят через так называемый кризис среднего возраста,- им просто некогда углубляться в свои проблемы. Не скоро предстоит им и другое испытание, которые психологи называют синдромом «опустевшего гнезда» — когда дети вырастают и покидают отчий дом.

Как видите, «поздние роды» — понятие довольно условное. Сегодня у женщины есть возможность самой выбирать, на каком отрезке жизни посвятить себя ребенку. И если природа дает шанс испытать счастье материнства в зрелом возрасте, стоит ли него отказываться?

Курбатская О.Н., врач акушер-гинеколог, заведующая отделением, кандидат медицинских наук

В статье рассмотрена проблема акушерского сепсиса на основании анализа ведения больных с данной патологией в 1997 г. в Санкт-Петербурге. Выделены особенности развития сепсиса у родильниц.

Ключевые слова

Полный текст

В последние годы наблюдалась известная стабилизация показателя материнской смертности в Петербурге, который оказался ниже, чем в Москве (в 1995 и 1996 соответственно 64.5 и 52.3 на 100 000 живорожденных) и ниже, чем республиканский показатель: по Российской Федерации уровень материнской смертности в 1993-1994-1995-1996 гг. соответственно составил 63.96; 63.13; 58.07 и 48.9 на 100 000 живорожденных, по Петербургу в эти же годы 59.5-61.8-31.9 и 34.4.

На этом фоне благополучно выглядела ситуация с летальностью от сепсиса: если в структуре материнской смертности по РФ он занимал 3-е место, составляя 11.9- 14.0% от общего числа летальных исходов [2], то по Петербургу за 1991-1995 гг. в результате перитонита и сепсиса погибло всего 7 женщин (4 на 100 000 родов). В 1996 г. летальных исходов от сепсиса не было.

Однако в 1997 году произошел «прорыв» материнской смертности вследствие гнойно-септической инфекции: из 14 материнских смертей 6 связаны с сепсисом. То есть за один год от сепсиса погибло фактически столько же женщин, сколько за предыдущие шесть лет (семь случаев за 1991-1996 гг.).

Замедление темпов снижения материнской смертности от сепсиса отмечено во всем мире. Согласно данным 1-го Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности ( 1997), во многом это объясняется сменой в каждый 10-летний период возбудителей заболевания с доминирующим влиянием в 90-е годы пневмококков, стрептококка группы А, энтерококков, стафилококков, грам (-) анаэробов, микобактерий туберкулеза [1].

Анализ ведения больных, погибших в 1997 году, позволяет выделить следующие особенности развития сепсиса у родильниц.

1. Высокая степень инфекционной отягощенности женщин, о чем свидетельствуют указания на такие заболевания в анамнезе, как пневмония, пиелонефрит, сальпингоофорит, эктопия шейки матки, бартолинит и проч., а также наличие текущей урогенитальной инфекции, прежде всего — симптомов хронического рецидивирующего пиелонефрита: гипостенурия на протяжении беременности (относительная плотность мочи 1012-1010- 1005-1004), периодическая лейкоцитурия, тенденция к лейкоцитозу с нейтрофильным сдвигом влево (9.4- 10.9-11.5х10 9 /л, незрелые формы 10-14%), тенденция к развитию железодефицшпной анемии (НЬ 111-108-100 г/л), характерные изменения по данным УЗИ (расширение чашечно-лоханочной системы и др. ), а также признаки функциональной недостаточности почек (патологические прибавки веса, появление отеков, развитие артериальной гипертензии, то есть симптомы, укладывающиеся в клиническую картину гестоза). О высокой частоте сопутствующих вагинитов, цервицитов, эндоцервицитов свидетельствуют эктопия шейки матки, клинические признаки воспалительного процесса во влагалище, высев микоплазменной, хламидийной, герпетической инфекции, гарднерелл и др. флоры фактически у всех, кто обращался по беременности в женскую консультацию.
2. Снижение защитных резервов, возможно, развитие состояний разной степени иммунной недостаточности, что можно предположить у трех из 6 погибших: это женщины, страдавшие алкоголизмом, сифилисом (одна), наркоманией (одна), имевшие низкий социально-экономический статус, не работающие (трое). Следует помнить, что и сама беременность снижает иммунную защиту.
3. Как проявление инфекционной отягощенности, частыми осложнениями являлись угроза невынашивания беременности и преждевременное излитие вод. Госпитализации в связи с угрозой невынашивания беременности, в том числе — повторные, были у трех женщин или фактически у всех, кто был заинтересован в беременности. Характерно, что кольпоцитологическое исследование при этом не выявляло гормональной причины угрозы прерывания беременности, или таковая была выражена очень слабо. По нашему мнению, это один из дополнительных признаков, указывающих на урогенитальную инфекцию. В ряду этих признаков и преждевременное излитие вод (у четырех женщин).
4. Учитывая «многоликость» сепсиса и то, что он включает в себя разные болезни, в 1992 году на международной согласительной конференции, посвященной острому респираторному дистресс-синдрому, ассоциированному с инфекцией, были выработаны новые, более точные определения сепсиса.

1) синдром системной воспалительной реакции. Развивается после неспецифического воздействия на организм и включает два или более признаков, из них:

а) лихорадка 38°С и более или t менее 36° С;

б) частота сердечных сокращений более 90 в мин;

в) частота дыхания более 20 в мин;

г) лейкоцитоз более 12×10 9 /л либо менее 4-10 9 /л, или незрелые формы нейтрофилов — более 10%;

• сепсис означает наличие синдрома системной воспалительной реакции и подтвержденного инфекционного процесса;
• тяжелый сепсис (старое название «септический синдром») — это сепсис, сопровождающийся артериальной гипотензией и/или признаками неадекватной перфузии (нарушения психики, олигурия, молочнокислый ацидоз и др. );
• септический шок — тяжелый сепсис, протекающий с неадекватной перфузией, которая не устраняется при введении жидкостей.

Показано четкое прогрессирование клинических проявлений от синдрома воспалительной реакции до септического шока, причем по мере утяжеления состояния развиваются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая почечная недостаточность (ОПН), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), рефрактерный шок.

По данным Randel-Frausto et al., 1993, основанным на наблюдении за 2527 больными с синдромом системной воспалительной реакции, у 26% из них развился сепсис, у 18%-тяжелый сепсис и У 4%- септический шок.

По нашим данным, синдром системной воспалительной реакции фактически предварял развитие сепсиса и септического шока у всех больных, у которых заболевание было прослежено от его начала (две больные поступили в состоянии тяжелого сепсиса). На раннем этапе отмечены лейкоцитоз, высокий процент незрелых форм нейтрофилов, лихорадка 38° и более, тахипноэ, тахикардия. Эти признаки дополняли слабость, головокружение, неадекватное поведение, тошнота, рвота. Из-за существенных дефектов в наблюдении за больными проследить длительность периода системной воспалительной реакции довольно сложно, но, видимо, она достигает 10- 12 дней. После оперативного родоразрешеиия этот период короче, составляет 2-3 суток. Индуцировать переход к тяжелому сепсису, септическому шоку могут вмешательства на матке (ручное обследование полости матки, кесарево сечение). Очевидно, что операции, выполняемые на инфицированной и воспалительно измененной матке, способствуют массивной инвазии в кровоток микроорганизмов и токсинов.

1. Особенностью сепсиса у родильниц, как правило, является его крайняя тяжесть, частое развитие септического шока, молниеносность формирования полиорганной несостоятельности. Эти особенности клинической картины должны диктовать срочность всех лечебных действий, так как их неадекватность или несвоевременность быстро влияют на исход:

• родильница К. Роды на фоне урогенитальной инфекции. В связи с кровотечением в раннем послеродовом периоде выполнена операция ручного обследования полости матки. Общая кровопотеря 1200 мл, компенсирована. Через два часа резкое ухудшение состояния, мочи нет, АД 90/60 и 70/ 40 мм рт.ст, кожа холодная, ЧСС 120 в мин и более. Перевод на ИВЛ, интенсивное лечение без операции, через 5 часов 40 мин от момента ухудшения состояния — смерть;
• родильница Ш. Родоразрешена кесаревым сечением в связи с преэклампсией на фоне пиелонефрита. Множественная миома матки, но в связи с рождением недоношенного ребенка ( 1500 г) у первородящей матка не удалена. С 3-го дня развивается синдром системной воспалительной реакции (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз до13.5×10 9 /л, анемия). Еще через 11.5 часов при осмотре по срочному вызову акушерки у больной диагностируется септический шок, который вскоре становится необратимым;
• родильница П. При поступлении — беременность 35 недель, подозрение на преждевременное излитие вод, урогенитальная инфекция. С третьих суток у беременной развивается синдром системной воспалительной реакции (озноб, лихорадка 39°С, ЧСС 110 в мин, слабость). Через 8 дней производят кесарево сечение по поводу преждевременного излития вод одного, многоводия и поперечного положения второго плода, легкого гестоза. Со вторых суток после операции прогрессирует синдром системной воспалительной реакции, развивается сепсис: жалуется на слабость, ухудшение зрения, снижен объем мочи, лейкоцитоз 13.8×10 9 /л, 41% незрелых форм нейтрофилов, тошнота, рвота, ЧСС 120 и более в мин. Через 10-12 часов состояние можно расценить как септический шок, оперативное вмешательство (выполненное еще через 12- 14 часов) неэффективно.

1. За исключением случая стафилококкового пневмогенного сепсиса при беременности 9/10 нед, в остальных пяти его источником была матка (острый серозно-гнойный диффузный и очаговый метрит, гнойный метрит, метротромбофлебит, множественные некротизированные узлы лейомиомы с нагноением, гнойный очаговый и диффузный метро эндометрит и др. ). Содружественное поражение почек (хронический пиелонефрит, некроз эпителия канальцев и др. ) и плаценты (микоплазменный ДНК-вирусный плацентит и др. ) также были частыми патологоанатомическими находками, сопровождавшимися высевом самой разнообразной грам (-) и грам (+) флоры: зеленящего стрептококка, гемолитического стафилококка, клебсиелл, кишечной палочки.

Поэтому течение септического шока отличала крайняя тяжесть с быстрым летальным исходом или развитием необратимой токсической энцефалопатии, печеночно-почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома и недостаточности кровообрагцения. Перфузионная несостоятельность сопровождалась синдромом ДВС от его начальных форм (фаза гиперкоагуляции или гипокоагуляции без нарушения фибринолиза) до полного несвертывания крови, развития тяжелых желудочных и внутрибрюшных кровотечений, связанных как с формированием острых язв желудка, так и с диффузной кровоточивостью париетальной брюшины. Нарушения водно-электролитного обмена и почечная недостаточность способствовали формированию анасарки с выпотом в серозные полости (брюшную, плевральную, перикард).

Учитывая тяжесть течения сепсиса у беременных: и родильниц, очевидно значение адекватного наблюдения, своевременного выявления синдрома системной воспалительной реакции, тем более — сепсиса, полноценного лечения.

Недооценка ситуации и недостаточность обследования имели место фактически во всех шести случаях, как на этапах беременности, так и в послеродовом периоде.

1. Неудовлетворительно обследование на сексуально-трансмиссивные инфекции, бактериальную флору нижнего отдела гениталий и мочи, что связано не столько с ошибками, сколько — с проблемами женских консультаций, их ограниченными возможностями использовать услуги компетентных лабораторий.
2. Крайне неудовлетворяет работа терапевтов, которые часто не только не помогают, но и являются причиной запоздалого оказания адекватной медицинской помощи.

а) беременная Б. (беременность 8/9 нед) доставлена в приемное отделение больницы бригадой неотложной помощи с t 39.2°С, тахикардией, рвотой. Лейкоцитоз. Больна 7 дней, принимала антибиотики, лихорадка до 39°С сохранялась. Терапевт приемного отделения записывает «состояние удовлетворительное. ОРЗ по типу ринофарингита», назначает анальгин, димедрол, отпускает пациентку домой. Еще через двое суток больная поступает повторно, состояние тяжелое, высокая лихорадка, влажные хрипы в легких. Госпитализация в терапевтическое отделение с диагнозом «хронический бронхит. Очаговая пневмония?» Рентгенограмму и другое необходимое обследование не производят. Такое же недостаточное обследование все последующие 10 дней жизни, лечения фактически нет (получает пенициллин, хотя в посеве мокроты — золотистый стафилококк, устойчивый к пенициллину). Патологоанатомический диагноз: стафилококковый пневмогенный сепсис. Двусторонняя крупноочаговая сливная пневмония с формированием абсцессов;

б) родильница П. Обращается в приемное отделение больницы в связи с лихорадкой до 40°С в течение 3 суток, роды 18 дней назад. Дежурный терапевт расценивает состояние как удовлетворительное, не показывает пациентку гинекологу, с диагнозом «нижнедолевая пневмония» отпускает домой. Повторно больная поступает еще через 4 суток, состояние крайне тяжелое, экстирпация матки (выполнена сразу после поступления) и адекватный объем интенсивного лечения неэффективны, на 4-е сутки наступает смерть больной;

в) беременная К. Поступает в состоянии септического шока, который, вероятно, связан с криминальным вмешательством при беременности 30 нед. При осмотре дежурным терапевта запись: «Сепсис? Хронический пиелонефрит вне обострения».

Неудовлетворенность качеством работы врачей терапевтов остается в каждом случае знакомства с медицинской документацией на умерших от сепсиса. Недооценка ситуации допускалась и со стороны врачей-акушеров, что способствовало запоздалому распознаванию воспалительного процесса, неверным диагнозам, отсроченному и неполноценному лечению.

а) родильница П. На 2-е сутки после родов отмечают беспокойное поведение, которое связывают с наркоманией. Для уточнения диагноза врача-психиатра не приглашают, обследования, необходимого при подозрении на инфекционный процесс, не проводят, несмотря на лейкоцитоз, иные тревожные симптомы, заставившие удерживать пациентку в родильном доме в течение 8 суток (вплоть до самовольного ухода);

б) родильница Ш. На третьи сутки после операции (кесарево сечение), при которой диагностирована множественная миома матки, лихорадка до 38°С, тахикардия, другие признаки воспаления. При осмотре дежурный врач связывает ситуацию с нагрубанием молочных желез, назначает «сцедить грудь», повторно не осматривает вплоть до срочного вызова акушеркой через 12,5 часа: за это время развивается септический шок;

в) родильница П. Кесарево сечение на фоне синдрома системной воспалительной реакции, сохраняющегося и после операции. Через двое суток пациентку переводят с поста интенсивного наблюдения в связи с «удовлетворительным состоянием». В этот же день развивается септический шок.

Известно, что своевременное оперативное лечение при сепсисе является одним из основных компонентов эффективной интенсивной терапии. Вместе с тем операция удаления матки не выполнена у одной и произведена с опозданием еще у двух пациенток: в одном случае задержка с операцией составила, как минимум, 14-15 часов, в другом — 16-18 часов. Основанием для отсрочки оперативного лечения при уже выставленном диагнозе септического шока были «необходимость предварительной стабилизации гемодинамики», хотя очевидно, что без оперативного вмешательства, которое должно выполняться совместно с остальными компонентами интенсивного лечения, стабилизировать гемодинамику и добиться улучшения органного кровотока невозможно.

В числе составляющих компонентов интенсивного лечения сложно обсуждать необходимость и обоснованность современных средств детоксикации, так как очевидна их недоступность родильным домам. Такие методы лечения сепсиса, как плазмообмен, ультрафильтрация, дискретный плазмаферез и др., — это функция специализированных центров. В акушерских стационарах главным является надежная профилактика, своевременная диагностика и своевременное начало лечения сепсиса. Одним из средств защиты от тяжелого сепсиса и септического шока, безусловно, является антибактериальная терапия с применением современных ß-лактамных антибиотиков. Следует отметить, что такая терапия фактически не используется в родильных домах, и базовыми антибиотиками остаются препараты полу синтетических пенициллинов, гентамицин, некоторые цефалоспорины, причем, как правило, в минимальных суточных дозах (ампиокс 4 г/сут, ампициллин 4-6 г/сут и т.д.). Точно так же фактически не используются средства иммунозаместительной и иммуномодулирующей терапии: их нет в перечнях назначенных больным препаратов, несмотря на то, что беременность — это уже иммунодефицитное состояние, тем более если она осложнена или развивается на неблагоприятном экстрагениталъном или социально-экономическом фоне.

Таким образом, гнойно-септические осложнения у беременных и родильниц явились основной причиной материнской смертности в 1997 году, что связано с ростом частоты урогенитальной инфекции, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. Обращает на себя внимание стертость, не выраженность симптомов на этапе развития синдрома системной воспалительной реакции и тяжесть, быстрота прогрессирования следующих стадий септического процесса, быстрота развития необратимого шока.

Учитывая современные особенности течения сепсиса у родильниц, необходим пересмотр алгоритмов обследования с включением информативных методов диагностики и рекомендацией их обязательного выполнения у пациенток из группы риска инфекционно-воспалительных осложнений. Также необходим срочный пересмотр подходов к антибактериальному и другим компонентам интенсивного лечения сепсиса и его профилактике в родильных домах.

Проблемы во время предыдущих беременностей (например, самопроизвольные аборты)

Артериальная гипертензия

Хроническая гипертензия: присутствует до беременности или развивается до 20 недели беременности

Гестационная гипертензия: впервые выявленное высокое систолическое и/или диастолическое артериальное давление (АД) > 140 / > 90 мм рт.ст. без протеинурии и признаков преэклампсии

Преэклампсия Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные. Прочитайте дополнительные сведения : впервые возникшая гипертензия (АД > 140/90 мм.рт.ст.) в сочетании со впервые возникшей необъяснимой протеинурией (> 300 мг/24 ч или соотношение белок/креатинин в моче ≥ 0,3) через 20 недель или другие признаки поражения органов (например, тромбоцитопения [уровень тромбоцитов

Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию: впервые возникшая или прогрессирующая протеинурия или другие признаки поражения органов-мишеней через 20 недель у женщины с ранее существовавшей гипертензией

Тяжелая преэклампсия или HELLP синдром (гемолиз, повышение уровня ферментов печени, а также низкое содержание тромбоцитов)

Хроническую гипертензию следует отличать от гестационной гипертензии, которая развивается после 20 недель беременности. В любом случае гипертензией считают повышение систолического артериального давления > 140 мм.рт.ст. или диастолического артериального давления > 90 мм.рт.ст. при 2-х измерениях > 24 часов друг от друга.

Гипертония увеличивает риск следующих осложнений:

Неблагоприятные последствия для матери и плода

Женщины с преэклампсией или гестационной гипертонией в анамнезе подвержены более высокому риску проявления сердечно-сосудистых осложнений в течение жизни, и после родов их следует направить на соответствующую оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и последующее наблюдение.

Справочные материалы по гипертонии

1. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44–e52, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.

Сахарный диабет

Ранее существовавший инсулинозависимый -диабет увеличивает риск следующих осложнений:

Чтобы понять, какие риски существуют при ранней беременности, нужно определиться с тем, какие для этого понятия установлены возрастные рамки. Ранней считается беременность у девушки, которая еще не достигла половой зрелости, то есть ей условно от 12 до 17 лет включительно. Не стоит путать данные цифры с социальной зрелостью. Так, в восточных странах роды в 16 лет – это норма, которая лишь подтверждает плодовитость женщины. Что касается России, то большая часть ранних родов приходится на 15-19 лет. Около 14% беременностей заканчиваются выкидышами. Чуть более 50% – рождением здоровых детей. Чем больше возраст в указанном диапазоне, тем меньше риски.

Возможные осложнения

Осложнения ранней беременности связаны с тем, что организм девушки-подростка не сформирован до конца. Возможны нарушения менструального цикла, а это, как правило, указывает на гормональную нестабильность. Основные риски при раннем зачатии следующие.

• Выкидыш или преждевременные роды с необходимостью длительного выхаживания ребенка.
• Железодефицитная анемия – повышается риск тканевой гипоксии с последующим развитием нарушения обмена веществ и плацентарной недостаточности и, следовательно, задержкой роста плода. Из-за анемии возможны гестоз, артериальная гипотония, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды с кровотечениями.
• Выраженный токсикоз – состояние, обычное для первого триместра беременности. Однако может быть и на протяжении большего времени.
• Патологии развития – различные синдромы: Дауна, Эдвардса и другие.
• Патологические роды – связаны с неправильным положением плода в матке, слабостью родовой деятельности и другими факторами.
• Синдром внезапной смерти новорожденного.

Из-за нестабильного гормонального фона у юных матерей часты случаи прогестероновой недостаточности. Данные осложнения при ранней беременности чреваты гипоксией и гипотрофией плода. Поэтому при ведении ранней беременности показано неоднократное наблюдение в стационаре. На 36 неделе – плановая дородовая госпитализация, поскольку роды часто начинаются до положенного срока.

Роды также часто протекают с осложнениями из-за узости костей таза. Поэтому обычно молодым мамам врачи рекомендуют кесарево сечение. Плановая операция после предварительного обследования представляет минимум рисков.

Ведение беременности и родов в МА «Здоровое поколение» избавит Вашу семью от чрезмерного волнения. Наши специалисты обеспечивают максимум внимания и должное медицинское наблюдение молодым пациенткам. Звоните для уточнения информации и записи на предварительный прием.

Невынашивание беременности – патологическое состояние, которое заключается в прерывании (самопроизвольном) беременности на сроке до 37 недель. Если после первого выкидыша не проводилось соответствующее лечение, риск повторного возрастает. Именно поэтому важно своевременно обращаться к врачу. Это сократит риски повторного невынашивания, позволит устранить имеющиеся патологии и забеременеть.

Следует понимать, что нет ничего стыдного в диагнозе «невынашивание беременности», лечение должно проводиться своевременно и профессионалами!

Невынашивание беременности – проблема, которая сегодня коснулась огромного количества женщин во всем мире. Она отрицательно сказывается на рождаемости и имеет важное с точки зрения социально-экономического развития значение. Невынашивание беременности, причины которого изучаются постоянно, в зависимости от срока возникновения может классифицироваться как самопроизвольный аборт (ранний: до 12 недель, поздний: до 22 недели) или преждевременные роды (ранние: с 22 по 28 неделю, поздние: с 28 по 37 неделю).

Причины

Невынашивание беременности, причины и лечение которого исследуются специалистами, является сложной патологией.

Обычно ее провоцируют патологические состояния организма женщины, иммунологические нарушения в системе «мать-плацента-плод», хромосомные и генные нарушения, социально-биологические (физиологические, химические и иные факторы).

К причинам патологического состояния относят:

• Искусственные аборты
• Нарушения протекания обменных процессов
• Аномалии строения внутренних органов (преимущественно матки)
• Нарушения в работе иммунной системы
• Воспаления органов малого таза: гонорею, трихомониаз и др.
• Нарушение кровотока в матке или плаценте

Зачастую специалистами диагностируется не одна, а сразу несколько причин невынашивания.

Невынашивание беременности на ранних сроках

Прерывание беременности на ранних сроках обычно возникает вследствие патологий эндокринной системы, генетических факторов или воспалительных процессов. Выкидыши во втором триместре случаются достаточно редко. Если патология возникает, то обычно под действием таких факторов, как нарушения процессов свертываемости крови.

Спровоцировать прерывание беременности на ранних сроках могут и такие причины, как:

Важно! Угроза выкидыша существует постоянно, не только на ранних сроках. Именно поэтому следует регулярно обследоваться в женской консультации или у врача в крупной клинике. Только своевременная диагностика позволит избежать патологического состояния и предотвратить выкидыш на ранних или поздних сроках. При любых непривычных ощущениях или признаках следует обращаться к врачу! Так вы сможете сохранить беременность и выносить здорового ребенка даже при наличии предрасположенности к прерыванию.

Привычное невынашивание беременности

Диагноз «привычное невынашивание» ставится, если прерывание произошло более 2-3 раз подряд. Женщина нуждается не только в наблюдении врача, но и тщательном обследовании. Вся терапия проводится на основе факторов и причин невынашивания. При необходимости пациентка наблюдается не только у гинеколога, но и эндокринолога, генетика, других специалистов. Особое внимание уделяется выяснению основных и дополнительных причин, спровоцировавших выкидыш.

Угроза невынашивания беременности

Невынашивание беременности – патологическое состояние, которое может возникнуть сегодня практически у каждой женщины.

Это обусловлено тем, что провоцируется оно такими факторами, как:

• Постоянные серьезные физические нагрузки
• Работа в ночные смены
• Воздействие стрессовых факторов
• Курение и прием алкоголя
• Аборты
• Кесарево сечение и другие операции на органах малого таза
• Генетика: невынашивание у матери или бабушки
• Возраст: до 16 лет и после 35
• Сердечно-сосудистые патологии
• Сахарный диабет
• Заболевания почек
• Ожирение 2-3 степени
• Заболевания щитовидной железы
• Повышенные показатели свертываемости крови и др.

Причиной прерывания беременности (особенно на ранних сроках) в некоторых случаях становится даже обычная вирусная инфекция.

Диагностика патологии

Диагностика патологии проводится при наличии клинических признаков невынашивания (постоянных выкидышей, остановок развития плода, мертворождениях) и симптомов угрозы прерывания беременности, к которым относят кровянистые выделения из половых путей и тянущие боли внизу живота на любом из сроков беременности.

Для диагностики патологии проводятся:

Общий осмотр пациентки

Врач выполняет его комплексно, обращая внимание на:

• Телосложение
• Соотношение роста и массы тела
• Показатели артериального давления
• Наличие кожных стрий
• Состояние печени
• Особенности работы сердечно-сосудистой системы
• Выраженность вторичных половых признаков

О повышенных рисках невынашивания могут свидетельствовать и такие признаки, как:

• Психоэмоциональная нестабильность пациентки
• Повышенная потливость
• Бледность или синюшность кожи
• Учащенный пульс

Гинекологическое обследование

• Обнаружении рубцов на шейке матки
• Определении размеров наружного зева канала шейки
• Фиксации параметров шейки
• Выявлении типа оволосения

Во время гинекологического осмотра специалист может зафиксировать наличие кондилом и других образований, а также опухолевых процессов, определить размеры яичников, обнаружить воспаления и пороки развития внутренних органов.

Специальные обследования

Диагностика проводится в два этапа. На первом оценивается общее состояние репродуктивной системы пары, на втором – уточняются причины патологического состояния (если оно выявлено).

Гормональные исследования

При диагностике определяются причины гормонального дисбаланса в организме. Благодаря такому исследованию врачам удается быстро подобрать необходимые средства терапии.

Анализы направлены на изучение таких гормонов, как:

Полный комплекс исследований озвучивает специалист.

Иммунологическое тестирование

При такой диагностике определяются показатели иммуноглобулинов, гормона роста, гормонов щитовидной железы и другие параметры, определяющие способность организма женщины к вынашиванию ребенка.

Бактериологические исследования

Такая диагностика заключается в исследовании:

Специалисты определяют не только возбудителей инфекцией, но и наличие антител к ним.

Генетические исследования

Диагностика проводится при:

• Прерываниях беременности на ранних сроках
• Наличии в анамнезе случаев рождения мертвых детей
• Возрасте пары старше 35 лет

Генетик обязательно изучает родословную пары, получает сведения, которые позволяют понять закономерность или случайность факторов невынашивания.

Важно! Диагностику при подозрениях на патологию проходит не только женщина, но и мужчина.

Какие анализы и обследования необходимы?

Женщины при подозрениях на невынашивание беременности и для постановки точного диагноза сдают следующие анализы:

• Клинический анализ мочи и крови
• Биохимическое исследование крови
• Определение резус-фактора и группы крови
• Определение гормонального профиля
• Вирусологическое исследование
• Генетическую диагностику
• Иммунологическое исследование

Также проводится УЗИ малого таза с определением овуляции.

• Пройти вирусологическое и генетическое исследование
• Сдать спермограмму
• Посетить уролога-андролога с целью комплексного осмотра и консультации

Важно! Только комплексное обследование позволяет выяснить все основные и сопутствующие причины невынашивания, после него можно разработать индивидуальный план терапии даже при сочетании ряда факторов, провоцирующих выкидыши.

Обследование: особенности проведения

При такой патологии, как невынашивание беременности, анализы сдаются пациенткой и ее партнером постоянно.

При первом посещении беременной гинеколога и постановке на учет проводятся:

• Сбор анамнеза
• Гинекологический осмотр
• УЗИ
• Лабораторные исследования (анализы крови и мочи)

При диагностировании тромбофолии (нарушениях свертываемости крови) выявляются причины патологии. Сразу же после этого проводится необходимая терапия. Обязательно исследуется показатель ТБГ (маркера плацентарной недостаточности). Если показатель снижен в первом триместре, врач может судить о наличии риска выкидыша.

На 15-20 неделях беременности проводятся:

• Осмотр шейки матки
• УЗИ
• Мазки из влагалища и шейки матки (при повышенных показателях лейкоцитов)
• Специализированные исследования, позволяющие исключить болезнь Дауна и другие генетические аномалии

На 24 неделе беременности выполняются:

• Тесты на толерантность к глюкозе
• Трансвиганильное УЗИ
• Ручное обследование шейки матки
• Мазки из канала шейки
• Допплерометрическое исследование с целью определения плацентарного и маточного кровотоков

• Двигательная активность плода
• Отсутствие в крови антител (при отрицательном резусе)
• Сократительная активность матки
• Бактериологический статус (наличие инфекций во влагалище)
• Маркеры преждевременных родов

При необходимости проводится госпитализация женщины. Она направлена на профилактику невынашивания и лечение в случае обнаружения патологических процессов.

• Берется анализ крови на сахар
• Оцениваются показатели лейкоцитов и общего белка
• Определяется сократительная функция матки
• Оценивается состояние плода
• Исследуются мазки
• Берутся анализы на гепатиты, ВИЧ и СПИД

Этапы подготовки к беременности при невынашивании и лечение

Подготовка к беременности при диагнозе «невынашивание» всегда проводится по индивидуальной схеме, которая разрабатывается в соответствии с состоянием пациентки и результатами проведенной диагностики.

Подготовка может включать:

• Устранение воспалительных процессов
• Восстановление иммунного статуса
• Коррекцию сопутствующих патологий
• Восстановление гормонального статуса
• Устранение метаболических нарушений и др.

Обычно на подготовку к беременности уходит как минимум 2-3 месяца.

Обязательной становится и психологическая поддержка женщины.

• Снять все психологические барьеры
• Научить женщину говорить о проблеме
• Настроить пациентку на успешную беременность

Подготовка невозможна и без поддержки близких. Ни в коем случае не стоит отмахиваться от проблем женщины, которая не может выносить ребенка. Следует уделять время ее проблеме, разговаривать с ней, настраивать на положительный исход предстоящей беременности. Не стоит забывать о том, что одной из причин патологического состояния становятся стрессы.

Лечение невынашивания во многом зависит от тех причин, которые спровоцировали трудности.

Пациенткам могут назначаться:

• Седативные растительные средства
• Спазмолитики
• Гормональные препараты
• Иммуноглобулиновые средства

Лечение возможно при плацентарной недостаточности, преждевременном излитии околоплодных вод, воспалительных и иных негативных и агрессивных процессах.

В некоторых случаях проводится и лечение партнера.

Сегодня особое внимание уделяется и профилактике патологического состояния.

• Определение провоцирующих невынашивание факторов
• Комплексное обследование пары
• Подготовку к успешной беременности
• Обязательный контроль над возникновением осложнений в ходе вынашивания ребенка
• Прием специальных препаратов

Профилактика при таком состоянии, как невынашивание беременности, позволяет сократить осложнения (риски их возникновения) в несколько раз.

При грамотном подходе удается:

• Добиться сокращения вероятности прерывания беременности
• Предотвратить гнойные заражения, обильные кровотечения, распространение инфекции при выкидыше
• Сократить риски преждевременных родов недоношенным плодом и гибель только что родившегося ребенка

Безусловно, при таком состоянии, как невынашивание беременности, реабилитация после выкидыша должна проводиться только под контролем опытных специалистов. Проходить восстановление женщина может как в стационаре, так и в домашних условиях. Решение о госпитализации принимается пациенткой совместно с врачом.

Что такое токсикоз беременных? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Карагулян О. Р., акушера со стажем в 19 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Токсикоз беременных (Nausea and vomiting during early pregnancy) — это нарушение обмена веществ в первой половине беременности [2] . Зачастую проявляется рвотой и слюнотечением, которые приводят к обезвоживанию организма.

Проявления токсикоза схожи с обострениями гастрита, холецистита, панкреатита и анемии. Поэтому, если у пациентки есть хронические заболевания, о них следует сообщить гинекологу.

Распространённость

Симптомы токсикоза, такие как тошнота и рвота, могут возникнуть в разное время: у 34 % женщин они появляются в первые четыре недели после последней менструации, у 85 % — в течение восьми недель. Тошнота при этом возникает у 90 % беременных, рвота — у 52 %. Однако лечение в больнице требуется лишь 2–3 % пациенткам с чрезмерной рвотой [15] .

У 90 % женщин симптомы токсикоза уменьшаются к 12–13-й неделе беременности [3] . Если они беспокоят на более позднем сроке, то это уже признаки других заболеваний: преэклампсии, эклампсии и холестаза беременных, которые требуют срочной госпитализации.

Факторы риска

Предрасполагающие факторы развития токсикоза:

• многоплодная беременность;
• беременность плодом женского пола [15] ; и дефицит массы тела;
• психологические нарушения, например депрессивные состояния;
• расстройства пищевого поведения — булимия и анорексия;
• хронические заболевания ЖКТ — чаще всего холецистит и панкреатит;
• заболевания щитовидной железы — гипотиреоз и транзиторный гестационный тиреотоксикоз [1][3] ; ; ; .

Риск токсикоза выше, если он уже возникал при предыдущих беременностях, а также при пузырном заносе в анамнезе и склонности к укачиванию в транспорте. Его вероятность также возрастает у женщины, чьи мать или сестра при беременности страдала от выраженной тошноты и рвоты.

Токсикоз не усугубляется от приёма витаминов, препаратов железа и гормонов [2] . Спровоцировать тошноту или лёгкую рвоту может любой запах, а иногда и вид продукта.

Если состояние не влияет на общее самочувствие и работоспособность, анализы в норме и нет потери веса, то токсикоз — естественный процесс, лечить его не нужно. Если присутствует всё перечисленное, то беременной потребуется медицинская помощь и, возможно, придётся лечь в больницу.

Симптомы токсикоза беременных

В норме тошнота и рвота у беременных возникают не более трёх раз в сутки, чаще по утрам и натощак. Такие симптомы не требуют лечения и проходят самостоятельно к 12–13 неделям беременности. Как правило, женщина сама может справиться с недомоганием, подобрав подходящий ей режим дня и список продуктов и напитков.

К проявлениям токсикоза относятся:

• изжога, рвота, постоянная тошнота и металлический привкус во рту ;
• избыточное слюноотделение;
• недомогание, слабость и быстрая утомляемость;
• сонливость и раздражительность, — ранний прогностический признак тяжёлого токсикоза [16] ;
• снижение веса;
• изменение вкусовых предпочтений — беременные часто хотят съесть несочетаемые продукты, например селёдку со сгущёнкой, солёные огурцы с мандаринами;
• повышенная чувствительность к запахам.

Если симптомы возникают несколько раз в день, не зависят от приёма пищи, при этом ухудшается общее самочувствие, пропадает аппетит и снижается вес, то это признаки токсикоза. В таком случае женщине, скорее всего, нужна медицинская помощь [6] . Чем быстрее она обратится к врачу и начнёт лечение, тем лучше. Иначе могут развиться серьёзные осложнения: почечная, сердечная и полиорганная недостаточность. В тяжёлых случаях может потребоваться реанимация и прерывание беременности.

Патогенез токсикоза беременных

Патофизиология тошноты и рвоты на ранних сроках беременности до конца неизвестна [14] .

Существуют различные теории развития токсикоза:

• Генетическая — токсикоз чаще встречается среди родственниц первой линии.
• Токсическая — рвота беременных связана с отравлением организма продуктами обмена веществ.
• Иммунологическая — недомогание вызвано реакцией организма женщины на антигены плода. Признаки токсикоза усиливаются одновременно с развитием лимфоидной ткани ребёнка. При беременности дизиготными двойнями токсикоз проявляется сильнее, чем при монозиготных двойнях. Это объясняется тем, что в первом случае в организм матери поступает больше антигенного материала.

• Инфекционная — у женщин с выявленной бактерией Helicobacter pylori чаще возникает рвота средней тяжести или чрезмерная. H. pylori нарушает всасываемость витаминов и микроэлементов, поэтому беременность протекает тяжелее [12] .
• Психогенная теория — чем более расшатана нервная система женщины, сильнее страх перед родами, боязнь осложнений и рождения больного ребёнка, тем острее токсикоз.
• Психоэмоциональная теория — к недомоганию могут приводить истерики и неврозы.
• Нервно-рефлекторная — рвота возникает, когда нарушено взаимодействие центральной нервной системы и внутренних органов.
• Теория эволюционной адаптации — отказ от некоторых продуктов является эволюционным механизмом, защищающим плод от вредного воздействия ряда веществ.
• Теория взаимосвязи токсикоза с уровнем эстрадиола и ХГЧ — тошнота и рвота возникают, когда концентрация ХГЧ достигает пика, и исчезают при его снижении между 14-й и 20-й неделями.

Однако ни одна из этих теорий не отвечает на вопрос, почему токсикоз развивается не у всех беременных.

Классификация и стадии развития токсикоза беременных

Токсикоз беременных в Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как 021 Чрезмерная рвота беременных. К ней относятся:

• О21.0 Рвота беременных лёгкая или умеренная.
• О21.1 Чрезмерная или тяжёлая рвота беременных с нарушением обмена веществ.
• О21.2 Поздняя рвота беременных.
• О21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность.
• О21.9 Рвота беременных неуточнённая [8] .

К редким формам токсикоза относятся:

• дерматоз — заболевания кожи, волос и ногтей;
• тетания — непроизвольные болезненные сокращения мышц;
• гепатоз — заболевание печени с дистрофическими изменениями её клеток;
• остеомаляция — недостаточная минерализация костной ткани.

Степени рвоты беременных

1. Лёгкая степень:
2. постоянная тошнота;
3. рвота до 3–5 раз в сутки;
4. частота сердечных сокращений (ЧСС) повышается до 80–90 ударов в минуту, артериальное давление в норме;
5. вес не снижается либо уменьшается незначительно — до 5 % от исходного;
6. температура тела в норме;
7. уровень билирубина, цвет склер и кожи в норме;
8. возможна незначительная сухость кожи;
9. стул ежедневный, объём выделяемой мочи (диурез) 800–900 мл в сутки;
10. в моче могут появляться кетоновые тела (кетонурия), но их уровень незначителен.
11. Средняя степень:
12. рвота 6–10 раз в сутки;
13. ЧСС повышается до 90–100 ударов в минуту;
14. артериальное давление составляет 90–100 мм рт. ст.;
15. вес уменьшается на 6–10 % от исходного;
16. температура тела может вырасти до субфебрильной (37,1–38,0 °С);
17. у 5–7 % женщин появляется желтушность склер и кожи, что связано с ростом уровня билирубина до 21–40 мкмоль/л;
18. возможна сухость кожи;
19. у 20–50 % пациенток периодически возникает кетонурия.
20. Чрезмерная рвота:
21. рвота 11–15 раз в сутки и чаще;
22. ЧСС повышается до 100 ударов в минуту;
23. артериальное давление — 100 мм рт. ст. и ниже;
24. вес снижается более чем на 10 % от исходного;
25. у 35–80 % женщин температура повышается до субфебрильной;
26. у 20–30 % пациенток появляется желтушность склер и кожи;
27. гипербилирубинемия — 21–60 мкмоль/л;
28. выраженная сухость кожи;
29. задержка стула, диурез 700 мл и меньше;
30. у большинства пациенток развивается выраженная кетонурия [1] .

Осложнения токсикоза беременных

Лёгкие проявления токсикоза — это нормальное физиологическое состояние. Они пройдут, когда сформируется плацента: к 12–13 неделям беременности, реже к 16 неделям. Медицинское вмешательство при этом не требуется. Осложнения развиваются только при тяжёлом течении токсикоза.

Самое частое осложнение рвоты беременных — нарушение водно-электролитного баланса. В дальнейшем оно может привести к опасному для жизни женщины состоянию — полиорганной недостаточности, то есть ухудшению функций нескольких органов [9] .

Такие осложнения возникают в 3–5 % случаев. Возможно, они связаны с наличием хронических заболеваний или реакцией организма женщины на чужеродный генетический материал.

Заподозрить полиорганную недостаточность можно в том случае, если пациентке не становится лучше после лечения. Также может присоединиться лихорадка, тахикардия, появиться желтушность склер и кожи, боль в животе.

Диагностика токсикоза беременных

При признаках токсикоза важно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, а не списывать все симптомы на беременность.

, панкреатит, желчнокаменная болезнь, язва или рак желудка, аппендицит, гепатит; ;
• инфекционные заболевания — вирусный гепатит, ротавирусная инфекция;
• эндокринологические заболевания — тиреотоксикоз;
• заболевания центральной нервной системы, мигрень, опухоли головного и спинного мозга, вестибулярные поражения, острое нарушение мозгового кровообращения;
• отравление лекарственными средствами, угарным газом, наркотиками и алкоголем;
• заболевания мочевыделительной системы и мочекаменная болезнь[7] .

При подозрении на эти заболевания, кроме общего анализа мочи и крови, проводят дополнительные обследования:

• анализ крови на гепатиты;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и щитовидной железы;
• компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости и головного мозга;
• осмотр глазного дна и консультацию окулиста;
• фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).

Чтобы определить тяжесть рвоты при беременности, применяют шкалу Motherisk PUQE-24.

Состояние оценивается по трём критериям:

1. Сколько раз за последние сутки была рвота.
2. Сколько времени продолжалась тошнота и боль в желудке.
3. Сколько раз за последние сутки возникали рвотные позывы, не приносящие облегчения.

Баллы за ответы

Лечение токсикоза беременных

Лёгкая рвота проходит самостоятельно или легко лечится амбулаторно.

Диета

Лечение токсикоза всегда начинают с диеты. Пища должна быть разнообразной и содержать достаточно витаминов. Следует исключить жареное, жирное и острое, избегать чувства голода и пить больше жидкости.

Прежде чем встать с постели, можно съесть банан или крекер. Питаться необходимо небольшими порциями каждые 2–3 часа, чтобы желудок никогда не был пустыми. Пища должна быть комнатной температуры. Предпочтительно есть полусидя — это уменьшит заброс пищи из желудка в пищевод. Также следует исключить спешку при её приёме.

Чтобы облегчить состояние, можно 5–6 раз в день пить немного минеральной щелочной воды — она снижает кислотность желудка и тем самым уменьшает изжогу и риск заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

• мята и мелиса в виде конфет, жевательной резинки и чая;
• мёд — богат микроэлементами и витаминами, но употреблять его нужно умеренно;
• ромашка — настой или чай;
• солодка;
• клюква;
• имбирь — важно помнить, что его активное вещество 6-гингерол увеличивает риск кровотечения, поэтому принимать его небезопасно.

Влияние растительных средств на организм при беременности исследовано недостаточно. Кроме того, их важно правильно дозировать. Поэтому перед их приёмом следует проконсультироваться с гинекологом.

Режим

Нужно уменьшить, а желательно максимально исключить стрессы. Если есть возможность, то лучше взять отпуск.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия показана только при среднем или тяжёлом течении токсикоза. Она должна быть комплексной и включать:

• витамин В6 с Доксиламином, дозировку следует уточнить у гинеколога [17] ;
• противорвотные препараты — регулируют работу центральной нервной системы и блокируют рвотный рефлекс; если при предыдущей беременности была чрезмерная рвота, то их начинают принимать до появления симптомов;
• седативные препараты — уменьшают эмоциональное напряжение без снотворного эффекта;
• изотонический раствор внутривенно — помогает при обезвоживании организма;
• препараты, нормализующие метаболические нарушения [1][10] .

Физиотерапия

• электросон и электроанальгезию — методы лечебного воздействия импульсным током;
• точечный массаж [13] .

При комплексном лечении результат достигается в среднем за 6–8 дней. Далее потребуется поддерживающая терапия, которая предотвратит рецидив токсикоза.

Обо всех признаках токсикоза, которых не было ранее, необходимо сообщить гинекологу и совместно решить, к какому специалисту обратиться.

Прогноз. Профилактика

При токсикозе лёгкой и средней степени тяжести прогноз благоприятный, но он ухудшается у пациенток с чрезмерной рвотой.

При угрожающих жизни состояниях может потребоваться прерывание беременности.

Признаки такого состояния:

• рвота не прекращается три дня;
• диурез снижен до 300 мл в сутки;
• ацетонурия нарастает в течении 3–4 дней;
• выраженная тахикардия;
• резкий упадок сил, апатия, бред и эйфория;
• изменяется кислотно-основное состояние крови;
• уровень билирубина повышен до 100 ммоль/л и более.

Если пациентка лечится в отделении интенсивной терапии, но её состояние не улучшается или ухудшается, то придётся прерывать беременность. Такая вынужденная мера необходима, чтобы сохранить женщине жизнь [5] .

Основа профилактики токсикоза — лечить хронические заболевания при подготовке к беременности. Также важно устранить психические нагрузки и обеспечить эмоциональный покой [8] .

Беременность с высоким риском – это такая беременность, при которой опасность болезни или смерти матери или новорожденного до или после родов выше, чем обычно. Есть целый ряд факторов риска при беременности.

Чтобы выявить беременность высокого риска, врач обследует беременную женщину с целью определить, имеются ли у нее заболевания или симптомы, которые повышают вероятность болезни или смерти ее или плода во время беременности (факторы риска). Факторам риска могут быть присвоены баллы, соответствующие степени риска. Выявление беременности высокого риска необходимо лишь для того, чтобы женщина, которая нуждается в интенсивной медицинской помощи, получила бы ее своевременно и в полном объеме.

Женщина с беременностью высокого риска может быть отправлена в дородовые отделения (перинатального) наблюдения (термин «перинатальный» служит для обозначения событий, которые происходят перед, во время или после родоразрешения). Эти отделения обычно связаны с акушерской службой и отделениями интенсивной терапии новорожденных, что позволяет обеспечить самый высокий уровень помощи для беременной женщины и младенца. Врач часто направляет женщину в центр перинатального наблюдения перед родами, поскольку ранний врачебный контроль очень существенно уменьшает вероятность патологии или смерти ребенка. Женщину также отправляют в такой центр во время родов, если возникают неожиданные осложнения. Как правило, наиболее распространенная причина для направления – высокая вероятность преждевременных родов (раньше 37 недель), которые часто происходят, если заполненные жидкостью оболочки, содержащие плод, разрываются прежде, чем он готов к рождению (то есть возникает состояние, называемое преждевременным разрывом плодных оболочек). Лечение в центре перинатального наблюдения уменьшает вероятность преждевременных родов.

В России материнская смертность происходит в 1 из 2000 родов. Основными ее причинами являются несколько заболеваний и нарушений, связанных с беременностью и родами: попадание сгустков крови в сосуды легких, осложнения анестезии, кровотечения, инфекции и осложнения, возникающие от повышения артериального давления.

В России показатель перинатальной смертности составляет 17%. Немногим более половины этих случаев – мертворождения; в остальных случаях младенцы умирают в первые 28 дней после родов. Основные причины этих смертей – врожденные пороки развития и недоношенность.

Некоторые факторы риска присутствуют еще до того, как женщина забеременеет. Другие возникают во время беременности.

I. Факторы риска до беременности

Прежде чем женщина забеременеет, у нее уже могут быть некоторые заболевания и нарушения, которые увеличивают риск во время беременности. Кроме того, у женщины, которая имела осложнения при предыдущей беременности, повышена вероятность развития тех же осложнений при последующих беременностях.

II. Факторы риска матери

На риск беременности влияет возраст женщины. У девушек в возрасте 15 лет и младше более вероятно развитие преэклампсии (состояния во время беременности, при котором повышается артериальное давление, появляется белок в моче и происходит накопление жидкости в тканях) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). У них также более вероятно рождение ребенка с пониженной массой тела или недоношенного. У женщин в возрасте 35 лет и старше более вероятно повышение артериального давления, сахарный диабет, наличие фибромиомы (доброкачественного новообразования) в матке и развитие патологии во время родов. Риск рождения младенца с хромосомной аномалией, например синдромом Дауна, после 35 лет значительно повышается. Если беременная женщина старшего возраста обеспокоена возможностью появления аномалий у плода, можно провести исследование ворсин хориона или амниоцентез, чтобы определить состав хромосом плода.

У женщины, имевшей до беременности вес тела менее 40 кг, более вероятно рождение младенца с меньшим весом, чем ожидается в соответствии со сроком беременности (малым весом тела для гестационного возраста). Если женщина во время беременности прибавляет в весе менее 6,5 кг, то опасность гибели новорожденного возрастает почти до 30%. Наоборот, у страдающей ожирением женщины более вероятно рождение очень крупного младенца; ожирение также увеличивает опасность развития сахарного диабета и повышения артериального давления во время беременности.

Женщина ростом менее 152 см часто имеет уменьшенные размеры таза. У нее также повышена вероятность преждевременных родов и рождения новорожденного с недостаточным весом.

Осложнения во время предыдущей беременности

Если у женщины было три последовательных выкидыша (самопроизвольных аборта) в первые три месяца предыдущих беременностей, то очередной выкидыш у нее возможен с ¬вероятностью в 35%. Самопроизвольный аборт также более вероятен у женщин, которые ранее рожали мертвых детей между 4-м и 8-м месяцами беременности или имели преждевременные роды при предыдущих беременностях. Перед попыткой нового зачатия женщине, у которой произошел самопроизвольный аборт, рекомендуется пройти обследование для выявления возможных хромосомных или гормональных заболеваний, структурных дефектов матки или шейки матки, заболеваний соединительной ткани, например системной красной волчанки, или иммунной реакции на плод – чаще всего несовместимости по резус-фактору. Если причина самопроизвольного аборта установлена, она может быть устранена.

Мертворождение или смерть новорожденного могут быть следствием хромосомных аномалий плода, а также наличия сахарного диабета, хронического заболевания почек или кровеносных сосудов, повышенного артериального давления или заболевания соединительной ткани, например системной красной волчанки, у матери или употребления ею наркотиков.

Чем более преждевременными были предшествующие роды, тем больше опасность преждевременных родов при последующих беременностях. Если у женщины родился ребенок, весящий меньше 1,3 кг, то вероятность преждевременных родов при следующей беременности составляет 50%. Если отмечалась внутриутробная задержка развития плода, это осложнение может повториться при следующей беременности. Женщину обследуют с целью выявить нарушения, которые могут приводить к задержке развития плода (например, повышенное артериальное давление, заболевания почек, избыточный вес, инфекции); к нарушению развития плода также могут приводить курение и злоупотребление алкоголем.

Если у женщины родился ребенок, весящий при рождении больше 4,2 кг, у нее может быть сахарный диабет. Вероятность самопроизвольного аборта или смерти женщины или младенца повышена, если во время беременности женщина страдает таким диабетом. Беременных проверяют на его наличие, измеряя сахар (глюкозу) крови между 20-й и 28-й неделями беременности.

У женщины, которая имела шесть или больше беременностей, более вероятна слабость родовой деятельности (схваток) во время родов и кровотечение после родоразрешения из-за ослабления мышц матки. Также возможны быстрые роды, которые увеличивают риск сильного маточного кровотечения. Кроме того, у такой беременной более вероятно предлежание плаценты (расположение плаценты в нижней части матки). Это состояние может вызывать кровотечения и явиться показанием к выполнению кесарева сечения, поскольку плацента часто перекрывает шейку матки.

Если у женщины родился ребенок с гемолитическим заболеванием, то у следующего новорожденного повышена вероятность того же заболевания, причем тяжесть заболевания у предыдущего ребенка определяет его тяжесть у последующего. Данное заболевание развивается, когда у беременной, имеющей резус-отрицательную кровь, развивается плод, кровь которого резус-положительная (то есть имеется несовместимость по резус-фактору), и у матери вырабатываются антитела против крови плода (происходит сенсибилизация к резус-фактору); эти антитела разрушают эритроциты плода. В таких случаях проверяется кровь обоих родителей. Если отец имеет два гена резус-положительной крови, то у всех его детей будет резус-положительная кровь; если он имеет только один такой ген, то вероятность резус-положительной крови у ребенка составляет примерно 50%. Эта информация помогает врачам правильно оказывать медицинскую помощь матери и ребенку при последующих беременностях. Обычно при первой беременности плодом с резус-положительной кровью никаких осложнений не развивается, но контакт между кровью матери и ребенка в родах вызывает выработку у матери антител против резус-фактора. В результате возникает опасность для последующих новорожденных. Если, однако, после рождения ребенка с резус-положительной кровью матери, кровь которой резус-отрицательная, ввести Rh0-(D)-иммуноглобулин, то антитела против резус-фактора будут разрушены. Благодаря этому гемолитические заболевания новорожденных возникают редко.

У женщины, перенесшей преэклампсию или эклампсию, повышена вероятность ее повторного возникновения, особенно если у женщины хронически повышено артериальное давление.

Если у женщины родился ребенок с генетическим заболеванием или врожденным пороком, то перед новой беременностью обычно проводится генетическое обследование ребенка, а при мертворождении – и обоих родителей. При наступлении новой беременности производятся ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование ворсин хориона и амниоцентез, чтобы выявить аномалии, которые, вероятно, будут возникать повторно.

Дефекты развития

Дефекты развития половых органов женщины (например, удвоение матки, слабость или недостаточность шейки матки, которая не может удерживать развивающийся плод) увеличивают опасность выкидыша. Чтобы обнаружить эти дефекты, необходимы диагностические операции, УЗИ или рентгенологическое исследование; если у женщины были неоднократные самопроизвольные аборты, эти исследования проводятся еще до наступления новой беременности.

Фибромиомы (доброкачественные новообразования) матки, которые чаще встречаются в старшем возрасте, могут увеличивать вероятность преждевременных родов, осложнений во время родов, патологического предлежания плода или плаценты и повторных выкидышей.

Заболевания беременной

Некоторые заболевания беременной женщины могут представлять опасность как для нее, так и для плода. Самые важные из них – хроническое повышение артериального давления, заболевания почек, сахарный диабет, тяжелое заболевание сердца, серповидноклеточная анемия, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка и нарушения свертывающей системы крови

Заболевания у членов семьи

Наличие родственников с задержкой умственного развития или другими наследственными заболеваниями в семье матери или отца увеличивает вероятность таких заболеваний у новорожденного. Тенденция к рождению близнецов также часто встречается у членов одной семьи.

III. Факторы риска во время беременности

Даже здоровая беременная женщина может подвергаться действию неблагоприятных факторов, которые повышают вероятность нарушений у плода или ее собственного здоровья. Например, она может контактировать с такими тератогенными факторами (воздействиями, которые вызывают врожденные пороки развития), как облучение, некоторые химические вещества, лекарства и инфекции, или у нее может развиться заболевание или осложнение, связанное с беременностью

Воздействие лекарств и инфекции

К веществам, способным вызывать врожденные пороки развития плода при их приеме женщиной во время беременности, относятся алкоголь, фенитоин, лекарства, которые противодействуют эффекту фолиевой кислоты (препараты лития, стрептомицин, тетрациклин, талидомид). Инфекции, которые могут приводить к врожденным порокам, включают простой герпес, вирусный гепатит, грипп, паратит (свинку), краснуху, ветряную оспу, сифилис, листериоз, токсоплазмоз, болезни, вызванные вирусом Коксаки и цитомегаловирусом. В начале беременности женщину спрашивают, не принимала ли она какие-либо из этих лекарств и не переносила ли какие-либо из этих инфекционных воспалений после зачатия. Особое беспокойство вызывает курение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности.

Курение – одна из самых распространенных вредных привычек среди беременных женщин в России. Несмотря на информированность относительно опасности курения для здоровья, число взрослых женщин, которые курят сами или живут с курящими людьми, понизилось за последние 20 лет незначительно, а число много курящих женщин увеличилось. Курение среди девушек-подростков стало существенно более распространенным и превышает этот показатель среди мальчиков-подростков.

Хотя курение вредит и матери, и плоду, но лишь около 20% курящих женщин прекращают курить во время беременности. Наиболее частое последствие курения матери во время беременности для плода – это его малый вес при рождении: чем больше курит женщина во время беременности, тем меньше будет вес ребенка. Этот эффект сильнее выражен среди курящих женщин старшего возраста, у которых более вероятно рождение детей с меньшим весом и ростом. У курящих женщин также более вероятны плацентарные осложнения, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и послеродовые инфекционные поражения. Беременная женщина, которая не курит, должна избегать воздействия табачного дыма при курении окружающих, поскольку он может аналогичным образом вредить плоду.

Врожденные пороки развития сердца, головного мозга и лица более распространены у новорожденных, рождающихся у курящих беременных, чем у некурящих. Курение матери, возможно, увеличивает риск синдрома внезапной смерти младенцев. Кроме того, дети курящих матерей имеют небольшое, но заметное отставание в росте, интеллектуальном развитии и формировании поведения. Эти последствия, как считают специалисты, вызываются воздействием моноксида углерода, который уменьшает доставку кислорода тканям организма, и никотина, который стимулирует высвобождение гормонов, сужающих кровеносные сосуды плаценты и матки.

Употребление алкоголя во время беременности – ведущая из известных причин врожденных пороков развития. Алкогольный синдром плода, одно из основных последствий употребления спиртного во время беременности, выявляется в среднем у 22 из 1000 рождающихся живыми новорожденных. Это состояние включает замедление роста до или после рождения, лицевые дефекты, малую величину головы (микроцефалию), вероятно, связанную с недостаточным развитием головного мозга, и нарушение психического развития. Задержка умственного развития является следствием алкогольного синдрома плода чаще, чем воздействия любых других известных причин. Кроме того, алкоголь может вызывать другие осложнения – от выкидыша до тяжелых расстройств поведения у новорожденного или развивающегося ребенка, например антисоциальное поведение и неспособность сосредоточиться. Эти нарушения могут возникать, даже когда у новорожденного нет никаких очевидных физических врожденных пороков развития.

Вероятность самопроизвольного аборта возрастает почти вдвое, когда женщина употребляет алкоголь в любой форме во время беременности, особенно если она много пьет. Часто вес при рождении ниже нормы у тех новорожденных, которые родились у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности. У новорожденных, матери которых употребляли алкоголь, средний вес при рождении составляет около 1,7 кг, по сравнению с 3 кг у других новорожденных.

Употребление наркотиков и зависимость от них отмечается у все большего числа беременных женщин. Например, в Соединенных Штатах больше пяти миллионов человек, многие из которых женщины детородного возраста, регулярно используют марихуану или кокаин.

Чтобы проверить мочу женщины на героин, морфий, амфетамины, барбитураты, кодеин, кокаин, марихуану, метадон и фенотиазин, может использоваться недорогое лабораторное исследование, называемое хроматографией. У инъекционных наркоманок, то есть у наркоманок, использующих для употребления наркотиков шприцы, выше опасность заболеть анемией, инфекцией крови (бактериемией) и клапанов сердца (эндокардитом), абсцессом кожи, гепатитом, флебитом, пневмонией, столбняком и болезнями, передаваемыми половым путем (в том числе СПИДом). Приблизительно у 75% новорожденных, больных СПИДом, матери были инъекционными наркоманками или занимались проституцией. У таких новорожденных чаще встречаются и другие болезни, передаваемые половым путем, гепатит и прочие инфекции. Они также чаще рождаются недоношенными или имеют задержку внутриутробного развития.

Главный компонент марихуаны, тетрагидроканнабинол, может проходить через плаценту и влиять на плод. Хотя нет определенных данных о том, что марихуана вызывает врожденные пороки развития или замедляет рост плода в матке, результаты некоторых исследований показывают, что употребление марихуаны приводит к аномалиям в поведении ребенка.

Употребление кокаина во время беременности вызывает опасные осложнения и у матери, и у плода; многие женщины, принимающие кокаин, также используют и другие наркотики, что отягощает проблему. Кокаин стимулирует центральную нервную систему, действует как местное анестезирующее (обезболивающее) средство и сужает кровеносные сосуды. Сужение кровеносных сосудов приводит к уменьшению кровотока, и плод не получает достаточного количества кислорода.

Уменьшение доставки крови и кислорода к плоду может влиять на развитие различных органов и обычно приводит к скелетным деформациям и сужению некоторых отделов кишечника. К заболеваниям нервной системы и поведенческим нарушениям у детей тех женщин, которые употребляют кокаин, относятся гиперактивность, не поддающийся контролю тремор и существенные проблемы с обучением; эти нарушения могут продолжаться в течение 5 лет или даже более.
Если у беременной женщины внезапно сильно повышается артериальное давление, появляется кровотечение в результате преждевременной отслойки плаценты или без очевидной причины рождается мертвый ребенок, ее мочу обычно проверяют на кокаин. Приблизительно у 31% женщин, принимающих кокаин в течение всей беременности, происходят преждевременные роды, у 19% задерживается внутриутробное развитие плода, а у 15% преждевременно отслаивается плацента. Если женщина прекращает принимать кокаин после первых 3 месяцев беременности, то опасность преждевременных родов и преждевременной отслойки плаценты остается высокой, но развитие плода обычно не нарушается.

Заболевания

Если повышение артериального давления впервые диагностировано, когда женщина уже беременна, врачу часто трудно определить, вызвано ли это состояние беременностью или имеет другую причину. Лечение такого нарушения во время беременности сложно, так как терапия, будучи полезной для матери, несет потенциальную опасность для плода. В конце беременности повышение артериального давления может указывать на наличие серьезной угрозы для матери и плода и должно быть быстро устранено.

Если беременная женщина в прошлом перенесла инфекционное поражение мочевого пузыря, то в начале беременности делается анализ мочи. При обнаружении бактерий врач назначает антибиотики для предотвращения проникновения инфекции в почки, которая может вызывать преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. К таким же последствиям могут приводить бактериальные инфекции влагалища во время беременности. Подавление инфекции антибиотиками уменьшает вероятность этих осложнений.

Заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела выше 39,4°С в первые 3 месяца беременности, увеличивает вероятность самопроизвольного аборта и возникновения дефектов нервной системы у ребенка. Повышение температуры в конце беременности увеличивает вероятность преждевременных родов.

Экстренная операция во время беременности увеличивает риск преждевременных родов. Многие заболевания, например острый аппендицит, острые заболевания печени (желчная колика) и кишечная непроходимость, во время беременности труднее диагностировать из-за происходящих в это время естественных изменений. К моменту, когда такое заболевание все же диагностировано, оно уже может сопровождаться развитием тяжелых осложнений, иногда приводящим к смерти женщины.

Аборт – это искусственное прерывание беременности сроком до 22 недель. В настоящее время существует несколько методов аборта, которые применяют в зависимости от срока:

— Вакуумный аборт или мини-аборт (до 6 недель) – извлечение плодного яйца вакуумным отсосом;

— Медикаментозный аборт (до 7 недель) – производится с помощью лекарственных препаратов, которые провоцируют выкидыш ;

— Хирургический аборт (с 4 до 22 недели) – операция, во время которой врач выскабливает матку и удаляет плодное яйцо.

Любой аборт, как серьезное медицинское вмешательство, неизбежно несет за собой риск осложнений. Некоторые негативные последствия и осложнения после аборта могут быть характерными для определенного метода прерывания беременности.

Например, при медикаментозном аборте – легкие боли в области живота, тошнота, рвота, головные боли, головокружения, озноб, жар, маточные сокращения. В 1-2,5% при медикаментозном аборте беременность не прерывается, до 7,5% случаев происходит неполный аборт, в этом случае дополнительно делается выскабливание.

При вакуумных абортах риск неполного выхода плодного яйца выше, чем при медикаментозных. Кроме того, нарушения менструального цикла при мини-аборте более серьезные.

Самым опасным видом аборта является выскабливание (хирургический аборт), т.к. оно наиболее травматично. При хирургическом аборте возможно повреждение матки операционными инструментами.

Риск осложнений заметно снижается, если способ прерывания беременности выбран с учетом её срока.Осложнения, возникающие после аборта, делятся на две группы: ранние и поздние.

Ранние последствия аборта

Ранние осложнения развиваются во время аборта или сразу после него.

Выделения после аборта. Кровянистые выделения, появляющиеся после аборта, обычно продолжаются до недели и несколько обильнее обычных месячных. В некоторых случаях, слабое кровотечение продолжается до месяца. Необходимо обращать внимание на наличие примесей в выделениях после аборта, их цвет и запах. Это даст возможность вовремя заподозрить развивающееся осложнение и принять меры. Также важно контролировать объем кровопотери. Если после аборта выделения слишком обильные (расходуется две прокладки «макси» за час), нужно немедленно показаться врачу, т.к. это может свидетельствовать о неполном аборте. Появление запаха может говорить об инфекции.

Перфорация матки – одно из самых серьезных осложнений аборта. В ходе операции происходит разрыв стенки матки вводимыми инструментами. Риск этого осложнения увеличивается с продолжительностью беременности. Перфорация матки требует немедленного хирургического лечения, а в особо тяжелых случаях необходимо оперативное удаление матки. Кроме того, при перфорации стенки матки могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь или крупные сосуды. Иногда происходит разрыв или разрез шейки матки. Эти последствия могут существенно снизить вероятность наступления беременности после аборта или даже привести к бесплодию. При последующих беременностях затрудняется вынашивание, высокий риск разрыва матки при родах.

Сильное кровотечение – возникает при повреждении крупных сосудов, при миоме матки или после многочисленных родов. Требует срочной терапии, в тяжелых случаях делают переливание крови. При невозможности остановки кровотечения матку удаляют, т.к. длительная кровопотеря может привести к смерти женщины.

Неполный аборт – иногда во время аборта плодное яйцо удаляется не полностью. В этом случае развивается кровотечение, появляются боли в животе, может развиться хроническое воспаление матки – эндометрит . При этом осложнении проводится повторный аборт, удаляются остатки плодного яйца. Проникновение инфекции в полость матки во время операции может вызвать воспалительные процессы и обострение заболеваний органов малого таза – эндометрита (воспаления матки), параметрита (воспаления околоматочной клетчатки), сальпингита (воспаления маточных труб). В особо тяжелых случаях может развиться сепсис – заражение крови. Это состояние очень опасно для жизни, и требует срочного лечения антибиотиками.

Поздние осложнения после аборта могут возникать через месяцы, и даже годы после операции. Это хронические воспалительные заболевания, спаечные процессы, гормональные нарушения и нарушения функций органов половой системы.

Во время беременности в организме женщины происходят масштабные гормональные и физиологические перестройки, которые обеспечивают вынашивание, подготавливают организм к рождению, вскармливанию и т.д.

Аборт – сильный стресс для организма, при котором страдает в первую очередь гормональная система.

Нарушения менструального цикла

— когда после аборта месячные становятся нерегулярными, с частыми задержками – весьма распространенная проблема, она встречается более чем у 12% пациенток.

Причины нарушений менструального цикла после аборта:

Во-первых, во время аборта удаляется слизистый слой внутренней поверхности матки (эндометрий). При этом нередко повреждаются более глубокие слои, что приводит к образованию спаек и рубцов. Впоследствии, нарастание эндометрия происходит неравномерно. Из-за этого месячные после аборта становятся очень скудными, или наоборот, обильными и болезненными . В отличие от хирургического выскабливания, после медикаментозного аборта месячные обычно восстанавливаются сразу, т.к. механического повреждения эндометрия не происходит.

Во-вторых, сильный гормональный сбой приводит к нарушениям работы яичников. Развивается дисфункция, которая способствует возникновению других осложнений. Вот некоторые из них:

— эндометриоз (врастание слизистой оболочки матки в мышечный слой),

патологическое разрастание эндометрия ( гиперплазия ),

— аденомиоз (видоизменение эндометриальной ткани вследствие воспаления маточных желез) и др.

Серьезные гормональные нарушения могут приводить к образованию доброкачественных и злокачественных опухолей. Эндокринные нарушения, вызываемые гормональным сбоем, включают в себя нарушения функций щитовидной железы и надпочечников, прерывание беременности существенно увеличивает риск возникновения рака груди . Воспалительные заболевания Прямо влияют на возможность вынашивания беременности после аборта, могут вызывать болезненные ощущения во время секса, в результате снижается сексуальное влечение, женщина реже испытывает оргазм.

Воспалительные заболевания, которые очень часто сопровождают аборты, могут негативно влиять на кровоснабжение плода — его питание и дыхание. Повышается риск замирания беременности, мертворождения, задержки роста плода, заболеваний новорожденных. При тяжелых осложнениях высока вероятность развития бесплодия.

Внематочная беременность встречается гораздо чаще среди женщин, перенесших аборт, т.к. спайки, образующиеся в маточных трубах, очень сильно затрудняют их проходимость.

Влияние аборта на последующие беременности

Аборт однозначно негативно влияет на репродуктивную функцию. Насильственное расширение шейки матки во время аборта приводит к ее ослаблению, что в дальнейшем может спровоцировать выкидыш. Угроза выкидыша при последующей беременности после одного аборта составляет 26%, после двух абортов – 32%, а после трёх и более – возрастает до 41%. Спайки и повреждения матки препятствуют закреплению плода в матке, его неправильное расположение, а перфорация может спровоцировать её разрыв во время родов.

Женское бесплодие — невозможность оплодотворения и вынашивания, может возникать в результате нарушения функция половых органов, при их повреждении или удалении. По мнению врачей, до 50% всех случаев женского бесплодия обусловлены ранее совершенными абортами.

Восстановление и реабилитация после аборта

Реабилитация после аборта направлена на то, чтобы снизить риск последующих осложнений. На продолжительность восстановления влияют возраст женщины, состояние ее здоровья, количество перенесенных ранее абортов и наличие детей (легче аборт переносят здоровые молодые женщины, имеющие детей).

Медицинская реабилитация включает в себя антибиотикотерапию, с целью предотвратить воспаление. Через некоторое время после аборта необходимо провести УЗИ, чтобы исключить неполный аборт или другие осложнения. Необходим осмотр маммолога-онколога, чтобы исключить появление новообразований в груди.

Часто назначают гормонотерапию (например, оральные контрацептивы), препарат должен подобрать гинеколог-эндокринолог с учетом гормонального фона женщины. Назначают витамины, восстанавливающие препараты, сбалансированное питание. Для лечения гинекологических заболеваний широко применяется физиотерапия, гинекологический массаж.

Еще одна важная составляющая восстановления – психологическая реабилитация. У женщин могут развиваться депрессии , чувство вины. Поэтому во многих случаях рекомендуется помощь психологов.

Секс и беременность после аборта После аборта рекомендуется воздерживаться от секса не менее 3 недель. Дело в том, что после аборта внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, очень уязвимую для любой инфекции. Во время секса сразу после аборта вероятность попадания инфекции существенно возрастает, что может вызвать серьезные осложнения.

Еще одна причина ограничения секса после аборта – высокая вероятность наступления повторной беременности. К сожалению, ни один способ контрацепции в настоящее время не дает 100% гарантии, а до тех пор, пока периодичность менструального цикла не установилась, вероятность наступления беременности после аборта велика, даже если вы считаете эти дни «безопасными». Беременность же сразу после аборта очень опасна для организма, который еще не успел восстановиться. Кроме того, оплодотворенная яйцеклетка, прикрепившаяся к свежей рубцовой ткани, будет получать мало питания.

Планировать беременность после аборта рекомендуется не ранее чем через полгода. Все это время необходимо использовать средства контрацепции во время секса.

Соблюдение нескольких простых правил может существенно снизить риск развития осложнений после искусственного прерывания беременности.

1. Запрет секса в первые три недели после аборта,

2. Контроль выделений, появившихся после аборта и при необходимости консультирование с врачом,

3. Избегание физических нагрузок в течение первых 2 недель после операции,своевременне опорожнение мочевого пузыря и кишечника,

4. Соблюдение правил гигиены (регулярно проводить туалет наружных половых органов кипяченой водой или отваром ромашки, носить белье из хлопка, в течение первого месяца после аборта запрещено принимать ванну, купаться в море или бассейне, посещать сауну),

Когда мы в быту говорим о свертывании крови, мы чаще всего обсуждаем проблемы гемостаза. Гемостаз – это сложная биологическая система, которая поддерживает жидкое состояние крови в организме в норме и остановку кровотечения при повреждении целостности сосудов. Проще говоря, организм настроен на то, чтобы не потерять ни капли крови.

Существуют два механизма гемостаза:

1. 1. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный).
2. 2. Коагуляционный гемостаз (вторичный, свертывание крови). От латинского коагуляцио – свертывание, сгущение.

Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Нарушения в этом звене гемостаза чаще всего проявляются повышенной кровоточивостью, наклонностью к образованию гематом (синяков) при самом незначительном контакте или вообще спонтанно, без видимой причины. В некоторых ситуациях, наоборот появляется наклонность к избыточно легкому тромбообразованию.

Существуют факторы, стимулирующие образование первичного тромба, и нарушающие его. К стимуляторам относится воспалительный процесс, потому что при воспалении повышается содержание биологически активных веществ в крови. Можно сказать, что есть готовность к формированию тромба, дело только за местным повреждением сосуда. Поэтому при тяжелых инфекционных болезнях может произойти закупорка сосудов. Повышена готовность к тромбообразованию при беременности, а так же при некоторых наследственных болезнях (тромбофилия). Из продуктов питания повышают активность тромбоцитов столовый уксус (маринады), кофе.

Нарушается процесс образования первичного тромба при снижении количества тромбоцитов (тромбоцитопения) и при качественной неполноценности тромбоцитов (тромбоцитопатия). Тромбоцитопатия может возникнуть при приеме некоторых лекарств. В первую очередь это противовоспалительные препараты: аспирин, анальгин, бруфен, некоторые антибиотики. Тромбоцитопатия развивается также при болезнях почек. Специи, крепкий алкоголь также могут снижать полноценность тромбоцитов.

Свёртывающая система крови – это фактически несколько взаимосвязанных реакций, протекающих в виде каскада, или цепной реакции. На каждой стадии этого процесса происходит активация профермента (неактивной формы фермента). Тринадцать таких белков (факторы свёртывания крови) составляют систему свёртывания. Их принято обозначать римскими цифрами от I до XIII.

Нарушения в системе коагуляции

Уменьшение содержания или активности факторов свёртывания может сопровождаться повышенной кровоточивостью (например гемофилия А, гемофилия B, болезнь Виллебранда). Избыточная активация коагуляционного гемостаза, (например, Лейденская мутация фактора V) приводит к развитию тромбозов (тромбофилии).

Гемостаз и беременность

Среди всех причин невынашивания беременности на втором месте по частоте стоят проблемы в системе гемостаза. На втором после акушерско-гинекологических причин. В чем же дело?

В ходе беременности организм будущей мамы готовится к родам. Готовится и система гемостаза, чтобы максимально сократить кровопотерю в родах. Гемостаз активируются прогрессивно вместе с увеличением срока беременности. Если гемостаз женщины изначально повышенно активен, то в ходе беременности могут образоваться микротромбы в сосудах матки или плаценты, что приводит к выкидышу, либо к замершей беременности.

При каких состояниях это может произойти?

1. При наследственной тромбофилии, чаще при нарушении обмена фолиевой кислоты и ее соединений (фолатов), когда в крови повышается количество гомоцистеина. Причинами повышения уровня гомоцистеина могут быть недостаток в рационе фолиевой кислоты и витамина В12, болезни щитовидной железы, почек. Он также может повышаться у курильщиков, любителей кофе и на фоне приема таких медикаментов, как теофиллин (кстати, родственник кофеина), никотиновая кислота. Гомоцистеин повреждает эндотелий (внутренний слой) сосудов, а эти повреждения запускают тромбообразование.

2. При антифосфолипидном синдроме (АФС) – так называют аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела к своим собственным факторам свертывания. В результате также спонтанно образуются тромбы в сосудах.

Профилактика нарушений свертываемости при беременности

Для того, чтобы избежать осложнений беременности, у всех беременных необходимо проводить лабораторное исследование – клинический анализ крови, коагулограмму (параметры свертывания крови), определение уровня гомоцистеина.

Женщины, у которых ранее были выкидыши или замершая беременность, а также беременные в результате ЭКО, относятся к группе риска по развитию нарушений в системе гемостаза. Для пациентов из группы риска рекомендуется проводить полное исследование системы гемостаза, кровь на антифосфолипидные антитела. В случае ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) контроль параметров свертывания крови необходимо выполнять в течение всей беременности. В соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) контроль коагулограммы и D-димера необходимо выполнять не реже, чем 1 раз в 2 недели. Коррекцию подобных нарушений проводят совместно гинеколог и гематолог.

В идеальном случае полное обследование целесообразно выполнять не после наступления беременности, а на стадии планирования семьи.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова налажена и действует система диагностики и лечения пациентов с проблемами в системе гемостаза. Лабораторная диагностика, включая генетические исследования, позволяет выявить причины нарушений. Лечение подобных пациентов на стадии планирования семьи и ведение их во время беременности (как физиологической, так и в результате ЭКО) осуществляют квалифицированные гинекологи совместно с гематологом.

Беременность – не только время радостного ожидания встречи с малышом, но и период, когда женщина переживает естественное снижение иммунитета, изменения в составе крови, состоянии кожи и слизистых. Они носят гормональную природу. Но такие особенности делает ее более уязвимой и различным простудным заболеваниям, обострению хронических патологических состояний. По разным данным, ОРВИ во время беременности переносит от 50 до 80% будущих мам.

Чем опасна простуда во время беременности

Говоря о вирусных инфекциях в этот период, важно понимать, что в ряде случаев возможны последствия как для ребенка, так и для будущей мамы.

В 1 триместре опасность негативного влияния на плод наиболее высока. Плацента, как естественный барьер еще не сформирована, вирусы могут попадать в кровоток и оказывать влияние непосредственно на зародыш.

Среди наиболее опасных ОРВИ – грипп, коронавирус. Исследования, связанные с последствиями гриппа во время беременности говорят о том, что на вероятность развития уродств влияют не только сами вирионы, но и лихорадка, возникающая в ответ на их попадание.

В случае ОРВИ 1 триместре возможны такие осложнения, как:

• развитие тяжелых пороков у плода;
• прерывание беременности на ранних сроках;
• наличие угрозы прерывания беременности, которая может сохраняться и в течение длительного времени.

Во 2 триместре плацента уже выполняет свои функции, а основные системы органов у малыша уже сформированы. В это время заражение может повлиять на отдельные системы органов и не дает большинству вирусов навредить плоду. Исключение составляет коронавирус. Исследования, проведенные французскими учеными, подтверждают, что он способен проникать через плаценту, инфицировать непосредственно плод (вертикальный способ заражения).

Кроме того, коронавирус ухудшает состояние плаценты: в ней обнаруживают участки воспаления, нарушения кровотока, а сами размеры оказываются меньше, чем в норме.

При заболевании ОРВИ в 3 триместре вред для малыша связан с исходным состоянием здоровья матери и степенью поражения плаценты. При нарушениях со стороны плодного места возможны негативные последствия для плода: малыш страдает от хронической гипоксии, а в дальнейшем – отстает в физическом развитии. Такой ребенок может родиться раньше срока, иметь малый вес.

Да и сама беременность оказывается под угрозой – у 3% женщин с повреждением плаценты при ОРВИ развивается ее отслойка с кровотечением. Это жизнеугрожающее состояние, которое может стать причиной гибели матери, ребенка. Однако акушеры-гинекологи обнадеживают, что хроническая гипоксия и осложнения развиваются лишь при поражении более чем 50% плаценты, в остальных случаях ребенок не страдает.

Признаки ОРВИ во время беременности

Первые симптомы вирусной инфекции у будущей мамы могут появляться одновременно, или же ухудшение состояния развивается постепенно. Скорость появления симптомов, выраженность зависят от вида возбудителя, исходного состояния женщины.

• насморк, затруднение носового дыхания;
• отсутствие обоняния;
• невозможность почувствовать вкус пищи;
• общая слабость;
• слезотечение;
• головная боль, головокружение;
• боли в мышцах, суставах;
• повышение температуры;
• першение, кашель, боли в горле;
• тошнота, рвота, диарея.

Нередко первые, даже незначительные проявления ОРВИ можно распознать в самом начале заболевания. Задача будущей мамы – наблюдать своим самочувствием и не игнорировать сигналы тела. Малейшее недомогание – основание для того, чтобы отдохнуть, обратиться к врачу.

Среди опасных осложнений сезонного гриппа:

• присоединение бактериальной инфекции;
• сепсис;
• синдром системной воспалительной реакции
• острая дыхательная недостаточность
• полиорганная недостаточность и гибель женщины.

Профилактика ОРВИ

Профилактика вирусной инфекции во время беременности по большей части носит неспецифический характер и направлена на поддержание соматического здоровья женщины, ограничение контактов, особенно с людьми, имеющими признаки ОРВИ, соблюдение гигиенических норм. Специфическая профилактика возможна лишь для предотвращения заражения сезонным гриппом.

Неспецифическая профилактика

Акушеры-гинекологи не советуют принимать иммуностимулирующие, поливитаминные препараты без крайней необходимости. Среди основных рекомендаций:

• Избегать контактов с лицами, имеющими симптомы ОРВИ, при совместном проживании организовать изоляцию, соблюдать масочный режим, часто проветривать помещение, проводить влажные уборки с антисептиками.
• Дома поддерживать уровень влажности воздуха от 50%, орошать слизистые носа слабыми солевыми растворами.
• Ограничить посещение мест массового скопления людей. Во время визитов в магазин, поликлинику, другие учреждения надевать медицинскую маску, менять ее каждые 2 часа или по мере того, как материал, из которого она сделана, не станет влажным.
• Не прикасаться грязными руками к лицу, после любых контактов ( например, поручни, ручки дверей, купюры или товар в магазине) — предварительно мыть руки или обрабатывать их антисептическими средствами.
• Стараться соблюдать режим сна и бодрствования, сбалансировано питаться. Регулярно совершать прогулки на свежем воздухе.

Специфическая профилактика

Прививка от гриппа при беременности разрешена женщинам во 2 и 3 триместрах. Ее безопасность подтверждена клиническими испытаниями. Обычно прививка хорошо переносится и уже через 4 недели обеспечивает иммунитет от вируса. Эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты с дозировкой антигенов от 15 мкг, иные вакцины они оценивают как недостаточно эффективные.

Так будущая мама может выбрать прививку из следующего перечня:

Вакцинация противопоказана пациенткам с индивидуальной непереносимостью компонентов вакцины, системными заболеваниями, острыми состояниями или декомпенсацией тяжелых хронических патологий. Если женщина во время беременности перенесла ОРВИ без каких-либо осложнений, она может выдержать интервал около 2-3 недель и сделать прививку от гриппа.

Лечение вирусных инфекций у беременных

Если простуды во время беременности избежать не удалось, важно подойти к лечению максимально грамотно и бережно. Что необходимо знать? Специфического и безопасного лечения, способного уничтожить все вирусы, вызывающие ОРВИ, нет. Ни гомеопатия, ни интерфероны не станут той самой «палочкой-выручалочкой», что поможет женщине быстро «прийти в себя».. В амбулаторных условиях терапевт и акушер-гинеколог имеют право наблюдать беременных с легким течением заболевания. Лечение по большей части заключается в устранении неприятных симптомов.

Лечение ОРВИ и гриппа в домашних условиях

Повышение температуры при инфекции – не досадный факт. Это признак того, что иммунитет начинает самостоятельно справляться с болезнью. Синтез интерферонов происходит при температуре тела от 37 градусов. Попытки избавиться от лихорадки ведут к тому, процесс выздоровления затягивается во времени. Снижать температуру во время беременности следует лишь при повышении ее до 38,0 – 38,5 градусов. Гипертермия опасна — она может приводить к уродствам плода. В качестве жаропонижающих средств допустимо использовать препараты на основе парацетамола, ибупрофена.

Боль в горле, кашель, насморк, чувство заложенности носа напрямую ухудшают качество жизни. Будущая мама во время ОРВИ находится в «невыгодном» положении – отечность слизистой носа, затруднение носового дыхания, ощущение сухости и повышенная чувствительность к влажности окружающей среды характерны для нормально протекающей беременности. На фоне инфекции эти симптомы усугубляются, «принося» с собой головные боли, невозможность заснуть из-за «заложенного» носа и в ряде случаев – больший риск синусита (например, гайморита). Для устранения сухости, очищения слизистых от инфекционных агентов рекомендовано орошение носовых ходов стерильными солевыми растворами. При отеке и затруднении дыхания применяют капли с сосудосуживающим, смягчающим эффектом курсом до 3-5 дней.

При болях в горле рекомендуют полоскание отваром ромашки или слабым раствором соды и соли. Эти средства очищают носоглотку, обладают мягким противовоспалительным действием.

Для облегчения состояния нужно обеспечить постельный режим и создать в помещении благоприятный микроклимат (температура воздуха не выше 22 градусов, влажность от 50%). Если нет каких-то ограничений по состоянию здоровья, будущая мама должна пить достаточно жидкости, принимать пищу часто и малыми порциями.

Формально, это все, что можно сделать в домашних условиях, если беременная заболела простудой или гриппом и достаточно легко переносит инфекцию. Самостоятельно начинать прием противовирусных, препаратов из группы интерферонов, пастилок «от болей в горле» раствора йода нецелесообразно. При появлении тревожащих симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Средняя и тяжелая степень течения ОРВИ, согласно клиническим рекомендациям, требует госпитализации в стационар. Вот основные показания к переводу:

• лихорадка от 38 °С при наличии хронических соматических заболеваний;
• лихорадка от 37,6 °С на фоне гриппа при средней и тяжелой тяжести болезни;
• пневмония;
• выраженная интоксикация у женщины вне зависимости от степени тяжести болезни.

Лечение коронавируса у беременных

Коронавирус и его отдаленное влияние на малыша окончательно не изучены. Гинекологи, работающие с женщинами, зараженными этой инфекцией, замечают, что заболевание чаще протекает бессимптомно и основанием для тестирования становится факт контакта с зараженным человеком. 80% лиц переносят это ОРВИ легко. В группе риска оказываются женщины с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной системы.

Наиболее опасно заражение во 2 и 3 триместрах на фоне повышающейся нагрузки на женский организм. Особую опасность представляет причастность вируса к образованию тромбов, в том числе — в сосудах плаценты. Если женщина обнаруживает у себя признаки коронавирусной инфекции, следует связаться с врачом женской консультации по телефону и вызвать терапевта на дом.

При подозрении на декомпенсацию соматических заболеваний, развитие дыхательной недостаточности будущей маме показана госпитализация в специализированный стационар, так как угрожающие состояния лечат в условиях круглосуточного наблюдения. Беременную женщину размещают в отдельной палате.

Протоколы с описанием схем лечения периодически претерпевают изменения. Применение противомалярийных препаратов, интерферонов запрещено. При развитии дыхательной недостаточности обеспечивают доступ кислорода через носовые катетеры, подключают дезинтоксикационную терапию, назначают низкомолекулярные гепарины для предотвращения тромбозов.

Если предполагаемая польза для матери больше предполагаемого вреда для плода, беременных от коронавируса лечат комбинацией лопинавира и ритонавира. При обнаружении пневмонии врач принимает решение о назначении антибактериальной терапии. Для диагностики этого осложнения проводят КТ, беременность не является противопоказанием к обследованию.

Вирусные заболевания во время беременности представляют опасность не только для матери, но и для плода. Основную роль играют меры специфической и неспецифической профилактики. При появлении первых симптомов инфекции необходимо соблюдать постельный режим и поставить в известность лечащего врача (терапевта, акушера-гинеколога).

Беременность — это радостный, но в то же время очень ответственный и сложный период. Чтобы не навредить будущему малышу, женщине приходится жить по новым правилам, менять свои привычки и образ жизни. Особенно это важно в первом триместре, когда даже, казалось бы, безобидное обстоятельство может нарушить нормальное течение беременности.

Рекомендация 1: откажитесь от приема лекарственных средств

Самое важное правило для женщин в первом триместре беременности — это отказ от лекарственных средств. Те препараты, которые вы принимали до беременности, в первом триместре гестации использовать нельзя.

На ранних сроках беременности происходит формирование органов плода, и любой лекарственный препарат может негативно повлиять на этот процесс. Поэтому прежде чем проглотить таблетку, порошок или сироп, хорошенько подумайте и обязательно посоветуйтесь с акушером-гинекологом. Если у вас есть какое-нибудь хроническое заболевание, которое требует приема препаратов, то нужно также проконсультироваться со специалистом.

Рекомендация 2: не допускайте тяжелых физических нагрузок

Можно ли заниматься в первом триместре спортом? Не только можно, но и нужно! Занятия спортом во время беременности — залог отличного настроения, хорошей физической формы, нормального веса, отсутствия запоров и отеков. Кроме этого, спорт позволяет подготовить ваш организм к предстоящим родам.

Если до беременности вы занимались пилатесом, йогой, плаванием, то в первом триместре гестации можно не отказываться от любимых занятий. А вот осваивать новые виды спорта не стоит. Непривычные для организма упражнения, нагрузки могут отрицательно сказаться на течении беременности.

Как на ранних, так и на поздних сроках беременности запрещены тяжелые физические нагрузки. Например, нельзя прыгать в воду с вышки, кататься на лошадях, заниматься скалолазанием. Если вы раньше увлекались бегом, то во время беременности бег лучше заменить на быструю ходьбу.

Рекомендация 3: откажитесь от длительных перелетов

Возможно в 1 триместре беременности вам захочется отправиться в отпуск в дальние страны. Например, на Кубу, в Шри-Ланку, Танзанию. Отдых в экзотических странах — это конечно хорошо, но ваше здоровье и безопасность будущего малыша должны быть на первом месте!

Во время перелета происходит очень большой перепад давления, и как эту нагрузку перенесет ваш организм — можно только догадываться. Вполне вероятно, что все пройдет замечательно, но возможны и некоторые проблемы:

• обострение токсикоза;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• повышенная утомляемость;
• проблемы с пищеварительной системой;
• головокружение.

Кроме этого, во время долгого перелета вы будете постоянно сидеть. А длительное нахождения в сидячем положении может привести к лимфозастою — отеку мягких тканей. В связи с этим вполне разумно заменить длительные перелеты на более короткие маршруты путешествий.

Перед перелетом обязательно сходите на прием к акушеру-гинекологу, который оценит ваше состояние и точно ответит: на вопрос: можно вам лететь или нет. При некоторых проблемах со здоровьем полеты беременным противопоказаны. Например, авиаперелеты запрещены при тяжелой анемии.

Отправляясь на отдых за границу, не забывайте о том, что во многих странах Европы, Азии есть вероятность заразиться корью, краснухой. А если вы не перенесли корь или краснуху в детстве или не прошли полный курс вакцинации от них, то в случае заражения вас ждут серьезные неприятности. Например, заражение краснухой в первом триместре в 4 раза повышает риск выкидыша.

Рекомендация 4: исключите из рациона острые, соленые, сырые продукты

Важность правильного питания на ранних сроках гестации нельзя переоценить. От того, как вы будете питаться, во многом зависит рост и развитие будущего малыша. И существует ряд продуктов, от которых беременным лучше отказаться. К ним относятся:

• Острые, соленые, копченые продукты, которые дают большую нагрузку на печень и почки. Во время беременности этим органам и так приходится нелегко. Печень испытывает двойную нагрузку из-за гормональной перестройки. В почках в первом триместре увеличивается кровоток и возрастает клубочковая фильтрация. Поэтому не стоит дополнительно нагружать печень и почки еще и неправильным питанием.
• Сыр с плесенью, сырые яйца, мясо; рыба. В этих продуктах могут находиться болезнетворные бактерии. По этой же причине не стоит употреблять и сырое молоко. Даже если вы покупаете молоко в проверенном магазине, его лучше прокипятить перед употреблением.
• Газированные напитки, которые отрицательно действуют на работу кишечника, почек, желчного пузыря, вызывают вздутие живота, расстройство стула.
• Кофе. Разрешенная норма — одна чашка кофе в день. Большее количество кофе может повысить мышечный тонус матки и спровоцировать выкидыш.
• Алкоголь. Употребление алкоголя во время беременности приводит к кислородному голоданию плода, задержке его роста и развития. Всего 3-4 малых дозы алкоголя могут вызвать у плода алкогольных синдром, приводящий к серьезным психическим и физическим отклонениям.

Рекомендация 5: не носите тесную одежду и обувь

В 1 триместре беременности силуэт женщины меняется незначительно. В связи с этим многие беременные продолжают носить облегающую одежду, чтобы подчеркнуть свою фигуру. Однако даже на ранних сроках беременности лучше выбирать свободную одежду, которая не сдавливает мягкие ткани, область живота, молочных желез. Ношение тесной одежды может нарушать кровообращение, приводить к застою лимфы, вызывать усталость, усиливать неприятные симптомы токсикоза.

Какую нужно носить обувь беременным? Выбирайте удобную обувь на сплошной подошве. Во время беременности постепенно меняется центр тяжести, и при ношении обуви на каблуке увеличивается нагрузка на пояснично-крестцовую область.

Если говорить про холодное время года, то ботинки и сапоги, которые очень сильно облегают икроножные мышцы или стопы, лучше заменить на более свободную обувь. Как и в случае с одеждой, это поможет избежать нарушения кровообращения и застоя лимфы.

Рекомендация 6: избегайте переохлаждения и перегрева организма

Если до беременности вы любили попариться или, наоборот, окунуться в прорубь, то во время беременности свои привычки нужно пересмотреть. Перегрев и переохлаждение опасны для плода, особенно в первом триместре гестации.

Переохлаждение нарушает кровообращение, что может вызвать гипоксию плода. Также не стоит забывать о том, что во время беременности снижается иммунитет, а значит возрастает риск простудных заболеваний.

Перегрев организма на ранних сроках беременности негативно сказываются на формировании плода и повышает угрозу выкидыша. Поэтому в первом триместре гестации от бани и сауны лучше отказаться. Во втором и третьем триместре при отсутствии противопоказания сауну и баню можно посещать.

Рекомендация 7: не используйте краски для волос и ногтей с токсичными веществами

Безусловно, даже в период вынашивания ребенка каждая женщина хочет оставаться красивой. Поэтому у беременных часто возникает вопрос: можно ли во время беременности окрашивать волосы и делать маникюр?

Окрашивать волосы во время беременности можно, однако нужно выбирать щадящие органические краски, состоящие из натуральных компонентов. Неорганические краски содержат аммиак и другие вредные вещества, которые могут вызвать у беременной аллергию, усилить симптомы токсикоза.

Дело с маникюром обстоит сложнее. Маникюр всегда начинается с того, что с ногтей удаляется старый лак. Снимают лак ацетоном и другими веществами, у которых очень резкий запах. Это может вызвать у вас аллергическую реакцию, даже если до беременности аллергии на ацетон у вас не было. А все дело в том, что во время беременности снижается иммунитет, а значит увеличивается вероятность аллергических реакций. Если вы все же решили отправиться в салон на маникюр, то попросите у мастера маску, которая защитит дыхательные пути от попадания вредных веществ.

Для маникюра также следует выбирать щадящие лаки, которые не содержат токсичных веществ — фосфорных кислот, ацетоновых спиртов, формальдегида.

Рекомендация 8: примите свою беременность и новую роль «я — мама»

В первом триместре беременности в женском организме происходит гормональная перестройка, которая отражается на работе нервной системы. В связи с этим у беременной могут возникать такие состояния и эмоции, как слезливость, тревожность, чрезмерная чувствительность. А у некоторых беременных возникает даже чувство вины перед окружающими за свои капризы по пустякам, частые эмоциональные срывы.

Чувства вины — это негативная установка, от которой нужно обязательно избавляться. Ведь такая эмоция будет доставлять вам психологический дискомфорт.

Раздражительность на ранних сроках беременности — это не что иное, как попытка женской психики в полной мере осознать и принять факт материнства. И чем быстрее вы примите свою беременность и новую роль мамы, тем быстрее к вам вернется спокойствие, хорошие настроение, и вы перестанете испытывать чувство вины перед окружающими.

Аборт серьезный удар по женскому здоровью. В результате прерывания беременности сильно страдает эндокринная система и для ее восстановления потребуется не один месяц. Период восстановления и риск осложнений зависит от возраста, состояния здоровья женщины, качества и вида аборта. При медикаментозном прерывании беременности и вакуум-аспирации побочных эффекты появляются намного реже, чем при классическом аборте. У всех женщин после классического аборта в течение 2-7 дней идут кровянистые выделения.

Чем меньше срок, на котором сделано прерывания, тем легче проходит реабилитация.
Большой риск постабортных осложнений у женщин, которые:
— Страдают регулярным НМЦ(нарушением менструального цикла)
— Уже сделали несколько хирургических абортов.
— Имеют воспалительные заболевания женской половой системы.
— Ранее уже перенесли оперативное вмешательство на матке или яичниках,придатках.
— Первая беременность прервана хирургическим путем

Последствия или осложнения после абортов делятся на ранние и поздние.

Ранние последствия абортов

Самое серьезное осложнение, которое возможно во время процедуры прерывания разрыв или механическое повреждение стенок матки. Состояние, которое в медицине называется перфорацией грозит проблемой с сосудами, повреждением мочевого пузыря и кишечника, воспалением брюшной полости. Если своевременно не предпринять меры, бесплодие женщине обеспечено. Также есть риск и других, не менее негативных последствий:
Кровотечение, нарушение свертываемости крови, закупорка сосудов. Обострение хронических заболеваний организма,не только половых органов. Инфицирование при использовании нестерильных инструментов есть риск попадания в матку вредоносных бактерий и микроорганизмов. Это грозит воспалением яичников и их придатков. Если женщина не прошла предабортную подготовку, после прерывания беременности есть большой риск, что в раскрытую матку попадет инфекция. Поэтому не стоит пренебрегать рекомендациями врача. При появлении неприятных симптомов после аборта следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Поздние последствия абортов

Осложнения после прерывания беременности могут дать о себе знать не сразу, а через некоторое время после процедуры:
— Гормональный дисбаланс
— Заболевания половых органов,воспалительного характера
— Дисфункция яичников, эндометриоз.
— Сложное течение последующих беременностей,мертворождения.
— Ослабление мышц шейки матки.
— Повышение риска внематочной беременности.
Наиболее серьезное последствие аборта — вторичное бесплодие. Согласно медицинской статистике, с такой проблемой приходится сталкиваться 25 % женщинам. Часть из них проходит лечение и имеют возможность на успешное зачатие. Но некоторым женщинам, несмотря на интенсивную терапию, так и не удается испытать радость материнства. После прерывания беременности у женщины могут возникнуть психические нарушения. Особенно если решение об аборте было не до конца обдуманным или принятым по причине серьезных медицинских показаний. Женщину преследуют перепады настроения, чувство вины, депрессия, раздражительность.

Осложнения после медикаментозного аборта

Согласно статистике, последствия таблетированного аборта встречаются только у 2-3 % женщин, которым приходится сталкиваться обильным кровотечением, остатками после аборта, пролонгация беременности. Чтобы избежать негативных последствий, медикаменты для прерывания беременности нужно принимать под строгим контролем врача.

Профилактика осложнений после аборта

Если женщина решила сделать аборт, стоит максимально внимательно и ответственно подойти к этому вопросу. В первую очередь выбрать надежную клинику и опытного специалиста. В медицинском учреждении обязательно должна быть лицензия, а у врача — сертификат., подтверждающий его квалификацию Аборт проводится в стерильных условиях. Для профилактики инфицирования,врач-гинеколог назначит пройти курс антибиотикотерапии.
Чем позже срок, на котором сделано прерывание беременности, тем выше риск для здоровья. Поэтому, если не планируете рождение ребенка, следует обратиться к врачу-гинекологу как можно быстрее. На сроке беременности до 5-6 недель можно использовать вакуумный или медикаментозный аборт. С 6 по 12 неделю прерывание беременности проводится хирургическим способом. После 12 недель аборт возможен только по серьезным медицинским показаниям. Врачи могут рассмотреть вероятность прерывания беременности,если она наступила в результате изнасилования.

Криминальный аборт

Самые большие последствия у криминального аборта. Многим кажется, что это понятие осталось далеко в прошлом, ведь общество стало более лояльно к этому вопросу и прерывание беременности можно сделать практически в любой клинике, где есть гинекологическое отделение. Но еще встречаются случаи нелегальных абортов, особенно среди молодых девушек, которые не афишируют свое положение. При проведении процедуры вне стен медицинского учреждения риск осложнений повышается в разы. Не рискуйте своим здоровьем! Всегда можно обратиться в частную клинику, где процедура аборта пройдет быстро, максимально безопасно и с сохранением вашей конфиденциальности.

Аборт в домашних условиях

Стоит помнить, что аборт — это радикальная мера и прибегать к этой процедуре стоит в крайних случаях. Никогда не принимайте средства народной медицины для прерывания нежелательной беременности-это очень опасно и может привести к негативным исходам. Лекарственные препараты – таблетки для аборта нельзя купить в аптеке, т.к. они поставляются исключительно в лечебные учреждения, которые имеют лицензию на данный вид деятельности. Важно понимать, что если беременность внематочная,при которой не применяются никакие другие средства ,кроме как оперативное вмешательство.

Где сделать прерывание беременности(аборт)?

Прерывание беременности можно сделать как в государственных лечебных учреждениях, так и в платных центрах. Клиника «Нарвская» оказывает данную услугу, а врачи имеют огромный опыт и соответствующие сертификаты. Врач-гинеколог сделает УЗИ для определения срока беременности, проведет консультацию о методах прерывания, расскажет о возможных противопоказаниях и осложнениях.

Первые 12 недель после зачатия ребенка — это период активного роста и развития эмбриона, поэтому ведение беременности в 1 триместре под наблюдением квалифицированного и заботливого акушер-гинеколога может стать наилучшим решением для родителей и малыша. В этой статье мы подробно рассмотрим, в чем заключается особенность этого периода, почему позаботиться о здоровье мамы и ребенка очень важно уже сейчас и что входит в программу профессионального ведения беременности в 1 триместре в нашей клинике.

Развитие плода в 1 триместре беременности (1-12 неделя)

Задержка менструации на 10-14 дней — повод обратиться к гинекологу. Под 1 триместром беременности принято считать период развития эмбриона (плода) с момента оплодотворения яйцеклетки и крепления зиготы (плодного яйца) к стенке матки до 12-й недели. Этот этап характеризуется последовательной сменой бластогенеза, органогенеза, плацентарии, а также включает начало фетального периода, когда у плода уже сформированы все системы органов, конечности и даже визуальный облик младенца.

Именно 1 триместр беременности акушер-гинекологи называют «критическим» , поскольку, с одной стороны, в этот период в организме женщины происходят самые сложные динамичные процессы: оплодотворение, крепление зиготы, закладывание всех систем организма малыша. С другой, — именно на этом сроке плод наиболее чувствителен к повреждающим факторам, поэтому существует вероятность возникновения осложнений беременности и отклонений в развитии плода, если к этому есть предпосылки. Причем этот риск даже выше, чем во 2 или 3 триместрах беременности. Неразвивающаяся беременность — один из наиболее существенных и распространенных рисков, который может проявиться уже на раннем сроке беременности.

Особенно внимательными к развитию беременности в 1 триместре должны быть мамы, которые ранее сталкивались с проблемой бесплодия, невынашивания, внематочной беременностью. Акушер-гинекологи нашей клиники не только сами проведут пренатальную диагностику в рамках программы наблюдения за развитием малыша, но и в условиях стационара помогут скорректировать патологии в развитии плода. Мы ведем беременность после ЭКО и уже более 20 лет помогаем женщинам испытать радость материнства.

Как проходит 1-2 неделя беременности

Срок беременности исчисляется с 1 дня последней менструации. Беременность начинается с овуляции и оплодотворения. На этом этапе происходит крепление зиготы в полости матки. Крайне важно, чтобы анатомия (проходимость) маточных труб женщины не была нарушена. Эндометрий должен быть готов к принятию зиготы, а в полости матки (ее слизистой оболочке) не должно быть никаких воспалительных процессов — это повышает вероятность низкой плацентации. Движение зиготы по маточной трубе занимает, в среднем, 2-3 суток. Нарушение проходимости маточных труб и, в связи с этим, задержка оплодотворенной яйцеклетки может стать причиной внематочной беременности.

В рамках планирования и ведения беременности (в 1 триместре) женщина проходит УЗИ диагностику, а также сдает анализы, направленные на выявление таких отклонений. Именно при этом сроке беременности уже можно определить плодное яйцо в матке и, например, исключить внематочную беременность.

Главным индикатором, по которому констатируют беременность и далее наблюдают за ее развитием, является уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) в крови. При положительном результате теста на беременность уровень ХГЧ превышает 30. Диагностировать беременность по ХГЧ можно уже через 2-4 дня после задержки менструации.

На начальном этапе ведения беременности в 1 триместре крайне важно восполнить дефицит питательных веществ (железа, магния, фолиевой кислоты), которые дают необходимые компоненты для роста плода, восстановить гормональный баланс. Делать это необходимо строго под контролем врача и уже после сдачи анализов — самопроизвольный прием медикаментов даже растительных может нанести непоправимый ущерб здоровью матери и ребенка.*

* Печально известный исторический пример — талидамидная катастрофа 1961 г.

Как проходит 3-8 неделя беременности

У эмбриона формируются органы: сердце, нервная трубка, кишечник и др. Плацента осуществляет ряд жизненно-важных функций: питание, дыхание, выделение, синтез гормонов и питательных веществ, кровообращение. Процессы активного синтеза белков и факторы роста эмбриона требуют от мамы хорошего кровоснабжения.

Органогенез с 3 недели беременности считается самым важным и рискованным периодом развития. Любой внутренний сбой в связке: «мать — плацента — формирующиеся органы эмбриона» может привести к фатальным порокам развития.

На 6-7 неделе беременности УЗИ-диагностика уже позволяет зафиксировать сердцебиение малыша.

На 7-8 неделе 1 триместра беременности у плода формируются конечности, завершается процесс эмбриогенеза — это значит, что у эмбриона в зачаточном состоянии сформированы все органы и ткани.

Срок 7-8 недель является оптимальным для того, чтобы пройти первое масштабное клинико-лабораторное обследование и встать на учет. Вы можете обратиться в нашу клинику по вопросу ведения беременности в 1 триместре — мы сами заведем будущей маме обменную карту и поможем пройти современную диагностику в комфортных условиях.

Как проходит 9 — 12 неделя беременности

Стадия активного роста и усложнения организма малыша. У плода формируется лимфатическая система и появляются сложные рефлексы — ребенок может закрывать ладонями лицо, подносить большой палец ко рту.

Таким образом, в 1 триместре беременности в организме женщины происходят наиболее важные и существенные изменения — он начинает работать буквально за двоих, направляя ресурсы на активный рост и развитие плода. Чтобы обеспечить хорошее кровообращение, усиливается работа сердца. Чтобы малыш получал необходимое количество кислорода — интенсивнее становится легочная вентиляция. Почки теперь отвечают за выведения продуктов обмена матери и плода. Матка увеличивается в размере, что нередко приводит к застойным движениям в кишечнике — к запорам. Меняются вкусовые ощущения; женщина может испытывать тошноту и токсикоз в 1 триместре беременности. Легкая степень токсикоза на раннем сроке беременности лечится медикаментозно. Средняя и тяжелая степень токсикоза в 1 триместре беременности лечится в условиях дневного стационара (например, с использованием гормональной инфузионной терапии).

Важно, чтобы будущая мама не просто проходила обследования по программе, но и получала поддержку. Обращаясь по вопросу ведения беременности в 1 триместре в нашу клинику, вы можете рассчитывать на помощь высокопрофессиональных акушер-гинекологов, постоянную обратную связь с доктором, европейский уровень медицинского сервиса.

Программа ведения беременности в 1 триместре

План обследований во время 1 триместра беременности разработан строго в соответствии с нормативными документами Министерства Здравоохранения РФ и не содержит «ненужных» обследований.

Программа ведения беременности включает:

• Первичную консультацию акушер-гинеколога, а также повторную по результатам пройденных обследований — это ваш главный врач и наставник. На первой консультации доктор изучает анамнез будущей мамы, дает направление на обследование, помогает в решении наиболее существенных вопросов исходя из полученных данных о состоянии здоровья женщины. Повторный прием назначается уже после пренатального УЗИ и биохимического скрининга. Акушер-гинеколог ставит пациентку на учет по беременности, заполняет всю документацию, дает рекомендации.
• Прием терапевта — этот врач поможет оценить общее состояние здоровья, прогнозировать риски развития наиболее вероятных заболеваний на этапе беременности и принять своевременные меры. Это очень важно, поскольку во время беременности женщина строго ограничена в приеме лекарств и медикаментов.
• ЭКГ (электрокардиограмму) — позволяет оценить состояние сердца и выявить патологии: нарушение ритма, кровообращения.
• Прием ЛОР-врача — от заболеваний уха, горла и носа (простуды, ОРВИ, ангины) не застрахована ни одна женщина, поэтому важно своевременно провести санацию, чтобы избежать медикаментозного лечения при беременности.
• Консультация офтальмолога — врач проверяет зрение и оценивает состояние сетчатки, а также определяет — может ли женщина родить самостоятельно или с помощью кесарева сечения. Не только роды могут повлиять на зрение, но токсикоз и другие осложнения беременности.
• УЗИ почек и мочевого пузыря — позволяет оценить состояние внутренних органов, выявить скрытые заболевания (воспалительные, мочекаменную болезнь) и новообразования.
• УЗИ малого таза — помогает изучить анатомию органов малого таза, выявить гинекологические заболевания и возможные риски осложнений.
• УЗИ плода (выполняется врачом-перинатологом на 11-14 неделе беременности) — позволяет впервые за беременность увидеть, как растет малыш и все ли у него хорошо.
• Биохимический анализ крови — исследование более 15 важнейших показателей (сахар, белок, железо и др.).
• Общий анализ крови — важнейший анализ, в результате которого врач получает показатели тромбоцитов, гемоглобина, эритроцитов и др., а затем может точно оценить общее состояние организма будущей мамы.
• Общий анализ мочи — позволяет оценить, как работают почки и мочевыделительная система, а также выявить такие патологии как гестоз и эклампсия.
• Группа крови — анализ позволяет ответить на вопрос, нет ли резус-конфликта по группе крови у мамы и малыша.
• Анализ крови на гормоны — очень важный анализ, который дает понимание специфики обмена веществ и позволяет прогнозировать, как будет развиваться плод.
• Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит В,С — является обязательным для будущей мамы.
• ПРЦ-диагностика — лабораторный анализ, направленный на выявление многих скрытых инфекционных возбудителей (от пневмонии до герпеса).
• Лабораторно исследование гинекологического мазка — анализ микрофлоры влагалища, канала шейки матки, мочеиспускательного канала позволяет выявить скрытые воспалительные процессы и их возбудителей (гонококк, трихомонада)
• Биохимический скрининг (РАРР-А,ХГЧ, расчет риска) — это очень важное обследование, которое позволяет оценить риск хромосомной патологии, получить важнейшие показатели развития плода, а также ответить на вопрос, не целесообразно ли назначение инвазивных методов диагностики.
• Расширенная коагулограмма с определением волчаночного типа Ат+ — позволяет оценить риск тромбозов и кровотечений, которые могут привести к невынашиванию беременности.

Ведение беременности после ЭКО в 1 триместре

Программа ведения беременности после ЭКО в 1 триместре может несколько отличаться от обычной. Во-первых, женщина продолжает наблюдаться в центре ЭКО у репродуктолога вплоть до срока 6-7 недель, когда врач может зафиксировать сердцебиение эмбриона. Только после этого будущая мама может обратиться к акушер-гинекологу. На первом этапе врач принимает решение о целесообразности поддерживающей гормональной терапии, назначенной ранее в центре ЭКО. По возможности, мы стараемся либо уменьшить дополнительную гормональную терапию, либо отменить.

Таким образом, наблюдение за беременностью после ЭКО начинается на более раннем сроке, а программа может быть скорректирована в зависимости от особенностей индивидуального случая: одноплодная это или многоплодная беременность, какие проблемы стоит учитывать и др.

Преимущества ведения беременности в нашей клинике

Отделение гинекологии и акушерства клиники Пирогова на Васильевском острове (СПб) входит в ТОП-3 лучших в городе по результатам VIII и IX рейтинга частных клиник (2018—2019 гг.). Посмотреть отзывы о ведении беременности можно на нашем сайте, а также на независимых площадках. Обращаясь к нам, вы можете быть уверены в высоких стандартах диагностики и профессионализме врачей. Своим пациентам мы предлагаем:

• Услуги опытных, внимательных и заботливых акушер-гинекологов — наши специалисты работали и повышали квалификацию в клиниках Финляндии, Франции, США, а также в родильных домах Санкт-Петербурга.
• Наличие своей лаборатории и всех узкопрофильных врачей в одном месте, а также медицинские кабинеты, оснащенные оборудованием нового поколения. Все обследования вы сможете пройти в комфортной обстановке и без очередей. Мы гарантируем достоверность результатов. Приезжать за ними не нужно — мы отправим все на электронную почту. .
• Демократичные цены на ведение беременности в 1, 2, 3 триместрах. .
• Клиника расположена на Васильевском острове — в живописном историческом районе недалеко от ст. м. Василеостровская. по ДМС.

Записаться на прием к гинекологу можно через наш сайт или по телефону 320-70-00 .

Мы постараемся ответить на самые распространенные вопросы, задаваемые вами.

• Чем опасны воспалительные заболевания при беременности?
• Какие обследования необходимы во время беременности, чтобы избежать этой проблемы?

Профилактику инфекций необходимо начинать еще до планирования беременности.

Так, если в норме овуляция бывает в середине цикла, то при хроническом воспалении, в результате нарушения выработки гормонов яичниками, она наступает позже положенного, почти перед менструацией- следовательно яйцеклетка старится!

2. На месте яйцеклетки после овуляции образуется особая железа — желтое тело. Эта железа вырабатывает гормон прогестерон, который обеспечивает начало беременности, и является основным сохраняющим беременность фактором в первом триместре. При хроническом сальпингоофорите (воспалении) овуляция происходит несвоевременно, и желтое тело работает неполноценно, вырабатывая недостаточное количество прогестерона. Этот фактор зачастую может служить причиной угрозы прерывания беременности в первом триместре.
3. Очень часто основной причиной внематочной беременности является воспалительный процесс. В его результате происходит разрастание соединительной ткани и сужение просвета маточных труб. Кроме этого, нарушается работа ресничек мерцательного эпителия — клеток, покрывающих изнутри просвет маточных труб и способствующих продвижению яйцеклетки в полость матки.

Влияние воспалительных заболеваний при беременности.

1. Повреждение внутренних слоев матки приводит к изменению системы защиты внутри матки. Внутренний слой матки, стараясь защититься от факторов агрессии (микробов, вирусов, вызвавших воспаление), воспринимает эмбрион так же, как чужеродный агент (микроб), и в результате происходит отторжение – (расплавление) эмбриона- выкидыш.

2. Если все-таки плодному яйцу удается прикрепиться, то в большинстве случаев это происходит в нижних отделах матки, то есть формируется низкое прикрепление или предлежание плаценты. Эти состояния служат факторами риска по возникновению кровотечения во время беременности.

3. Хронический воспалительный процесс может приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток эндометрия: организм начинает вырабатывать антитела к собственным клеткам, то есть происходит разрушение клеток собственного организма. Указанный процесс является наиболее частой причиной развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Одним из симптомов данного осложнения является образование тромбов. Во время беременности возникновение микротромбозов в области плаценты приводит к отслойке плаценты, внутриутробной задержке роста плода, развитию гестоза — осложнения беременности, часто проявляющегося появлением белка в моче, отеков, повышением артериального давления.
4. В условиях хронического воспалительного процесса половых органов на фоне беременности происходит сбой в иммунной системе, которая служит для распознавания и выведения из организма чужеродных веществ. Клетки крови, участвующие в иммунном ответе, оказывают токсическое действие на развитие эмбриона и формирование плаценты.

Все перечисленные нарушения в организме, возникающие при воспалительном процессе женских половых органов, могут приводить к следующим патологиям:

• анэмбрионии, т.е. отсутствию эмбриона в плодном яйце;
• неразвивающейся, или замершей, беременности (при этом происходит гибель эмбриона);
• самопроизвольным выкидышам на различных сроках беременности;
• преждевременным родам;
• внутриутробной гибели плода;
• инфицированию плода.

Внутриутробное инфицирование возможно, если во время беременности происходит активация воспалительного процесса.

На ранних сроках беременности внутриутробное инфицирование может приводить к формированию различных пороков развития плода,

На более поздних — к синдрому задержки роста плода.

Такой малыш после родов хуже адаптируется, порой требует дополнительного лечения.

Поэтому новорожденным, чьи мамы страдали хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, проводят дополнительное исследование на инфекции.

Во время родов

1.Воспалительные заболевания различных отделов половой системы могут оказывать отрицательное влияние и на течение родов. Одним из наиболее частых осложнений в родах является преждевременное или раннее излитие околоплодных вод.

Большинство микроорганизмов обладают набором особых ферментов, которые способны повлиять на плодные оболочки и привести к несвоевременному излитию околоплодных вод. Если в норме воды изливаются, когда схватки уже идут полным ходом, шейка матки полностью или почти полностью открыта, то при наличии воспалительных поражений воды могут излиться до начала схваток.

2. Также возможно развитие слабости родовой деятельности; кроме того, длительный безводный промежуток является предрасполагающим фактором для инфицирования матки, плодных оболочек и самого плода. Многоводие-, которое зачастую сопровождает воспалительные процессы, также приводит к развитию первичной или вторичной слабости родовой деятельности. В этой ситуации матка чрезмерно растянута, не может хорошо сокращаться во время родов. Затяжные роды на фоне преждевременно излившихся околоплодных вод, а также необходимость применения родостимуляторов при развитии слабости родовой деятельности в конечном итоге отрицательно сказываются на состоянии новорожденного.

После родов

1. Воспалительный процесс половых органов не проходит бесследно и в послеродовый период. Повышается вероятность развития послеродового эндомиометрита, который проявляется недостаточным сокращением матки, повышением температуры, появлением болей внизу живота, усилением кровянистых выделений, появлением характерных зловонных выделений.

Такое состояние требует лечения в стационаре.

хронический воспалительный процесс, протекающий чаще всего в скрытой форме, приводит к выраженным изменениям иммунной системы, системы гемостаза (свертывающей системы крови) и к грозным осложнениям во время беременности, в родах и в послеродовый период.

Во время вынашивания малыша всем женщинам, страдавшим до беременности воспалительными заболеваниями гениталий, проводят исследования для исключения инфекций, в том числе и передающихся половым путем. При выявлении тех или иных возбудителей производят соответствующее лечение.

Всем женщинам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, проводят лечение, направленное на профилактику кислородной недостаточности (гипоксии) плода, назначают препараты, улучшающие кровообращение в плаценте.

Каждая женщина должна с особой ответственностью подойти к планированию беременности. Обследование до беременности и ликвидация очагов воспаления помогут избежать осложнений во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60–65% случаев тазового предлежания • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25–35% случаев тазового предлежания • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода •• Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода •• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания.

Статистические данные. Частота возникновения — 2,7–5,4% всех беременностей. В 15–30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2500 г).
Этиология • Сужение таза, аномальная форма таза • Пороки развития матки • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки • Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия • Предлежание плаценты • Атония матки, большое количество родов в анамнезе, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз • Малая масса плода или недоношенность, многоплодие • Чрезмерная подвижность плода при многоводии.

Клиническая картина • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз • С помощью приёмов Леопольда (см. Беременность нормальная) определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Специальные исследования • Влагалищное исследование во время родов •• При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода •• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб •• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид •• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода ••• У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен ••• Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно «поздороваться» ••• Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом •• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов
• Первый момент — внутренний поворот ягодиц, он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается под копчиком.
• Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
• Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
• Четвёртый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
• Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
• Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя, затылок.
• При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения беременности • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды • При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода (в 80–90%).
Тактика ведения родов
• Первый период родов (период раскрытия). Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).
• Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь •• Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх •• Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании •• Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода) •• Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо–Левре-Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.
• Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все 4 этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
• Показания к операции •• Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым состоянием роженицы (например, эклампсия) •• Острая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения •• Предшествующий классический поворот плода на ножку.
• Условия проведения •• Полное раскрытие шейки матки •• Отхождение околоплодных вод •• Соответствие размеров плода и таза роженицы.
• Техника операции •• Первый момент. Различают 2 способа ••• Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах
, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца ••• Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно •• Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам ••• К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток ••• После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией •• Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии.

Кесарево сечение
• Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) •• Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более •• Рубец на матке •• Крупный плод •• Выпадение петель пуповины •• Частичное предлежание плаценты.
• Противопоказания •• Внутриутробная гибель плода •• Уродство или глубокая недоношенность плода •• Острое инфекционное заболевание у женщины. Кесарево сечение нежелательно при длительном безводном периоде (свыше 12 ч).
• Условия проведения кесарева сечения •• Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) •• Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) •• У беременной нет признаков инфицирования.
• Подготовка пациентки •• Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости •• Необходимо подготовиться к возможному переливанию плазмы, крови во время операции •• Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнён.
• Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин.
• Ход операции •• Рассечение брюшной стенки •• Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия •• Рассечение миометрия (разрез по Керру–Гусакову, по Селлхайму или по Сангеру) ••• Разрез по Керру–Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят в нижнем сегменте матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов ••• Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки ••• Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки •• Ребёнка бережно извлекают руками •• Извлекают отделившийся послед со всеми оболочками •• Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин, энзапрост и др.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков оболочек •• Однорядное ушивание матки. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом.
Наблюдение • Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода • Наблюдение за родильницей проводят как и после других родов.
Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода показана до 35 нед беременности.
Осложнения • Запрокидывание ручек • Несвоевременное излитие околоплодных вод • Аномалии родовой деятельности • Выпадение пуповины и мелких частей плода • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода • Разгибание головки • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода • Асфиксия плода.
Течение и прогноз • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

МКБ-10 • O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания • O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Примечания • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения •• Полное предлежание плаценты •• Абсолютно узкий таз •• Несоответствие размеров таза женщины и головки плода •• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении •• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении •• Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка •• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища •• Угрожающий или начинающийся разрыв матки •• Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях •• Несостоятельность рубца на матке •• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки •• Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС).

Код вставки на сайт

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60–65% случаев тазового предлежания • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25–35% случаев тазового предлежания • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода •• Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода •• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания.

Статистические данные. Частота возникновения — 2,7–5,4% всех беременностей. В 15–30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2500 г).
Этиология • Сужение таза, аномальная форма таза • Пороки развития матки • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки • Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия • Предлежание плаценты • Атония матки, большое количество родов в анамнезе, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз • Малая масса плода или недоношенность, многоплодие • Чрезмерная подвижность плода при многоводии.

Клиническая картина • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз • С помощью приёмов Леопольда (см. Беременность нормальная) определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Специальные исследования • Влагалищное исследование во время родов •• При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода •• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб •• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид •• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода ••• У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен ••• Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно «поздороваться» ••• Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом •• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов
• Первый момент — внутренний поворот ягодиц, он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается под копчиком.
• Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
• Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
• Четвёртый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
• Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
• Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя, затылок.
• При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения беременности • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды • При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода (в 80–90%).
Тактика ведения родов
• Первый период родов (период раскрытия). Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).
• Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь •• Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх •• Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании •• Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода) •• Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо–Левре-Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.
• Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все 4 этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
• Показания к операции •• Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым состоянием роженицы (например, эклампсия) •• Острая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения •• Предшествующий классический поворот плода на ножку.
• Условия проведения •• Полное раскрытие шейки матки •• Отхождение околоплодных вод •• Соответствие размеров плода и таза роженицы.
• Техника операции •• Первый момент. Различают 2 способа ••• Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах
, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца ••• Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно •• Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам ••• К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток ••• После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией •• Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии.

Кесарево сечение
• Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) •• Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более •• Рубец на матке •• Крупный плод •• Выпадение петель пуповины •• Частичное предлежание плаценты.
• Противопоказания •• Внутриутробная гибель плода •• Уродство или глубокая недоношенность плода •• Острое инфекционное заболевание у женщины. Кесарево сечение нежелательно при длительном безводном периоде (свыше 12 ч).
• Условия проведения кесарева сечения •• Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) •• Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) •• У беременной нет признаков инфицирования.
• Подготовка пациентки •• Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости •• Необходимо подготовиться к возможному переливанию плазмы, крови во время операции •• Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнён.
• Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин.
• Ход операции •• Рассечение брюшной стенки •• Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия •• Рассечение миометрия (разрез по Керру–Гусакову, по Селлхайму или по Сангеру) ••• Разрез по Керру–Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят в нижнем сегменте матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов ••• Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки ••• Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки •• Ребёнка бережно извлекают руками •• Извлекают отделившийся послед со всеми оболочками •• Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин, энзапрост и др.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков оболочек •• Однорядное ушивание матки. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом.
Наблюдение • Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода • Наблюдение за родильницей проводят как и после других родов.
Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода показана до 35 нед беременности.
Осложнения • Запрокидывание ручек • Несвоевременное излитие околоплодных вод • Аномалии родовой деятельности • Выпадение пуповины и мелких частей плода • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода • Разгибание головки • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода • Асфиксия плода.
Течение и прогноз • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

МКБ-10 • O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания • O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Примечания • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения •• Полное предлежание плаценты •• Абсолютно узкий таз •• Несоответствие размеров таза женщины и головки плода •• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении •• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении •• Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка •• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища •• Угрожающий или начинающийся разрыв матки •• Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях •• Несостоятельность рубца на матке •• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки •• Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС).

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) представляют собой группу инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусами, поражающими главным образом дыхательные пути. Поэтому их также называют вирусными инфекциями дыхательных путей. Все об ОРВИ, особенностях инфекции во время беременности, а также о вакцинации нам расскажет врач-терапевт Самигуллина Диана Наилевна.

Наиболее часто ОРВИ проявляются воспалением слизистой оболочки носа (ринит), горла (фарингит), бронхов (бронхит) и изредка воспалением легких (пневмония).

Заболеваемость ОРВИ обычно имеет сезонный характер и повышается в осенне-зимний период. Поэтому ОРВИ следует отличать от других острых респираторных заболеваний, сходных по симптоматике, но вызванных бактериями (стрептококки, стафилококки). Лечение в этих случаях различно, поэтому важно сразу обратиться за медицинской помощью.

Предрасполагающие факторы

Факторами риска развития ОРВИ могут быть:

• переохлаждение;
• иммунодефициты;
• гормональные изменения;
• отсутствие полноценного питания;

• дефицит витаминов и микроэлементов;
• хроническое недосыпание;
• психологические стрессы;
• тяжелая физическая работа.

Кто они, возбудители ОРВИ, и как передаются?

Возбудителями ОРВИ чаще всего бывают вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Несмотря на разнообразие известных возбудителей, симптомы ОРВИ во всех случаях примерно одинаковы, и в повседневной жизни часто используется общее название «грипп».

Наиболее часто ОРВИ вызываются вирусом гриппа.

Вирусные инфекции дыхательных путей передаются от больного человека здоровому воздушно-капельным путем, то есть при чихании и кашле, во время разговора или при поцелуе. Также они могут передаваться через рукопожатие и предметы общего пользования (перила, дверные ручки, компьютерные мыши и т.д.).

На что следует обратить особое внимание?

Для ОРВИ характерны следующие симптомы:

• повышение температуры тела (часто выше 38°C);
• заложенность носа и слизистое отделяемое из него;
• слезотечение;
• першение и боль в горле;
• боль в мышцах;

• кашель (в первые дни заболевания кашель сухой, затем переходит во влажный);
• нередко тошнота и рвота;
• общее плохое самочувствие (слабость, быстрая утомляемость, сонливость).

Средняя длительность заболевания 7-12 дней.

В то же время, для отдельных ОРВИ характерны свои отличительные особенности:

• для парагриппа – осиплость голоса вплоть до полной его потери, боль в горле, сухой кашель;
• для респираторно-синцитиальной инфекции – выраженный насморк, длительный сухой мучительный кашель;
• для риновирусной инфекции – постоянное чихание, заложенность носа, боль в горле при глотании;
• для аденовирусной инфекции – насморк, обильное слезотечение, боль в горле, увеличение лимфоузлов.

ОРВИ и беременность.

Беременность повышает риск как возникновения ОРВИ, так и более тяжелого течения заболевания и развития осложнений. Это связано с изменениями в иммунной системе, которые характерны для беременности. В частности, у будущих мам возникает небольшой временный иммунодефицит, который проходит сам собой в послеродовом периоде. Некоторое подавление иммунитета при беременности необходимо, т.к. женщина вынашивает малыша, который генетически отличается от нее на 50%. Эти сдвиги в работе иммунной системы могут снижать защиту женщины от вирусных инфекций.

Наибольшую опасность для беременных представляет инфекция, вызванная вирусом гриппа. При этом может происходить нарушение гормонального фона и изменение архитектуры строения плаценты. В ней возникают воспалительные и склеротические изменения, что приводит к нарушению ее функции и снижению питания плода. В период ОРВИ уменьшается двигательная активность плода. Гриппозная инфекция может вызывать задержку внутриутробного развития плода и в редких сложных случаях его гибель. Также возможно нарушение целостности амниотической мембраны и преждевременные роды, недоношенность или недостаточный вес при рождении.

Внутриутробное инфицирование плода вирусом может приводить к нарушению функции дыхательной системы после рождения и длительному состоянию хронического воспаления. Нередкими осложнениями являются нарушения психоневрологического развития ребенка, а также пороки развития сердечно-сосудистой и нервной системы. Инфекция влияет и на состояние самой беременной: повышается риск развития токсикоза и вероятность возникновения бактериальных инфекций (Streptococcus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus).

Влияние ОРВИ зависит также от срока беременности, на котором развилось заболевание. В первом триместре у плода еще отсутствует защита плацентой, что повышает риск инфицирования и как следствие может возникнуть задержка неврологического развития и поведенческие отклонения. Во 2-3 триместрах заражение ОРВИ также может иметь последствия: задержку внутриутробного развития, внутриутробное инфицирование, нарушение структуры и функции плаценты, преждевременные роды и низкий вес плода.

Грипп нарушает здоровье будущей мамы, предрасполагает ее к развитию других инфекций, нарушает нормальное течение беременности и развитие плода, может привести к выкидышу или преждевременным родам.

Кроме того, ряд заболеваний предрасполагает к более тяжелому течению инфекции и развитию осложнений. К ним относятся: ожирение, сахарный диабет, бронхиальная астма, прием иммуносупрессивных препаратов, артериальная гипертензия. Беременным с данными заболеваниями следует быть особенно внимательным к своему здоровью и при появлении первых симптомов ОРВИ сразу же обратиться к врачу!

Вакцинация беременных против гриппа.

Избежать тяжелых последствий гриппозной инфекции поможет вакцинация беременных против гриппа.

Эта процедура планово выполняется в некоторых странах Европы и Америки уже более 20 лет, при этом её иммунологическая эффективность достигает 70 –85%.

Целью вакцинации будущих мам против гриппа является ограничение инфекции в случае эпидемического контакта женщины с больным человеком.

В поствакцинальном периоде происходит формирование специфического протективного иммунитета у женщин с последующей трансплацентарной защитой плода и новорождённого.

Профилактика ОРВИ при беременности:

• избегайте посещения людных мест;
• для поездок используйте личный транспорт или такси;
• проводите больше времени на свежем воздухе, выезжайте на природу;
• следите, чтобы питание было полноценным, с овощами и фруктами;
• одевайтесь в соответствии с погодой, избегайте переохлаждения и перегрева;

• после прогулки промывайте нос слабым солевым раствором;
• чаще проветривайте помещение и проводите влажную уборку;
• если в семье появился инфицированный гриппом, необходимо ограничение контактов с заболевшим, использование марлевой повязки, препаратов с интерфероном и оксолиновой мази.
• по согласованию с врачом принимайте поливитамины для беременных и занимайтесь физическими упражнениями.

Вакцинацию от гриппа рекомендуют проводить как на этапе планирования, так и во время беременности.

Вопрос о вакцинации от гриппа будущей маме важно решить со специалистом, который даст ответы на все интересующие вас вопросы.

Помните: при появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться к специалисту, который сможет подобрать максимально безопасное и эффективное лечение.

У вас появились вопросы?

Позвоните нам — мы ответим на все вопросы и при необходимости вместе с вами
подберем удобное для вас время первого приема.

Наши адреса: Казань, пр. Победы, 152/33
ул. Маяковского, 30

Уважаемые пациенты!

График работы клиники в обычном режиме:

Пн.-Пт.: 7.30 — 20.00
Сб.: 9.00 — 18.00
Вс.: 9.00 — 14.00

Пользовательское соглашение

Настоящее Пользовательское соглашение (далее – Соглашение) относится к сайту Клиники «9 месяцев», расположенному по адресу www.c9m.ru (Далее — Сайт)

1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление пользователю Клиники «9 месяцев» доступа к содержащимся на Сайте информации и личному кабинету.

2. Использование материалов Сайта регулируется нормами законодательства Российской Федерации и Международными правовыми нормами.

3. Обязательным условием для использования пользователем (в том числе в форме просмотра содержания) Сайта является полное согласие пользователя с Пользовательским соглашением и Политикой конфиденциальности, размещенными на Сайте.

4. Пользователь заполняет формы на сайте:

— «Авторизация (Регистрация, Личный кабинет)»

поля, касающиеся персональных данных: указание фамилии, имени, отчества, адреса электронной почты, номера контактного телефона, а также нажатие пользователем «Отправить» является акцептом настоящего пользовательского соглашения. Данным действием пользователь подтверждает, что он ознакомлен со всеми условиями Соглашения и в полной мере осознает их значение, а также возможные последствия нарушения этих условий.

5. Вся информация представленная на Сайте, не может считаться публичной офертой. Использование пользователем форм на сайте не устанавливает отношений между владельцем Сайта и пользователем и не свидетельствует о принятии владельцем Сайта заказа на оказание услуг. Информация, которую пользователь предоставляет через форму, используется для ответа на заданный вопрос, для связи с пользователем. Пользовательский отзыв может быть опубликован на сайте.

6. Использование услуг, предлагаемых на Сайте, может потребовать создания учётной записи пользователя (Личный кабинет пользователя). Для последующего входа на Сайт формируются уникальные авторизованные данные – логин и пароль. Данная информация является конфиденциальной и не подлежит разглашению, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации и настоящим Соглашением. При формировании пароля пользователю рекомендуется выбирать пароль достаточной сложности, которая исключает его подбор третьими лицами.

7. Пользователь несет персональную ответственность за сохранение конфиденциальности информации учётной записи, включая пароль, а также за всю без исключения деятельность, которая ведётся от имени пользователя учётной записи.

8. При создании учетной записи пользователь обязуется предоставлять только достоверную и полную информацию о себе, а также поддерживать данную информацию в актуальном состоянии. В случае предоставления недостоверной информации Администрации Сайта имеет право заблокировать либо удалить Личный кабинет пользователя и отказаться от дальнейшего предоставления услуг через сервисы Сайта.

9. Администрация Сайта имеет право в любой момент потребовать от пользователя предоставить документы, подтверждающие информацию, указанную Пользователем при регистрации. Не предоставление таких документов может быть расценено Администрацией Сайта как сообщение недостоверных данных при регистрации Пользователя и повлечь за собой последствия, указанные в п. 8 настоящего Соглашения.

10. Пользователь должен незамедлительно уведомить Администрацию сайта о несанкционированном использовании его учётной записи или пароля или любом другом нарушении системы безопасности.

11. Пользователь дает согласие на обработку следующих своих персональных данных: номера контактных телефонов; фамилия, имя и отчество; адреса электронной почты; пользовательские данные (стандартные данные, автоматически получаемые http-сервером при доступе к Сайту и последующих действиях Пользователя (IP-адрес хоста, вид операционной системы пользователя, страницы Сайта, посещаемые пользователем), информация, автоматически получаемая при доступе к Сайту с использованием закладок (cookies).

12. Пользователь подтверждает, что при заполнении форм на Сайте действует от своего имени и в своих интересах, подтверждает согласие на передачу владельцу Сайта своих персональных данных, путем указания их в ответе на запросы интерфейса Сайта, подтверждает достоверность предоставленных персональных данных. Риски, связанные с последствиями предоставления пользователем ложных сведений, несет сам пользователь в полном объеме.

13. Пользователь обязуется:

13.1. не распространять с использованием Сайта любую конфиденциальную и охраняемую законодательством Российской Федерации информацию о физических либо юридических лицах.

13.2. избегать любых действий, в результате которых может быть нарушена конфиденциальность охраняемой законодательством Российской Федерации информации, а также действий, которые приводят либо могут привести к нарушению отдельных положений законодательства Российской Федерации.

13.3. не осуществлять публикацию материалов в вопросах, призывающих к нарушению законодательства.

13.4. не предпринимать действий, которые могут помешать нормальному функционированию работы Сайта.

13.5. не использовать Сайт для распространения информации рекламного характера.

14. За администрацией сайта закреплено право изменения условий настоящего Соглашения в одностороннем порядке в любое время, которые вступают в силу с момента их опубликования.

15. Администрация Сайта не несет ответственность за ущерб, который может получить пользователь при прохождении по ссылкам других интернет-ресурсов, размещенным на Сайте.

16. Администрация Сайта не несет ответственность за ущерб, причиненный пользователю, в результате самостоятельно предпринятых им действий, руководствуясь информацией, размещенной на Сайте.

17. Администрация сайта имеет право раскрыть информацию о пользователе, если действующее законодательство Российской Федерации требует такого раскрытия.

18. Администрация сайта имеет право опубликовать вопрос и ответ на него с обезличенными персональными данными.

19. Любое использование, присвоение, копирование, распространение информации, размещенной на Сайте, не допускается и влечет применение мер ответственности.

20. При цитировании материалов Сайта, ссылка на Сайт обязательна.

21. Пользователь подтверждает, что ознакомлен со всеми пунктами настоящего Соглашения, Политикой обработки персональных данных и безусловно принимает их. Пользователь, действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, дает свое согласие Клинике «9 месяцев», которая расположена по адресу: Республика Татарстан, г. Казань. ул. Проспект Победы, дом 152/33, на обработку своих персональных данных на условиях настоящего соглашения.

22. Персональные данные не являются общедоступными. Цель обработки персональных данных: идентификация пользователя в рамках предоставления платных медицинских услуг; осуществление дистанционного взаимодействия Общества с пациентами и иными заинтересованными лицами в рамках сервисно-информационного обслуживания путем использования телефонной связи, электронной почты, сайта Общества в сети «Интернет», в том числе путем направления уведомления, запросов информации, касающихся Сервиса и оказания услуг; предоставление пользователю сервисов, доступных для использования на Сайте.

23. Основанием для обработки персональных данных является: ст. 24 Конституции Российской Федерации; ст.6 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных»; Устав ООО Клиника «9 месяцев».

24. В ходе обработки с персональными данными совершаются следующие действия: сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (распространение, предоставление, доступ); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

25. Обработка персональных данных может быть прекращена по запросу субъекта персональных данных. Хранение персональных данных, зафиксированных на бумажных носителях осуществляется согласно Федеральному закону №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и иным нормативно правовым актам в области архивного дела и архивного хранения.

26. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем путем направления письменного заявления в Клинику «9 месяцев» или его представителю по адресу, указанному в п. 21 данного Соглашения.

27. Соглашение вступает в силу с момента принятия пользователем его условий.

Рождение близнецов случается тогда, когда два эмбриона развиваются в матке, разделяя ее прострaнcтво между собой. В некоторых случаях это монохориальная диамниотическая двойня, а в некоторых – нет. Чем различаются между собой эти типы многоплодной беременности, и как они влияют на организм женщины.

Эмбрионы в утробе матери могут делить на двоих одну плаценту и могут быть одного или разных полов. Яйцеклетка оплодотворяется двумя cпepматозоидами, и за счёт этого образуются два эмбриона, из которых растут двое идентичных детей. Матка, являясь уникальным органом, легко адаптируется к их потребностям.

Будущая мама, беременная двойней, должна вдвойне внимательнее следить за своим здоровьем под чутким контролем акушерки или лечащего врача. Женщине, вынашивающей многоплодную беременность, рекомендуют проходить не только все необходимые осмотры и анализы, но и также перейти на здоровое питание и стиль жизни. По сравнению с одноплодной беременностью, при многоплодной должно быть:

• Обязательное прохождение УЗИ в 12 и 24 недели, чтобы оценить развитие детей. Формирование каждого ребенка должно происходить правильно и своевременно, в соответствии со всеми нормами роста и развития;
• В дополнение к УЗИ рекомендуется проводить контроль артериального давления каждые две недели, и регулярно замерять увеличение веса матери. Кроме того, на раннем сроке рекомендуется сделать анализ крови на уровень гормонов, уровень сахара и возможный резус-конфликт, вероятность которого повышается;
• Чаще посещать врача, чтобы оценить здоровье матери и плода. Важно также контролировать изменения в шейке матки во избежание преждевременных родов;
• Оценка питания женщины и ее физической нагрузки. Занятия йогой, гимнастика в бассейне, пилатес положительно влияют на укрепление мышц спины, которые особенно страдают при удвоенной нагрузке;
• Амниоцентеза должен производиться дважды в случае, если каждый из плодов изолирован, и питается от своей пуповины.

Признаки и виды беременности с несколькими плодами

Бихориальная беременность является самой распространенной. В настоящее время врачи отмечают увеличение количества двойняшек благодаря применению ЭКО-технологий, гормональной стимуляции овуляции и лечения бесплодия, применения кoнтpaцептивных гормональных средств и лечения гормонами. Кроме того, выше риск появления МБ у женщины старше 35 лет.

Может быть многоплодная беременность:

• Разнояйцевая, при которой из 2 или больше разных яйцеклеток в животе матери формируются эмбрионы, которые имею собственные плаценты, пуповины и омниотические оболочки;
• Однояйцевая, то есть сформированная из одной оплодотворенной, но неправильно поделившейся яйцеклетки. Такая беременности может быть бихориальной и монохориальной, то есть с одной и с двумя плацентами.

Чаще всего многоплодная беременность является дизиготной, разнояйцевой. Это значит, что в момент оплодотворения было 2 взрослых яйцеклетки и 2 cпepматозоида, которые их оплодотворили. В организме здоровой женщины такое случается редко, поскольку уровень гормонов чаще всего не дает расходовать ресурсы организма попусту и выпускать больше яйцеклеток, чем нужно. Но, если уровень гормонов изменен, яйцеклеток может быть больше.

• Повышенный уровень гормона ХГЧ. Рост гормона в крови женщины можно определить даже на ранних сроках по тест-полоске, на которой появляется жирная вторая полоса;
• Формирование полосы на передней стенке матки, делящей ее на две части. Полоса может быть вертикальной или горизонтальной. Это связано с расположением в животе эмбрионов, которые уже на ранних сроках занимают место в матке и практически не меняют его следующие недели;
• Раннее появление живота и быстрое увеличение его размеров;
• Отчетливое прослушивание 2 сердцебиений в разных участках живота, и результаты УЗИ. ДО 12 недели, то возможны ошибки, но на более поздних сроках УЗИ – самый точный показатель;
• Одним из признаков рождения близнецов считается генетическая предрасположенность. Считается, что если в семьях у родителей было большое количество близнецов, то вероятность рождения двойняшек в следующих поколениях растет;
• Существуют и не обязательный показатель многоплодной беременности. Например, сонливость и апатичность уже в первые недели, ранний токсикоз, изменение кожных покровов на лице и животе. На все эти признаки напрямую влияет уровень гормонов в организме женщины, который изменяется на ранних сроках вынашивания ребенка.

Есть и другие признаки МБ, по которым можно предсказать рождение двух или более детей сразу. Но все эти признаки относятся к более поздним срокам, и определяются по большей части акушером-гинекологом в больнице.

Второй вид многоплодной беременности – монохориальная, с одной плацентой и двумя пуповинами. Этот вид вынашивания нескольких детей встречается реже, и определить ее рекомендуется на ранних этапах, чтобы у врачей была возможность повлиять на ее развитие, и сохранить женщине здоровье.

Монохориальная двойня

Когда оплодотворяется одна яйцеклетка, чтобы впоследствии разделиться на две части, итогом становится многоплодная монозиготная беременность. Степень идентичности двойняшек тогда зависит от времени разделения зиготы, которое зависит от того, какой уровень гормонов у матери во время первой недели.

Если разделение зиготы происходит в 1-3 день днем после слияния, а так происходит в 30% случаев, говорится о появлении МДД. Формирующиеся плоды практически не зависят друг от друга, развиваются по отдельности, но получают питание от одной плаценты. Когда же разделение происходит после четвертого дня от зачатия, возникает монохориальная моноамниотическая двойня, при которой зародыши разделяют одну плаценту и один плодный мешок на двоих. Такое происходит в одном случае из 400.

Многоплодая МД беременность возникает гораздо чаще чем монохориальная моноамниотическая (70% случаев), и имеет высокий процент благополучного завершения. Беременность многоплодная монохориальная моноамниотическая имеет высокий риск (от 80% и выше) формирования узлов между двумя пуповинами, и этим объясняется высокая cмepтность эмбрионов на ранних сроках в животе матери.

Близнецы в монохориальной двойне являются монозиготными, а следовательно, генетически идентичными.

Типы монохориальной двойни

Монохориальная беременность разделяется:

Беременность многоплодная монохориальная моноамниотическая характеризуется едиными плацентой и амниотической жидкостью на два плода. Из-за движений ребенка и расположения эмбрионов в матке на пуповине часто появляются узлы. Они возникают уже на ранних сроках вынашивания близнецов, и часто служат причиной высокой cмepтности эмбрионов. Это явление непредсказуемо, и предотвратить его практически невозможно. Тем не менее, статистика приводит и случаи успешного завершения беременности, при условии проведении постоянного мониторинга, УЗИ, и плановых родов на раннем сроке, в 32 недели.

Иногда моноамниотическая беременность характеризуется переливанием крови от ребенка к ребенку. Такое случается очень редко, и связано в частности с близостью пуповин двух плодов, и наличием анастомоза в двустороннем потоке.

Двойня МД случается раз на 400 случаев. В ней 2 генетически идентичных плода разделяют между собой одну плаценту, но находятся в разных мешках. Риск не довести беременность до родов в этом случае значительно возрастает по сравнению с бихориальной беременностью. Увеличивается вероятность:

• Выкидыша;
• Задержки роста, т.е. несоответствия между размерами первого и второго ребенка часто больше 20-25%. Такое встречается в 25% случаев у одного из эмбрионов или обоих сразу;
• Фето-фетального трaнcфузионного синдрома, признаки которого проявляется с 15% вероятностью. Сосуды в пуповине и матке расположены так, что одному ребенку поступает больше крови и питания, а другому – меньше. Если есть признаки этой патологии, обязательно регулярно проверять уровень кровотока в сосудах с помощью допплерометрии;
• Преждевременных родов, признаки которых тоже можно заметить заранее;
• Развития различных пороков, особенно сердца. Во избежание этого проводят регулярный контроль с помощью эхокардиографии.

В случае появления монохориальной двойни близнецы питаются от одной плаценты. Круг кровообращения состоит из сосудов анастомозов, через которые кровь идет от плаценты одного плода к другому. Обычно этот обмен крови сбалансирован, т.е. происходит в двух направлениях, но бывают случаи, когда кровь идет в большей степени от одного ребенка к другому. Близнец, уровень кровоснабжения которого выше, имеет большие размеры. В его околоплодном пузыре содержится больше амниотической жидкости и часто случается многоводие. Другой ребенок недополучает питательных веществ и кислорода, объем его амниотический жидкости уменьшается, и маме ставят диагноз «маловодие». Кроме того, ребенок, недополучающий крови и питательных веществ на раннем сроке, часто рождается с меньшим весом и худшим здоровьем, чем второй близнец, занявший более выгодное положение. При таком питании дети рождаются с разницей в весе до 500-700 граммов.

Увеличение объема амниотической жидкости провоцирует ощутимую деформацию матки, что может вызывать ее гипертонус, и, следовательно, создать риск преждевременных родов. Реципиент сталкивается с увеличением объема крови, что может вызвать усталость сердца, особенно в случаях возникновения ранних симптомов многоводия. Процесс переливания крови от плода к плоду должен постоянно отслеживаться врачами, которые при необходимости смогут скорректировать развитие обоих детей. Терапевтические методы включают в себя возможность высасывания лишней жидкости из амниона реципиента при помощи иглы, введенной через живот матери, и лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов. Такой метод является более сложным, но и более эффективным, а потому используется все чаще. Лазерная коагуляция позволяет прижечь лишние сосуды и защитить второго ребенка от недостатка питательных веществ и кислорода.

Особенности вынашивания и рождения

В монохориальную диамниотическую беременность, учитывая высокий уровень риска возникновения осложнений, часто рекомендуются роды через кесарево сечение. Возможность вaгинальных родов не исключена, если позволяют состояние здоровья женщины, детей, и общее течение беременности.

Чтобы позволить вaгинальные роды, врачи проводят большое предварительное обследование, обращая особое внимание на:

• УЗИ хориона и вес близнецов. Вес определяется исходя из веса мамы и размеров ее живота, а также после проведения УЗИ-диагностики;
• Склонность матери к артериальной гипертензии и преэклампсии, риск развития которых при монохориальной диамниотической двойне повышается в 5 раз;
• Возможность непрерывного мониторинга состояния детей во время родов и частоты сердечных сокращений плода;
• Предлежания первого и второго ребенка.

При наличии любых осложнений будущей матери предлагают роды через кесарево сечение.

При вынашивании беременности сроком больше 32-34 недель женщине предлагают лечь на сохранение. Часто многоплодная беременность связана с риском для жизни и здоровья матери, а потому женщине важно и самостоятельно следить за состоянием своего здоровья, и регулярно посещать врача.

Бихориальная биамниотическая двойня

Дихориальная диамниотическая двойня — одна из разновидностей многоплодной беременности. Что же это значит? Когда на УЗИ акушер-гинеколог устанавливает наличие в матке двух эмбрионов, в заключении он пишет не всегда понятные термины: бихориальная, монохориальная, биамниотическая, моноамниотическая двойня (тройня и так далее). О чем идет речь? Давайте узнаем.

Что это такое?

Дихориальная диамниотическая двойня — это двойня, которая образовалась при оплодотворении двух разных яйцеклеток двумя разными cпepматозоидами. Либо в 10% случаев такого зачатия это будут близнецы, которые появились вследствие разделения яйцеклетки в первые 3 дня после оплодотворения.

Вокруг каждого плода после прикрепления к стенке матки (эндометрию) образуется несколько дополнительных структур:

• амнион – пузырь, наполненный жидкостью (околоплодными водами), в котором развивается ребёнок;
• хорион – так называемое детское место или будущая плацента, то есть орган, через который малыш питается от материнского организма.

Значит, у такого типа двойни два хориона и два амниона (отсюда приставки би- и ди-). Этот факт могут определить на УЗИ уже на ранних сроках беременности.

Отличие от других типов близнецов

Каждой женщине, которая беременна ди-ди двойняшками интересно узнать, однояйцевыми они будут или разнояйцевыми:

• При однояйцевой двойне (случается намного реже) в яичниках будущей матери созревает одна яйцеклетка. Её оплодотворяет один cпepматозоид. Но, по непонятным причинам, получившаяся зигота в течение первых трёх дней после слияния гамет делится на 2 части. В итоге образуются 2 эмбриона с одинаковым набором генов. Но из-за того, что разделение зародыша произошло на столь раннем этапе, малыши в утробе матери будут находиться в разных плодных пузырях (амнионах) и иметь каждый свою плаценту (хорион). Эти дети будут всегда одного пола.
• При разнояйцевой двойне в организме женщины созревает 2 яйцеклетки, которые впоследствии будут оплодотворены разными cпepматозоидами. В итоге образуется два зародыша с разным набором генов. Они будут похожи между собой как родные братья и сёстры. При таком типе многоплодной беременности возможно рождение как однополых, так и разнополых детей. В утробе матери каждый из малышей будет иметь свой плодный мешок (амнион) и свою плаценту (хорион).

Во время беременности выяснить, какая именно ди ди двойня развивается (однояйцевая или разнояйцевая), возможно только при помощи генетического теста или при визуализации на УЗИ разнополых малышей во второй половине беременности.

Разберём остальные возможные типы многоплодной беременности:

• Монохориальная моноамниотическая двойня, однояйцевые близнецы или монозиготная двойня. При этом типе многоплодной беременности в яичнике женщины созревает одна яйцеклетка, она оплодотворяется одним cпepматозоидом. Но в течение 4-7 дней после их слияния зигота по непонятным причинам разделяется на две части. Образуется 2 абсолютно идентичных зародыша. В матке они окружены общим плодным пузырём (амнионом) и имеют одну на двоих плаценту (хорион). Такие дети будут похожи друг на друга, как две капли воды. Их генетический материал полностью одинаковый. Они будут всегда одного пола.
• Монохориальная диамниотическая двойня или однояйцевая двойня. При такой беременности также изначально сливается одна яйцеклетка и один cпepматозоид. Но делится зигота после 7 дня с момента оплодотворения. Каждый будущий малыш развивается в своём плодном пузыре (амнионе), но питаются они от общей плаценты (хориона). В этом случае однополые дети также похожи друг на друга, так как имеют идентичную генетику.
• Сиамские близнецы. Это самый нeблагоприятный исход деления одной зиготы на несколько частей, который происходит после 13 дня оплодотворения. Дети рождаются копией друг друга, но они срастаются какой-либо частью тела. Всегда однополые.

Кто рождается чаще – мальчики или девочки?

По статистике, количество мальчиков и девочек, родившихся от бихориальной биамниотической двойни примерно одинаковое. Пол ребёнка зависит от cпepматозоида.

Однополые или разнополые?

При многоплодной беременности чаще рождаются однополые дети. При бихориальной биамниотической двойне возможно зачатие малышей разного пола, но только в том случае, если 2 яйцеклетки были оплодотворены 2 cпepматозоидами.

Какова вероятность рождения разнополых малышей?

Родить и сына, и дочку от одной беременности в современном мире вполне возможно. Но это будет зависеть от cпepматозоидов будущего папы.

И всё же, по статистике при бихориальной биамниотической двойне наиболее вероятно зачатие однополых детей. Скорее всего, это особенности cпepматогенеза у мужчины.

Диссоциированная и недиссоциированная – что это значит?

При развитии ди-ди двойняшек иногда бывает так, что один малыш рождается намного крупнее другого. Это также видно на скринингах УЗИ.

Происходит это потому, что один плод получается нормальное питание от мамы, а другой то, что осталось. Научным языком это объясняется так, что хорионы (плаценты) плодов развиты по-разному. И какой-то из будущих малышей развивается в соответствии со сроком беременности, а его сестра или брат отстаёт в росте на несколько недель.

Если разница в весе детей более 15%, это называется диссоциированной двойней.

При недиссоциированной двойне дети рождаются примерно одинаковые по весу. Этот исход беременности гораздо благоприятнее предыдущего, так как синдром задержки развития плода может крайне негативно сказаться на здоровье будущего малыша.

Разница в весе плодов менее 15% не является патологией. Если женщина тщательно наблюдается во время беременности у гинеколога, донашивает малышей до положенного срока, то после рождения двойняшек благополучно выхаживают в стационаре неонатологи. Спустя несколько месяцев малыши будут одинаковые по весу, развитие нормализуется.

Дихориальная диамниотическая двойня и её вынашивание

Риски при вынашивании бихориальной биамниотической двойни намного ниже, чем при других многоплодных типах.

Это происходит из-за того, что каждый плод имеет свои жизненно необходимые структуры (плодный мешок и плаценту). Да, их развитие немного зависит друг от друга. Но в целом, если что-то пойдёт не так с одним их будущих малышей, на другого это редко может негативно повлиять.

В первые недели беременности женщина ещё может не знать, что она в положении. Не у всех моментально после имплантации наступает токсикоз, который возможен и при одноплодии. Принципиальной разницы до 10-12 недели с обычной беременностью нет.

Особенности вынашивания по триместрам:

• Первый триместр (длится до 13 недели). Женщина физически ещё не чувствует тяжести. Это время может отличаться только более сильным токсикозом. Первый триместр считается самым ответственным, так как у плодов формируются основные структуры организма. Дихориальные диамниотические двойняшки развиваются в это время независимо друг от друга. Если один из плодов будет иметь какие-то нарушения и его рост прекратится, это не должно негативно сказаться на развитии другого эмбриона. При остальных видах многоплодия другой зародыш также погибнет.
• Второй триместр беременности (14-26 неделя). Имеет свои особенности, если женщина вынашивает близнецов. Плоды растут, развиваются. Будущая мама может чувствовать повышенную утомляемость, сонливость. Матка увеличивается быстрее, чем при беременности одним малышом. Из-за этого уже в начале второго триместра живот будет заметен окружающим, а женщина может испытывать болезненные ощущения при растяжении мышц пресса. При наличии хронических заболеваний у беременной – это время самый «пик» для их обострения. Поэтому нужно быть аккуратной и беречь себя и малышей. Примерно с 18-20 недели женщина начнёт ощущать шевеления плодов. При ди-ди двойне это может начаться как одновременно у обоих детей, так и у кого-то одного. Второй малыш присоединится в ближайшие недели.
• Третий триместр беременности (27-40 недель). Дихориальная двойня активно набирает вес. В отличие от других типов многоплодных беременностей, в данном случае, кроме нескольких малышей, также растут ещё и две плаценты. Женщине становится физически тяжело носить такую массу. Также высокий вес может привести к преждевременным родам, из-за того, что усиливается давление на шейку матки. Будущей маме необходимо беречь себя: побольше отдыхать, гулять на свежем воздухе, избегать всевозможных стрессовых ситуаций. Также немаловажно сбалансированно питаться, но не переедать. Чрезмерный набор веса негативно отразиться на здоровье беременной. Главное, изо всех сил постараться доносить двойняшек до положенного срока.

Особенности при естественном зачатии

Любой тип двойни, в том числе бихориальная биамниотическая, считают осложнением беременности. Но каких-либо особенностей вынашивания при естественном зачатии нет.

Как и в других случаях, возможны такие проблемы:

• неправильное расположение плодов в матке;
• железодефицитная анемия у мамы и будущих малышей;
• неправильное расположение плаценты;
• преждевременная отслойка плаценты;
• гипоксия плодов;
• истмико-цервикальная недостаточность (укорочение и раскрытие шейки матки);
• подтекание околоплодных вод;
• преждевременные роды.

Особенности после ЭКО

В 99% случаев двойни после ЭКО — бихориальные биамниотичекие. Это происходит потому, что женщине стимулируют овуляцию, получают сразу несколько яйцеклеток и оплодотворяют из разными cпepматозоидами. В матку подсаживают 2-3 зиготы, так как вероятность прикрепления эмбрионов не всегда высока.

Но порой случается так, что имплантируются все зародыши. Будущей маме, для которой эта беременность всегда сильно желанная и долгожданная, стоит себя сильно беречь. Возможно даже придётся лечь на сохранение в гинекологический стационар, чтобы наверняка доносить и родить здоровых малышей.

Иногда беременность после ЭКО может осложниться следующими патологиями:

• Угрозой прерывания из-за гормональной недостаточности или воспалительных процессов в матке.
• Многоводием.
• Развитием тяжелых заболеваний у матери (сердечно-сосудистых, гормональных и т.д.).
• Замиранием одного из плодов. Как правило, один из малышей перестаёт развиваться на самых ранних сроках. Он мумифицируется и не мешает росту своего брата или сестры. В итоге беременность развивается с одним плодом. В процессе родов замершего эмбриона извлекают без последствий.

Процесс родов при многоплодной беременности требует особого внимания врачей акушеров-гинекологов. Здесь они будут отвечать не за 2 жизни, а сразу за 3 и более. Исходя из этого, в зависимости от сопутствующих патологий мамы, расположения плодов, доктор назначает определённый метод родоразрешения.

При ди-ди двойне родовая деятельность более стабильна, чем при других видах многоплодия. При рождении первого плода, второй в утробе матери будет обеспечен всем необходимым даже для длительного ожидания своего появления на свет.

Рожать самой или кесарево?

Очень часто женщину родоразрешают путём кесарева сечения при двойне.

Естественные же роды акушеры-гинекологи разрешают тогда, когда положение и предлежание плодов правильное (малыши лежат головками вниз), у мамы нет никаких экстрагeнитaльных патологий, а родовая деятельность проходит нормально.

Варианты расположения плодов в матке

На каком сроке происходят роды?

Многоплодная беременность чаще всего завершается раньше положенного срока (до 36 недели недели). Крайне важно постараться доносить малышей хотя бы до 32 недели, тогда риск развития дистресс-синдрома (отсутствие самостоятельного дыхания у плода) будет понижен.

Если у одного из плодов начнёт преждевременно отслаиваться плацента или прорвётся плодный пузырь, то врачам нужно будет оперативно родоразрешать беременную. Второй малыш, который может развиваться абсолютно нормально, появится на свет также раньше срока.

Как было у меня

Мои дети тоже были дихориальной диамниотической разнояйцевой двойней. Родились они естественным путем на сроке 33,6 недель беременности с ростом 43 и 45 см и весом 2100 и 2300 соответственно. Всю беременность первый плод опережал в развитии второго по весу и росту на 2-3 дня, но они были недиссоциированными.

Подробнее мою историю вы можете узнать здесь.

Бихориальная биамниотическая двойня – это огромное счастье. Такая беременность может подарить сразу и сына, и дочку. Самое главное для мамы — тщательно следить за своим здоровьем, и тогда риск развития осложнений будет минимален.

Если женщина чувствует, что с ней что-то не так, не нужно дожидаться плановой явки в женскую консультацию. Следует незамедлительно обратиться за помощью ко врачу акушеру-гинекологу.

Монохориальная диамниотическая двойня. Монохориальная двойня

Монохориальная диамниотическая двойня – это самый часто встречающийся случай однояйцовой двойни. Если быть точнее, это близнецы. Но в медицине их все же принято называть двойней. Термин «монохориальная» означает, что у малышей одна на двоих плацента. Конечно, нетрудно догадаться, что это не очень хорошо. Часто бывает так, что один плод, развиваясь быстрее, подавляет другого, поглощая большее количество питательных веществ. В итоге дети рождаются с существенной разницей в весе.

Виды двойняшек

Существует всего два вида двоен: монозиготная и дизиготная. В свою очередь, они могут делиться на подвиды. На самом деле то, какую двойню носит мама, во многом определяет сложность протекающей беременности, риски и осложнения, связанные с периодом вынашивания и родовым процессом. Установлено, что монохориальная диамниотическая двойня (фото таких близнецов можно посмотреть в этой статье) встречается при развитии малышей из одной яйцеклетки чаще всего.

Монозиготные близнецы

Виды монозиготных двойняшек

Сам термин «монохориальная» означает, что оба плода получают питание из одной плаценты. Это, конечно же, сопровождается опасностью возникновения некоторых осложнений. Практически всегда после рождения детей видно, что один младенец несколько крупнее и более развитый, нежели второй. Это происходит потому, что он, подавляя своего братика или сестричку, потрeбляет большее количество питательных веществ. Если женщина не будет получать достаточного количества минеральных веществ и витаминов, второй малыш может и не выжить.

Термин «диамниотические» означает, что у каждого плода свой собственный амниотический мешок, в котором он растет и развивается. Но монохориальная двойня может быть и моноамниотической, это куда более опасный вариант.

Монохориальная моноамниотическая двойня

Монохориальная моноамниотическая двойня одна из самых опасных. В этом случае разделение происходит с 8 и по 12 день с момента оплодотворения. Как правило, это происходит в тот период, когда зигота имплантируется в эндометрий. В результате получается, что оба плода не только имеют общую плаценту, но еще и амниотический мешок.

Конечно, монохориальная диамниотическая двойня — это опасно, но в случае с моноамниотической это сопряжено с вероятностью развития еще большего количества осложнений. Например, дети могут запутаться в пуповине друг друга. К тому же такая беременность дает большое количество отклонений. Самым опасным является рождение сиамских близнецов. Но если разделение произойдет в положенный срок, и беременность окажется без осложнений, то рожденные детки будут иметь одинаковый пол и группу крови. А различить их в детстве будет сложно даже собственным родителям.

Дизиготные близнецы

Как забеременеть двойней?

Но во всех остальных случаях это удача. Это своеобразный подарок судьбы, редкий и потому очень ценный дар. Многоплодная беременность случается одна на сотню. Конечно, если в семье по восходящей линии уже рождались близнецы, то шансы женщины возрастают. Но даже этот факт не гарантирует ей желанную двойню.

Когда можно установить многоплодную беременность?

Иногда по этой причине могут неправильно определить срок беременности. Но необычно большой размер матки побуждает врача отправить женщину на дополнительное обследование. Она проходит первое УЗИ уже на 6 неделе. Именно в это время диагностировать многоплодную беременность проще всего. С увеличением срока внутриутробного развития сделать это становится сложнее. Известны случаи, когда второго малыша на поздних сроках врачи просто не видят. В результате рождение не одного, а двух детей для молодой мамы становится сюрпризом.

Сложности многоплодной беременности

Чтобы благополучно выносить обоих малышей, женщина должна усиленно питаться, следить за своим здоровьем, принимать все препараты, которые назначает врач. Очень полезны постоянные прогулки на свежем воздухе. В организме женщины должно хватать витаминов и минеральных веществ.

Монохориальная диамниотическая двойня. Роды

Женщина, вынашивающая двойню, должна более тщательно наблюдаться у гинеколога. Это, конечно же, связано с рисками возникновения осложнений. Очень велика при многоплодной беременности вероятность преждевременных родов. Если, вынашивая одного ребенка, женщина дохаживает до 39-40 недель, то в случае двойни это большая редкость. Как правило, малыши появляются на свет в период с 32 по 37 неделю.

Роды естественным путем разрешаются врачами только в случае правильного предлежания плодов и отсутствия осложнений и угроз. Но чаще всего делают кесарево сечение. Особенно опасны естественные роды в случае монохориальной моноамниотической беременности. Дети могут запутаться в пуповине друг друга, и тогда спасти их будет сложно. Это также опасно и для роженицы. Монохориальная диамниотическая двойня может появиться на свет естественным путем, но врачи допускают такое родоразрешение редко. Женщинам, вынашивающим несколько плодов, рекомендуется ложиться на сохранение на 28 неделе беременности.

Монохориальная двойня: как сохранить близнецов

Наш эксперт

Профессор акушерства и гинекологии медицинского факультета Левенского университета Бельгии Ян Депрест представил новые данные о ведении монохориальной двойни на XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве.

В этой статье вы узнаете о разновидностях беременности с монохориальной двойней, о рисках, связанных с этим состоянием и о том, как можно помочь женщине сохранить обоих детей.

Организм будущей мамы, ожидающей двойню, испытывает серьезную нагрузку «по всем фронтам», и приспособиться к такой беременности непросто. А когда врач говорит о монохориальной двойне — женщина замечает его настороженность.

Монохориальная двойня: что это такое?

Если у близнецов одна плацента приходится на двоих. Зная, что через эту плаценту обоим детям предстоит питаться все время нахождения в утробе, врач берет беременную на особый контроль. В такой ситуации могут быть осложнения, и их необходимо предусмотреть. Поэтому уже в начале первого триместра состояние беременной тщательно контролируется с помощью УЗИ.

Какие возможны осложнения?

• синдром анемии-полицитемии;
• селективная задержка роста плода (одного из двух);
• синдром обратной артериальной перфузии;
• фето-фетальный трaнcфузионный синдром;
• потеря плода;
• ранние роды.

Какой бывает монохориальная двойня?

Монохориальная диамниотическая двойня: в этом случае рождаются близнецы. У каждого из них при общей плаценте есть собственный плодный мешочек с околоплодными водами. Этих близнецов называют «однояйцевыми»: они будут однополыми и почти неразличимо похожими.

Монохориальная моноамниотическая двойня: здесь все общее — и плацента, и амниотический пузырь. Эти близнецы — тоже однополые и очень похожие, с одной группой крови и хромосомным набором. Однако такая беременность вызывает большее опасение у врачей, так как между двумя пуповинами могут образовываться узлы, что способно привести к cмepти эмбрионов на ранних сроках.

Монохориальная биамниотическая двойня: здесь при общей плаценте у каждого плода есть собственная амниотическая оболочка, а межплодовая перегородка имеет два слоя. Таких детей называют «двойняшки», чаще всего они разнополые и имеют внешнее сходство как у брата с сестрой.

Монохориальная двойня после ЭКО — явление нередкое. Монохориальная диамниотическая, как и дихориальная диамниотическая, встречаются как при подсадке двух, так и при переносе одного эмбриона. В последнем случае на стадии бластоцисты (ранняя стадия развития эмбриона) присутствует не одна, а две внутриклеточных массы. Так рождаются монозиготные генетически идентичные близнецы.

Роды монохориальной двойни

36–38 недель — срок, в который чаще всего появляется двойня, и лишь 10 % близнецов рождаются в срок. Расположение детей в матке может быть различным, и именно от него зависит протекание родового процесса. Еще до родов врач определяет и контролирует взаиморасположение малышей: при этом очень редко, когда оба ребенка лежат поперечно или в тазовом предлежании. Излитие вод у беременной двойней женщины обычно сопровождается не готовой к родам шейкой матки.

Когда кесарево сечение делают срочно?

• При отслоении плаценты. В процессе родов двойни акушер-гинеколог контролирует, чтобы после первого малыша на свет появился второй ребенок, а не плацента и детское место, без которых второму двойняшке опасно находиться в матке. Если отслоение плаценты все же происходит — матери срочно проводят операцию кесарева сечения.
• Если один ребенок пережимает пуповину второго.

Как лечат синдромы при монохориальной двойне

Фето-фетальный трaнcфузионный синдром. Это осложнение врачи считают самым опасным. При этом в плаценте возникают своеобразные «перемычки», которые мешают равномерно распределять ток крови между детьми. Несмотря на то, что один близнец получает больше крови, чем другой, ситуация опасна для обоих. Ведь один становится обескровлен, а другой — еле справляется с повышенной нагрузкой. Если оставить фето-фетальный синдром без лечения — близнецы чаще всего погибают в утробе матери.

Диагностика фето-фетального синдрома проводится на УЗИ со второго триместра беременности — именно начиная с этого срока гестации патология развивается наиболее часто. Затем состояние контролируется на УЗИ через каждые 14 дней.

Диагностированный фето-фетальный синдром всегда завершается внутриутробной операцией: женщину госпитализируют и проводят коагуляцию сосудистых соединений плаценты с помощью лазера под внутривенной или местной анестезией. Это позволяет продлить беременность и сохранить жизнь либо обоим, либо одному близнецу. Мировая статистика показывает, что это возможно в 52-78% случаев.

Комментарий эксперта

Профессор акушерства и гинекологии из Бельгии Ян Депрест одним из первых в мире начал заниматься фетальной хирургией. На XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве он рассказал о том, как хирурги помогают женщине сохранить близнецов при монохориальной двойне:

Чтобы свести риски к минимуму , хирург может использовать лазерную коагуляцию и сделать кровотоки плодов отдельными. Это позволит близнецам выжить, снизить возможность осложнений и продлить беременность на целый месяц. Если аномалии проявляются уже в первом триместре, врачу необходимо принимать ранние решения. К примеру, синдром обратной артериальной перфузии (когда один из близнецов является акардиальным, то есть без сердца, и снабжается кровью через от здорового плода) можно решить только за счет хирургического вмешательства. Другие аномалии встречаются чаще, и они могут развиться не только в первом триместре беременности, но и быть приобретены во время нахождения монохориальных близнецов в матке. Среди таких аномалий следует отметить гидроцефалию и обструкцию, которые способны привести к проблемам как в утробе матери, так и после рождения.

Чтобы предотвратить ранние роды при монохориальной беременности, можно провести чрезкожную терапию (к примеру, радиочастотную аблацию – отторжение части тканей посредством излучения) на раннем этапе беременности.

Типы близнецов

Приблизительно каждая 80я беременность – многоплодная. По наблюдениям врачей крупных перинатальных центров, в последнее время таких беременностей становится все больше. Существует 4 типа близнецов, возникающих в двух случаях зачатия.

1й случай, 1й тип : Дизиготные, (дихориальные, диамниотические или бихориальные,
биамниотические).

2й случай, 1й тип : Монозиготные, (дихориальные, диамниотические или бихориальные,
биамниотические).

2й случай, 2й тип : Монозиготные, (монохориальные, диамниотические или монохориальные, биамниотические).

2й случай, 3й тип : Монозиготные, (монохориальные, моноамниотические).

Более распространенный первый случай (он составляет две трети всех случаев), когда два cпepматозоида, оплодотворяют две яйцеклетки, при этом образуются два изолированных зародыша, таких близнецов называют дизиготными или разнояйцовыми (в народедвойней). В этом случае каждый малыш лежит в своем мешочке с амниотической жидкостью, и у каждого свой хорион (в последствии плацента). У дизиготных близнецов два набора мембран, окружающих их амниотические мешочки (один внутренний слой амниона и один внешний слой хориона). Поэтому такие близнецы так же называются – дихориальные , диамниотические или бихориальные , биамниотические (это двуяйцовые близнецы (двойни) – других типов тут быть не может).

Остальные 3и типа близнецов, возникают только во втором случае зачатия, и характерны исключительно для идентичных, однояйцовых близнецов.

Приблизительно в одной трети случаев, многоплодных беременностей один cпepматозоид оплодотворяет одну яйцеклетку, в последствии эта яйцеклетка расщепляется на две равные части – на два эмбриона, если деление яйцеклетки произошло, на 2-3 день, то формируются два эмбриона, у каждого из которых имеется отдельный хорион (предшественник плаценты) и свой отдельный амниотический мешочек . Такие близнецы будут называться монозиготными, дихориальными , диамниотическими или бихориальными , биамниотическими, таких близнецов называют так же однояйцовыми или идентичными, потому что у них одинаковый набор хромосом, одинаковая ДНК.

В остальных двух третях случаев, если разделение зиготы произошло с 4 по 7 день после оплодотворения, одной яйцеклетки одним cпepматозоидом, то масса клеток, из которых в дальнейшем разовьется хорион, а затем и плацента, уже отделилась от основной группы клеток, формирующих тело эмбриона. Таким образом, процесс разделения затронет только эту последнюю группу (амнион). В результате возникнут близнецы с одной общей плацентой (хорион) и двумя амниотическими мешочками. Такой тип близнецов получил название – монозиготные, монохориальные , диамниотические или биамниотические , так как каждый близнец находится в своем собственном амниотическом мешочке (амнеоне), но оба эти мешочка находятся в одном внешнем слое – хорионе, окружающем оба амниотических мешочка. Такой тип соединения происходит приблизительно в каждой 360-ой беременности. Монохориальные близнецы более подвержены рискам и осложнениям во время беременности, так как у них одна плацента на двоих.

Меньше чем у 1го процента идентичных близнецов (приблизительно каждая 2400-ая беременность) будут один амниотический мешочек и одна плацента на обоих близнецов. Если разделение произошло в интервале 8-12 дней, то происходит только разделение эмбрионов. Это монозиготные, монохориальные, моноамниотические близнецы. Эти близнецы еще больше подвержены риску не вынашивания и гибели, потому что в процессе их роста и развития может произойти запутывание пуповин.

Если же разделение произошло еще позже, то появляются сиамские близнецы.

Тип близнецов определяют на УЗД на 12й неделе беременности. Если даже многоплодная беременность была обнаружена раньше, до 12й недели один из зародышей может исчезнуть, поэтому факт многоплодной беременности, фиксируют исключительно после УЗД на 12й неделе. Потому что с этой недели риск исчезновения одного из зародышей значительно уменьшается.

Важно знать родителям о здоровье:

Фитостеролы в продуктах питания Фитостерины Существует много питательных веществ, которые, как утверждают исследователи, могут положительно повлиять на.

Физалис: полезные и лечебные свойства, как употрeблять в пищу, противопоказания Физалис – многолетнее травянистое растение семейства Пасленовых, которое в.

Фониатр Фониатрия – один из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы коррекции.

Фосфатида аммонийные соли Аммонийные соли фосфатидиловой кислоты ( Е442) Е442 – это пищевая добавка, которую относят к категории эмульгаторов. Вещество.

Фрукт свити – польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда идем не по верхам, а копаем глубже и.

Фундук В рационе здорового человека обязательно присутствуют орехи в различных вариациях. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и.

Галактоза Галактоза – это представитель класса простых молочных сахаров. В человеческий организм поступает преимущественно в составе молока.

Галанга С древних времен растения играют важную роль в жизни человека, в том числе и для поддержания здоровья. Некоторые травы известны как лучшие.